Efecto placebo

Esta reflexión reconoce las contribuciones de la Lic. Diana Braceras, psicóloga, en: http://www.cancerteam.com.ar/brac023.html y http://www.cancerteam.com.ar/brac013.html. además de aportes diversos de estudiantes y profesionales, a lo largo de años recientes, en debates motivados por cursos en la Facultad de Medicina, UBA.

Un artículo de La Nación (personalmente, hubiese elegido otro título para el mismo) también da cuenta de este fenómeno: http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1104057

Wikipedia tiene su definición y su introducción histórica, interesantes: http://es.wikipedia.org/wiki/Efecto_placebo

Finalmente, un comentario propio, de hace cierto tiempo: http://www.fmed.uba.ar/depto/farmaco2/place.htm

¿Qué es, entonces, el efecto placebo? Un efecto terapéutico obtenido en circunstancias y con intervenciones que no se esperaba dieran ese resultado (es decir, con intervenciones que podrían ser consideradas inocuas a priori. Placebo proviene del latín, "complaceré" (en futuro). Complaceré al paciente, quien espera que le dé un comprimido para tomar y aliviar sus dolencias. Aquí, la expectativa parece ocupar el centro de la escena. Expectativa... del paciente, sin duda, y no compartida necesariamente por el médico.
Nótese que decimos efecto placebo. En Farmacología llamamos placebo a una medicación que debería ser inerte o inocua (al examinar su comp0sición). Por ejemplo, comprimidos con solamente un excipiente, sin "principio activo". Pero el efecto placebo va más allá de la forma farmacéutica entregada, aplicada o prescripta: abarca la totalidad de la situación. Es toparse con el Mago de Oz - pero sin haber corrido las cortinas. Una estupenda puesta en escena - para bien, esperemos. Pero básicamente, son "efectos especiales".

La pregunta sobre cuán poderoso puede ser el efecto placebo en la práctica cotidiana tiene profundas y sutiles implicancias. Para una revisión de ensayos clínicos controlados con placebo y una estimación de su (generalmente limitado) "poder", salvo algunas resonantes excepciones (con las que se hacen películas), ver: http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/344/21/1594

¿Los médicos prescribimos placebos rutinariamente?. No, o no debiéramos, y por buenas razones. En general, cuando se ha identificado y reconocido un tratamiento activo, "de elección" para una patología dada, probablemente sea lo mejor (salvo presencia de contraindicaciones, antecedentes de intolerancia o hipersensibilidad a ese tipo de terapia, etc). Por lo tanto, el uso de un placebo podría ser una falta ética grave - si hubiese una opción estándar superior - o, en el otro extremo del espectro, podría ser un acto de prudencia, una medida "light", poco riesgosa, hasta tener más información para orientar firmemente un tratamiento. Todo depende del contexto clínico, el riesgo de demorar otro tipo de terapia, la subjetividad del paciente, las limitaciones y riesgos, etc. En principio, si hay un tratamiento recomendado, o bien se lo usa, o bien se deja claramente asentado por qué se consideró mejor no emplearlo. No vivimos "dando gato por liebre", ni apañamos eso.
¿Y si llamamos "placebo impuro" a un producto con cierta actividad terapéutica, pero que mayormente no debería afectar al paciente y su patología? Pongamos por caso: un polivitamínico. No es completamente inerte, pero si lo administramos a un paciente no-deficiente en vitaminas, mayormente se trataría de "plata tirada", de un ejercicio de futilidad. Salvo que ... gatille un poderoso efecto placebo. Pero cuán frecuente es esto? Poco frecuente.


Hay una contrapartida del efecto placebo: recurriendo nuevamente al latín, describimos el efecto nocebo ( "dañaré"). La expresión sería: "administraré esto o indicaré esto, y se provocará un efecto indeseado, desagradable, o adverso". Admitamos: nadie en su sano juicio o en su pleno equilibrio emocional haría deliberadamente tal cosa, y mucho menos, un profesional de la Salud. Pero... no constituye un evidente efecto nocebo el escuchar distraídamente, o interrumpir y no prestar atención al paciente, o "despacharlo" en cinco minutos (¿Dermatología potencialmente excluida?) sin abordar los temas importantes para el paciente y para el médico? Atender sin empatía, a las apuradas, como "recién llegado", "como obligado", pensando en los propios problemas...
Si eso sucede, es tiempo de mirarse al espejo y preguntarse: ¿para qué estamos? Tiempo de recurrir a una escucha profesional, y enfrentar las trabas, pero ... no tomárselas con los pacientes.

Es lo que la Lic Braceras engloba en la expresión "transferencia": un camino de ida y vuelta entre médico y paciente.

Cómo nos presentamos ya pone en funcionamiento un efecto placebo o nocebo. Aún antes de hablar, el espacio en que recibimos al paciente, "habla", e "interviene"... para bien o para mal. Nuestra actitud da la bienvenida, o desdeña, o expulsa.

Por eso, quizás sea un "afecto placebo" (Braceras dixit).
Quizás, las explicaciones sobre el sustrato neuroquímico de la recompensa, del afecto, o del rechazo y la amenaza sólo sean intentos de racionalizar un fenómeno subjetivo, profundamente humano.

Saludos,
Pedro Politi

Adherencia a la terapia (cumplimiento)

En una entrada previa se analizó la automedicación, una situación en que el paciente no tiene guía en su tratamiento. En contraste, los tratamientos bajo indicación médica tienen una figura responsable. ¿O son al menos dos? Dos, sin duda, porque el paciente tiene derechos y responsabilidades, y una de estas últimas es la de asumir una posición adulta y responsable: sigue el tratamiento pautado (dentro de pautas de razonabilidad, y si éste resulta bien tolerado) o no, y en este caso, lo expresa claramente. El cumplimiento del tratamiento correctamente indicado ha recibido diversos nombres, y uno de ellos, adoptado especialmente a partir de los desafíos del tratamiento crónico anti-retroviral, es el de "adherencia".

¿Cómo colaborar con el deseo del paciente de cumplir un tratamiento adecuado, correctamente indicado?
1. Explicando claramente los objetivos de la terapia, y los indicadores que se utilizarán para monitorear los resultados.
2. Tomándose el tiempo para clarificar el balance entre riesgos y beneficios.
3. Explicando qué señales precoces (si las hubiera) indican la necesidad de modificar la terapia o consultar tempranamente, y qué otras señales pudieran considerarse como sugestivas o predictivas de un buen resultado o que señalen una acción terapéutica ("A los 20 min de tomar este analgésico en jarabe, va a sentir la boca seca. Preste atención, porque suele indicar el comienzo de la analgesia. Por favor, estime allí la severidad del dolor, que debería reducirse al mínimo antes de la hora de tomado el jarabe").
4. Dejando en claro, de palabra y por escrito, qué conducta seguir ante complicaciones previsibles ("La fiebre asociada a neutropenia por quimioterapia suele aparecer por la noche. Si registra 38 C axilar o más, no dude en llamarme, y combinaremos para vernos en la guardia de...").
5. Es muy valioso el empleo de una planilla que liste los medicamentos indicados, el intervalo o las condiciones en que debe tomarse (lejos de las comidas, junto con ellas...), y especialmente, para qué se ingiere el medicamento ("para la presión", "analgésico", "antiinflamatorio", "para el colesterol", "protector gástrico", etc). Muchas veces, los pacientes se hallan desorientados sobre el motivo de una medicación, y esto dificulta la adherencia.
Esta planilla debe tener además, todos los teléfonos de contacto pertinentes.
Podría incluir recomendaciones generales (educación, educación, educación), del estilo: "por favor, no suspenda la medicación sin avisar"; "hágame saber si le queda poco medicamento, de modo de redactar una nueva receta"; "si se presentara una situación en que Ud se sintiera mal, no dude en llamarme, aunque no le quede claro qué sucede", y así.
5. Estableciendo pautas razonables, prudentes y en lo posible, basadas en evidencia, para prevenir, o mitigar los efectos adversos conocidos y esperables de la terapia ("Como en un porcentaje de los pacientes, la morfina causa náusea y vómito en las primeras dosis, le indico este producto en gotas, de modo de protegerlo de esa eventualidad. Solamente por los dos primeros días". "Como este analgésico - narcótico - tiende a causar constipación, éste es el laxante que necesita utilizar para prevenirla o moderarla").
6. Para pacientes que reciben numerosos fármacos por vía oral (desafortunadamente, un porcentaje creciente de la población adulta, a medida que se suman patologías y se cronifican los tratamientos), el uso de un pastillero plástico (con letras grandes!) que contenga toda la medicación a utilizar cada día de la semana, evita el problema frecuente: "¿Tomé o no la medicación de hoy?". Reflexionemos: algunos de nuestros pacientes no la reciben porque se olvidaron, y otros reciben el doble... por el mismo motivo.
7. Ante posologías inusuales (por ej, el uso de altas dosis de loperamida para controlar la diarrea por algunos agentes citotóxicos), clarificar esta situación ANTES que el paciente tome contacto con el prospecto. ("Doctor, dejé de tomar la loperamida que Ud indicó porque el prospecto dice..."). El prospecto se refiere a las posologías formalmente aprobadas (y a veces, ni eso!), y es posible que una especialidad tenga un "nicho" de uso o un patrón de uso particular en una situación específica, puntual. Dejar esto despejado antes que el paciente abandone el consultorio.
8. Finalmente, estar presente. En esta era de las comunicaciones, hay múltiples recursos tecnológicos para hacerse presente sin estar físicamente allí. En ocasiones, "la presencia y la figura" son imprescindibles. Pero la voz también conforta, clarifica y acompaña ("Llamaba para saber cómo tolera el tratamiento"). Con prudencia, por supuesto, y sin franquear las obligaciones de asistencia en persona en una situación urgente.

Seguramente, los lectores podrán aportar otras sugerencias valiosas. Quedo a la espera de las mismas. Entre todos, mejoramos nuestras pautas de asistencia médica.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Automedicación

Una tendencia recorre el mundo: la automedicación. Es el paciente quien decide qué tratamiento (auto)administrar(se), en qué dosis, y por cuánto tiempo. Esta decisión implica evitar una consulta médica, y por lo tanto, lleva implícito un autodiagnóstico. Sin embargo, no siempre es fino el autodiagnóstico de toxicidad por la automedicación seleccionada, y ni hablemos de la conciencia respecto de interacciones farmacológicas (o fármaco-nutriente) potencialmente serias. Agreguemos que la información disponible por escrito es mala, o pobre, o engañosa, o inexistente (ver la entrada sobre Prospectos), y tenemos un cuadro de situación.

¿Cuán acertados son los pacientes - en general - para autodiagnosticarse? Depende. Si juzgamos a partir de relevamientos informales en estudiantes de Medicina y en profesionales de la Salud, el cuadro resulta muy variado. De hecho, uno no puede autoexaminarse las fauces, por ejemplo. Y cuesta tomar distancia y reflexionar sobre los posibles diagnósticos si uno mismo es, a la vez, médico y paciente. En la población general, la tendencia al autodiagnóstico y consiguiente automedicación reconoce varios orígenes:
- las reales dificultades y obstáculos burocráticos para acceder a una consulta profesional de calidad, empática y resolutiva, en horarios y plazos razonables: o bien "sólo se entregan veinte números" en algún hospital público, o bien "la Doctora no tiene turno hasta dentro de tres meses" o "el Dr. se fue y no dejó reemplazo", etc, etc.
- la expectativa social "de la satisfacción instantánea" ("quiero una solución, aquí y ahora, y sin moverme de casa")
- las campañas de publicidad de los laboratorios farmacéuticos
- limitaciones económicas - o geográficas, en algunos sectores del país
- temor a solicitar horas en el trabajo, para una ronda cuasi-interminable de consultas, análisis, derivaciones y más consultas
- percepciones distorsionadas ("esto lo arreglo yo mismo, fácilmente; no es nada")

Una encuesta del Ministerio de Salud de la Nación en Capital y Gran Buenos Aires en el 2002 reveló - previsiblemente - que las familias de menores ingresos utilizaban un mayor porcentaje de su presupuesto mensual de salud en adquirir medicamentos, y muy poco en estudios diagnósticos y consultas médicas, en contraste con los estratos de mayores ingresos. En otras palabras, quienes tenían más dificultades económicas "navegaban a oscuras" en lo referente a su salud.

Es típico que los médicos critiquemos y demonicemos la automedicación. Y en líneas generales, tenemos razón. Esa fiebre, ese dolor que no desaparece, esa falta de aire... ¿puede ser que todo se arregle con "una pastillita" y nada más?
¿No hay acaso una amplia variedad de medicamentos de venta libre en países "avanzados"? Paracetamol, ibuprofeno, omeprazol, ranitidina, antiácidos, cafeína + aspirina, antihistamínicos, polivitamínicos... una larga lista, creciente año a año, atestigua que los medicamentos de venta libre representan un buen negocio (y por tanto, la automedicación mayormente, ya que es reducido el porcentaje de estas compras indicadas por un médico). En la Argentina, luego de caer junto con la convertibilidad y muchas otras cosas hechas añicos entre el 2001 y 2002, el consumo de medicamentos de venta libre superó en unidades (más de 90 millones de envases) las marcas de los años noventa, y sigue creciendo.

Primera conclusión: la automedicación llegó para quedarse y expandirse. Hay que vivir con ella.
Segunda conclusión: los médicos no estamos utilizando esta situación para educar a nuestros pacientes y a la sociedad. Podríamos redactar cortos artículos del estilo: "¿Sabía Ud que la aspirina puede causar X, J, y W efectos adversos serios si Ud no toma ciertas precauciones?".
Educación, educación, educación. ¿Cómo vamos a educar, si muchos profesionales no se toman el minuto para la anamnesis farmacológica: qué toma el paciente? qué solía tomar? qué le cayó mal (edema de cara, de glotis, erupción cutánea severa, dificultad respiratoria)?
¿Por qué no exigimos a la autoridad regulatoria la difusión de prospectos de los productos de venta libre - por ejemplo, en un sector de la página web de la ANMAT? (www.anmat.gov.ar). O en cualquier otra página médica, por favor!
Tercera conclusión: en algunas situaciones, obtener alivio sintomático rápido podría ser muy conveniente y deseable - sobre todo, en patologías caracterizadas por recidivas o crisis periódicas o ataques frecuentes (migraña, dismenorrea, síndrome gripal), en particular en lugares relativamente alejados. Sin duda, los lugares relativamente alejados también tienen derecho a tener atención profesional de su salud, y hay que trabajar en ese punto.
Si los envases de venta libre tuviesen un tamaño muy restringido, se reforzaría la necesidad de consultar al médico en un tiempo ágil y razonable - y al mismo tiempo, se reduciría el riesgo de sobredosis accidental o deliberada.
¿Sabía Ud que el paracetamol fue responsable del 75% de las fallas hepáticas fulminantes, en base a los registros de trasplante de USA y de Gran Bretaña?

En este contexto, recordando que una caja de aspirinas "de las que tienen los quioscos" contiene suficiente aspirina para (perdónenme la idea atroz) como para causar la muerte de todos los chicos de una nursery, o quizás de una guardería... no sería hora de prohibir la publicidad de los medicamentos de venta libre?

En la Argentina de hoy hay millones de personas que "no logran ver un médico", y miles de médicos (generalmente jóvenes) que "no logran ver un paciente". Teniendo tanto interés por parte de la "oferta" como de la "demanda", no hace falta un Premio Nobel para conectarlas. De ese modo, una de las causas de automedicación desaparecería, en una solución superadora.

Quedo a disposición para comentarios, aclaraciones, críticas, correcciones y otros aportes.

Saludos,
Pedro Politi

En la Argentina (casi) no hay medicamentos genéricos

¿"Piezas intercambiables"?

Créditos de la imagen: Natalia Garibaldi (gracias, Natalia!)

Esta es una breve reflexión sobre un artículo previamente publicado en http://www.cancerteam.com.ar/poli081.html

La reorganización del sistema de autorización de medicamentos en la Argentina tuvo lugar en 1992 en base a dos decretos presidenciales (nros 150 y 1490) que modificaron una parte de la ley nacional de medicamentos (ley 16.463 de 1964, o "ley Oñativia" en homenaje a su impulsor, un médico endocrinólogo salteño, luego Ministro de Salud). El decreto 150/92 fijó nuevas condiciones para la autorización de comercialización de medicamentos, y el decreto posterior, una vez "marcada la cancha", dio origen a la ANMAT.

Lamentablemente, la expectativa de armar una agencia regulatoria de medicamentos de alcance nacional, "a imagen y semejanza de la FDA" continúa como una asignatura pendiente, y una amarga deuda para con la sociedad.

En efecto, las regulaciones estadounidenses (y las europeas, con algunas diferencias menores de criterio) requieren que el concepto de "medicamento genérico" implique, a los fines prácticos para pacientes y médicos, nada menos que "piezas intercambiables" en que (idealmente) las únicas diferencias fuesen la marca y el precio. Debería haber igual eficacia y seguridad, pero... ¿cómo garantizar esto sin extensos, prolongados, costosos y éticamente cuestionables ensayos comparativos? La solución la proveyó la ciencia farmacológica: si el principio activo es exactamente el mismo, y si la dosis y forma farmacéutica son las mismas, la mayor fuente de variabilidad en eficacia y seguridad del fármaco (más allá de la variabilidad individual) estaría dada por la velocidad y extensión (curva concentración x tiempo) del principio activo en la sangre sistémica (en otras palabras, la biodisponibilidad) evaluada comparativamente entre el producto original (de referencia) y el candidato a genérico. En otras palabras: ambas formulaciones, original y genérico, deben generar curvas aproximadamente similares en la sangre de voluntarios, en estudios comparativos (bioequivalencia).

Ahora bien, la principal fuente de variabilidad en biodisponibilidad se vincula con el proceso farmacotécnico de producción en planta (el proceso de producción de, digamos, el comprimido: qué excipientes, qué elementos higroscópicos que favorezcan la dispersión inicial, qué estabilizadores de pH, qué método de compresión del polvillo, qué cubierta, etc). De ahí que el "test de disolución in vitro" (en un medio artificial de laboratorio) sea un elemento que guía el desarrollo de la formulación óptimamente equivalente (para un candidato a genérico).

Como explico en el artículo citado en el link, en la Argentina hay una multitud de "similares" (en buen romance, "copias") cuya bioequivalencia con el original jamás fue evaluada - a pesar de devaneos de ex-ministros afirmando lo contrario. Este tema se transformó en un campo de batalla; que cuál sería el fármaco de referencia: el primer producto registrado en el mundo (generalmente, en el exterior) o el primero registrado en la Argentina (generalmente, una "copia" aprobada antes que el original - y no preguntemos más. ANMAT, sin poder político, con escasa vocación para regular, y sin apoyo para resistir presiones, cedió. El estado actual es desolador: de las casi 20.000 especialidades medicinales autorizadas (estimación personal), sólo "un puñado" de productos se sometió a tests de bioequivalencia. El resto representa una gran incógnita, en la que se encuentran muchos de los "líderes de mercado".

En algunos casos, la evidencia clínica internacional muestra que una mala biodisponibilidad de, por ej, un anti-retroviral, implica menor probabilidad de negativizar la carga viral y peor resultado clínico. Nada menor. Esto fue "resuelto" en parte por un entonces ministro: pasó una resolución por la cual se auto-eximía de requerir bioequivalencia a los medicamentos que un Programa Nacional a su cargo compraba y compra por licitación. O sea: no le importaba si esos fármacos "se absorbían bien o no", en buen romance. Importó más cerrar el trato económico - las licitaciones, y el préstamo internacional para pagarlas.
Otra perla: la disposición ANMAT 3311/2001 impuso un plazo de un año a los laboratorios para realizar estudios de bioequivalencia de los fármacos anti-retrovirales de entonces. Vencido el plazo, muy pocos laboratorios habían cumplido. Qué hizo ANMAT? Con valor y energía... extendió los plazos (disposición 1277/2002). Fue complicado, entonces, tomar una decisión al vencimiento de esta extensión, con muchísimos fármacos sin testear. Sugieran los lectores el final de esta historia.

No todos los productos requieren test de bioequivalencia: si se administran por vía intravenosa, asumimos que se los entrega 100% a la circulación sistémica. Otros son tan altamente solubles, y se sabe que hay una excelente correlación entre disolución in vitro y bioequivalencia en humanos (porque se realizaron los estudios en humanos!). Y otros, como las sales orales de hierro, están sujetos a estricta regulación fisiológica para su absorción - por lo que la biodisponibilidad final depende del nivel de deficiencia o no de hierro del paciente individual. Por lo tanto, quedan excluidos del requerimiento de bioequivalencia.

Pero... los "originales"... tienen estudios de bioequivalencia? Con quién? Sucede que la FDA requiere que al cambiar de lugar la planta productora, se revise la bioequivalencia, entre otros temas. O sea... imaginen.

Vivimos en un país de "copias nunca testeadas" y de "originales nunca testeados". Un Halloween terapéutico.

Como siempre, los comentarios, críticas, correcciones, etc, son bienvenidos.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Notas:
Acceso al texto del decreto 150/92: http://infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=8196

Acceso al texto del decreto 1490/92: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=9909

Texto disposición ANMAT 3311/2001: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=67558

Texto disposición ANMAT 1277/2002: http://www.puntoprofesional.com.ar/P/0480/ANMAT_1277-02.HTM

Protección de pacientes y voluntarios en ensayos clínicos

Buen día:

Como el tiempo es breve, y el debate sería extenso, comparto links muy valiosos sobre el tema del título.

Excelente revisión sobre bioética en ensayos clínicos, protección de los pacientes, estándar único global de integridad y calidad, etc:
http://bioethics.georgetown.edu/nbac/clinical/Chap1.html


The Washington Post, diciembre 2000: "Los buscadores de cuerpos superan a los controladores" ("Body hunters overwhelm watchdogs"). Uno de la serie de artículos:
http://www.washingtonpost.com/ac2/wp-dyn/A11986-2000Dec15

Shapiro y Meslin. N Engl J Med 2000: "Ethical issues in the conduct of clinical trials in developing countries": http://content.nejm.org/cgi/content/full/345/2/139

Marcia Angell, en la misma revista y sobre el mismo tema (estupenda y con un coraje admirable): http://content.nejm.org/cgi/content/full/342/13/967

También en N Engl J Med, de esta semana, un artículo de Glickman y col señala que la "globalización de la investigación clínica" y en particular, el creciente desplazamiento de ensayos clínicos a Europa Oriental, Africa y América Latina, plantea dilemas por la desprotección de los pacientes y voluntarios. Eticamente es cuestionable que el ingreso a ensayos clínicos sea una de las pocas oportunidades de acceder a un cuidado razonable de la salud, o bien que el incentivo económico lleve a voluntarios a aceptar ingresar en ensayos riesgosos. ¿Se trataría de una variante de "una oferta imposible de rechazar"? El artículo en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/816.

Paralelamente, The New York Times publica comentarios de expertos en el tema, y uno de ellos dice: "No quisiera pensar que los países pobres son la fábrica de ensayos clínicos para países ricos". A buen entendedor...

Quedo a la espera de sus aportes, comentarios, elementos para la controversia, etc. Todo suma.

Cordialmente,
Pedro Politi

Fecha de vencimiento de medicamentos: ¿vencidos pero invencibles?

La fecha de vencimiento de un medicamento indica el máximo período de tiempo por el cual el laboratorio ha presentado pruebas de estabilidad química (e inocuidad, cuando fuere aplicable) a la autoridad regulatoria. En principio, se considera contrario a la ley comercializar o utilizar medicamentos más allá de su fecha de vencimiento.

Como siempre, cabe interrogar: ¿cuál es la evidencia que avala esta política?
Desde un punto de vista teórico, son dos las líneas de razonamiento:
1. que un medicamento vencido podría contener menor cantidad de principio activo que la declarada en su etiquetado, reduciendo o comprometiendo la eficacia terapéutica en grado variable. Por ejemplo, para algunos fármacos se aceptan puntos de corte de 5 a 10% para definir si "pasa" la prueba de estabilidad. La consecuencia clínica de una reducción leve a moderada de la estabilidad podría corregirse titulando hacia arriba la dosis, del mismo modo que se procede con los agentes biológicos (heparina convencional o no fraccionada, insulina, etc): es el efecto terapéutico (anticoagulación evaluada por aPTT o KPTT y glucemia, respectivamente) lo que guía el ajuste de dosis.
2. que el proceso de degradación del fármaco en las condiciones de almacenamiento diese origen a productos peligrosos, ya fuese tóxicos directos o haptenos que gatillasen una reacción de hipersensibilidad. No hay un abordaje práctico que permita sortear este problema: el producto debe ser desechado. En especial, los antibióticos derivados de la penicilina, y diversos agentes biológicos - que generalmente requieren cadena de frío para su adecuada conservación - son los más comúnmente citados en esta categoría.

Sorprendentemente, y en contraste con la difundida percepción social que asimila un medicamento que ha pasado su fecha de vencimiento a la "leche vencida" (por tanto, no apta para consumo humano), la evidencia que demuestra el riesgo para la salud por el uso de medicamentos vencidos es llamativamente escasa.

Para más detalles, remito a dos revisiones de la literatura, publicadas como revisión online: http://www.cancerteam.com.ar/poli094.html y http://www.cancerteam.com.ar/poli096.html.
Que una paciente haya tenido una tentativa suicida con teofilina (más de 35 años luego de la fecha de vencimiento) y que la investigación haya descubierto una estabilidad de al menos 90% sugiere que no hay nada mágico en traspasar una fecha indicada por el fabricante: algunas moléculas son más estables que otras. De hecho, conservamos en alacenas productos de limpieza y algunos alimentos secos. Sabemos que la sal de cocina (cloruro de sodio) puede humedecerse en malas condiciones de almacenamiento. Conservamos especias, azúcar, harina, etc, por largo tiempo.
Las más clara evidencia de toxicidad causada por un medicamento vencido proviene de los reportes de daño hepático y renal por tetraciclinas clásicas (de escaso uso clínico en la actualidad) y en mujeres embarazadas (ver links).

¿Hay una industria de la fecha de vencimiento? Absolutamente!
Es como el juego del Gran Bonete: ANMAT señala que no puede aprobar una fecha de vencimiento superior a la que solicita el laboratorio productor. Pero a esta altura del desarrollo, ANMAT "sabe" (o no puede permitirse ignorar) la estabilidad de diversos fármacos bien conocidos, de patente largamente vencida. De hecho, entonces, dos especialidades medicinales de laboratorios A y B, en comprimidos, con el mismo principio activo y dosis, podrían comercializarse con fechas de vencimiento entre 2 y 5 años. Y eso porque nadie se tomó la molestia de examinar la estabilidad pasado ese tiempo. Se da el caso de laboratorios extranjeros cuyo producto fue autorizado en el país de origen con un vencimiento a 5 años, el cual se expende en la Argentina con vencimiento a 2 años.

¿Qué efecto económico y sanitario tiene la manipulación (acortamiento) de la fecha declarada de vencimiento?
El primero es forzar una más rápida rotación de stock. La farmacia se queda con la mercadería vencida si no la vende: "Tome el especial de esta semana, y véndalo como pueda. Luego, es su problema". La consecuencia inmediata es una reducción de la rentabilidad de la farmacia, que deberá ser compensada con menores descuentos o con precios más altos, entre otras medidas posibles. La politica de "le vendo 24 envases y Ud paga 16", encarada por algunos laboratorios y droguerías, busca de algún modo compensar a la farmacia, y de paso, genera un stock que no paga impuestos y de dificil contralor: medicamentos sin asiento contable de salida, y con tenue o nulo asiento de entrada.
Los pacientes también se perjudican si la fecha de vencimiento es inferior a la real: descartarán el producto pasada la fecha indicada en el envase, y deberán abonar nuevamente.
Pero si ésa es precisamente la idea!

¿Qué podemos hacer los médicos?
Formal y legalmente, estamos atrapados. Muchos medicamentos no serían declarados "vencidos" si ANMAT obligara a los laboratorios a equiparar los estudios de estabilidad con los realizados en el país de origen, o con lo que surge de la bibliografía internacional, antes de aprobar una "copia" (ya sabemos que genéricos, en el sentido estricto de la palabra - bioequivalentes; piezas intercambiables con el original - sólo hay unas pocas decenas, dentro de algo menos de 20.000 especialidades medicinales en venta en la Argentina). Pero abordaremos este tema en otra oportunidad.
No estoy recomendando que se usen medicamentos vencidos. Sólo estoy señalando las contradicciones del sistema, orientado a la maximización del lucro, extraído a gente que necesita que se priorice su salud: modelo sanitario versus modelo de mercado.
Adicionalmente, el factor conocimiento puede guiarnos: sabemos que las evidencias de daño o riesgo de daño al paciente, efectivamente documentadas, se hallan con penicilina y con tetraciclinas antiguas.
Podemos reclamar a la ANMAT que utilice criterios estándar en sus requisitos de estabilidad. Después de todo, ANMAT utiliza la expresión "similares" para las "copias" y pretende que las usemos como si fuesen genéricos, piezas intercambiables. ANMAT tiene responsabilidad y autoridad para corregir esta distorsión tan seria: que todo fármaco "copia" o pretendido genérico tenga estudios de estabilidad como los del original.
Ninguna solución es perfecta: los laboratorios farmacéuticos podrían reducir la duración de los estudios de estabilidad de los próximos nuevos fármacos originales. Pero al menos, muchos de los medicamentos esenciales quedarían fuera de su alcance.
También sabemos que, usados con criterios internacionales de estabilidad, algunos medicamentos "vencidos" son casi... "invencibles".

Agradezco a mi amigo, Daniel Arias, por la lúcida expresión "vencidos pero invencibles", referida a este tema, y quedo a la espera de los comentarios de los lectores.

Cordialmente,
Pedro Politi

PD: ¿Adivinen dónde "duerme" desde 2002 un pedido de subsidio desde Farmacología (F. Medicina, UBA) presentado para estudiar rigurosamente la estabilidad e inocuidad (en animales de laboratorio) de diversos fármacos esenciales?

Ley básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires

A pedido de Margarita, avanzo con un comentario sobre la ley básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Lleva el número 153, y fue sancionada por la Legislatura de la Ciudad, y promulgada por el entonces Jefe de Gobierno, en 1999.

A pesar de llevar casi diez años de vigencia, esta ley es poco conocida por los médicos. Su texto completo está disponible gratuitamente en: http://www.cedom.gov.ar/ Una vez allí, hacer click en Legislación, y luego, en la página número 4.

Algunos señalamientos sobre esta ley, de espíritu amplio y progresista, que muchos funcionarios y gobernantes desconocen o pisotean con su accionar:
1. El art 1 declara que el objetivo de la ley es "garantizar el derecho a la salud integral". Recordemos que la única mención explícita a la salud en la Constitución Nacional de 1994 se halla, lamentablemente, en su art 42: "los consumidores tienen, en la relación de consumo, derecho a la protección de su salud". Si no va a consumir... ya sabe. En contraste, el art 3 de la ley básica de salud menciona una "concepción integral", una "cultura de la salud", la "solidaridad social como filosofía rectora de todo el sistema de salud" y remata con el inciso g (ignorado, o bien denostado por muchos dirigentes y funcionarios):
"La gratuidad de las acciones de salud, entendida como la exención de cualquier forma de pago directo en el área estatal; rigiendo la compensación económica de los servicios prestados a personas con cobertura social o privada, por sus respectivas entidades o jurisdicciones" (art 3, inc g). Nota: el agregado de negrita es mío.
Así que, según la ley vigente, un no-no al ex-Secretario de Salud de Ibarra, Alfredo Stern, quien se quejaba de "la demanda de atención del Conurbano", otro no-no a Macri (y van...) cuando se refiere despectivamente a lo mismo. ¿Quieren otra cosa? ¡Cambien la ley! Pero tenemos que terminarla con ese ufanarnos de nuestro pseudoprogresismo y nuestra amplitud, y que nuestros representantes pasen leyes que nos retraten de cuerpo entero. Algo así como: "nos los argentinos, y especialmente los porteños, despreciamos a todos, discriminamos a todos, y no vamos a atender a nadie que no pueda pagar". Por qué no ajustamos nuestro Preámbulo a nuestro... sentir? Y del mismo modo, reformamos la ley básica de Salud, para que se vea bien quiénes somos? Hay que estar a la altura de las declaraciones, y tanto las leyes como la Constitución Nacional ("ley de leyes") expresan o deberían expresar el espíritu de un pueblo, de una Nación. Qué hacemos?

Es interesante leer el art 4, que describe los derechos de las personas. Entre ellos: que un solo profesional tenga el rol de principal comunicador con la persona, en la intervención de un equipo; el derecho del paciente de acceder a su historia clínica; solicitud de consentimiento informado antes de realizar estudios o tratamientos (se cumple pocas veces, desordenadamente, sin buena información, a las corridas, y más que nada "para cubrirse"- no me digan que con tanto personal administrativo y tanto personal ocioso en la cafetería, no se podrían redactar formularios pre-hechos, con lugar para adicionales, para las intervenciones más comunes...); acceso a vías de reclamo; y "en caso de urgencia, recibir los primeros auxilios en el efector más cercano, perteneciente a cualquiera de los subsectores" (la masacre de Cromagnon enseñó mucho al respecto, y muy dolorosamente).

El decreto reglamentario de esta ley fija las pautas para obtener consentimiento de pacientes incapacitados o menores: "podrá ser otorgado por su cónyuge, cualquiera de sus padres, o representante legal, si lo hubiere. En ausencia de ellos, también podrá prestar el consentimiento informado su pariente más próximo, o allegado que, en presencia del profesional, se ocupe de su asistencia".

Sobre medicamentos:
Son objetivos del subsector estatal (art 14, inc o):
"Desarrollar una política de medicamentos, basada en la utilización de genéricos, y en el uso racional que garantice calidad, eficacia, seguridad y acceso a toda la población, con o sin cobertura". En otras palabras, la Ciudad podría tener su propia agencia regulatoria de medicamentos. Si fuese competente, decidida, independiente y transparente, estupendo. Pero si resultase más de lo mismo...
En otras palabras: la ley manda al Ejecutivo de la Ciudad desarrollar una política de medicamentos. Nunca la hubo. Están todos en falta. ¿Alguien va a reclamarles?

Sistema metropolitano integrado de salud, y se acabó la frontera sanitaria en la General Paz: leé la ley
El art 14, inc w señala un objetivo que está a años luz de ser siquiera abordado: "
Desarrollar en coordinación con la Provincia de Buenos Aires y los municipios del Conurbano Bonaerense la integración de una red metropolitana de servicios de salud".

El decreto que reglamenta la ley, en el art 45, fija que las obras sociales y prepagas deberán abonar por las prestaciones brindadas por el subsector público a sus afiliados. Un ejemplo es la atención por accidentes en la vía pública.

Espero que lean la ley: hay para entretenerse. Los médicos no podemos vivir ni proceder por fuera de la ley.
Y quedo a la espera de comentarios, sugerencias, aportes y críticas.

Saludos,
Pedro Politi

Sugerencia: Ver la recopilación de leyes sobre la temática de Salud en la Ciudad de Buenos Aires: acceder www.legislatura.gov.ar En la columna de la izquierda, hacer click en Comisiones, e ir a Comisión de Salud. Allí, ir a Documentos: se exhibe una entrada que da acceso a una planilla Excel con las leyes de Salud desde 1999.

Publicidad de medicamentos: sin control

Una noticia publicada hoy en la edición electrónica del diario The New York Times da cuenta de una inusual acción de la FDA: esta agencia regulatoria obligó a Bayer Healthcare a emitir publicidad televisiva en que corrigiera anuncios considerados "inadecuados o engañosos" sobre un anticonceptivo de ese laboratorio. Concretamente, la publicidad inicial objetada sugería que el fármaco podría ser útil para la terapia del síndrome premenstrual o del acné, en tanto que la FDA considera que no se ha generado evidencia clínica (ensayos clínicos aleatorizados) que sustente esa afirmación comercial. El artículo completo está disponible en: http://www.nytimes.com/2009/02/11/business/11pill.html?hp

Esto nos lleva a una reflexión: ¿qué organismos deben controlar la publicidad de medicamentos en la Argentina? La ANMAT es uno de ellos, y posiblemente, el COMFER. Sin embargo, televisión, radios, diarios, revistas, afiches en la vía pública y anuncios en el subte nos bombardean impunemente con publicidad de medicamentos - de venta libre o no - en forma cotidiana. Hace unos años, en las propias escalinatas de la boca del Subte A, en la estación que se halla en la misma cuadra del edificio de la ANMAT, unos carteles rezaban: "¿Estás cansado? Tomá...(y aquí, la marca de un polivitamínico)". ¿El laboratorio pensaría que la ANMAT es un "tigre de papel", acaso?.

Cabe recordar que la ley nacional nro 16.463 (nuestra única ley de medicamentos, sancionada por el Congreso en 1963 y reglamentada por el P. Ejecutivo en 1964) se halla en vigencia (si bien el mecanismo de aprobación de medicamentos fue modificado por decreto presidencial en 1992). En su artículo 19, se lee que queda prohibido " c) inducir en los anuncios de los productos de expendio libre a la automedicación; d) toda forma de anuncio al público, de los productos cuyo expendio sólo haya sido autorizado "bajo receta".

En contraste, la legislación estadounidense permite la publicidad directa al consumidor, aún para fármacos de venta bajo receta, dentro de un encuadre en que la FDA controla celosamente que no se publiciten indicaciones y usos no autorizados por la agencia regulatoria. El mecanismo correctivo que la FDA puede imponer incluye multas de monto importante, obligación de enviar una carta correctiva a todos los médicos registrados en ese país, y el más poderoso, por el impacto económico que conlleva: la obligación de emitir publicidad correctiva en los mismos medios de comunicación en que se difundió la publicidad objetada. Podría criticarse que así "todo redunda en publicidad para el laboratorio", pero al menos, se corrige el error.

¿Hace falta recordar que los funcionarios públicos tienen derechos, pero también deberes típicos de su puesto? El interventor de la ANMAT tardó más de un año en responder a una nota de una legisladora (Dra. Susana Etchegoyen, médica y docente de Farmacología) en que inquiría sobre las últimas sanciones a laboratorios que hubieran infringido la ley respecto de la publicidad de medicamentos. Las sumas eran simbólicas, y la tardía respuesta apuntó que "los laboratorios apelan las multas y éstas quedan impagas". En resumen, no hay sanciones efectivas, no hay disuasión.

Una reflexión adicional: ¿qué objetivo sanitariamente justificable sirve la (permitida) publicidad de medicamentos de venta libre? Si se cumple lo mandado por la ley, ¿qué clase de publicidad de un medicamento de venta libre no está orientada a alentar la automedicación? El inciso d) de la ley Oñativia parece incurrir en una contradicción. ¿Qué publicidad no busca incentivar el consumo de lo que se publicita?

ANMAT tiene mucha responsabilidad en el tema. Para agravar las cosas, hace unos años se conformó en ANMAT una comisión "para estudiar el tema" de la publicidad de medicamentos (¿qué hay que estudiar? La ley se hace cumplir, sí o sí). En esa comisión, hubo prominente participación de los laboratorios farmacéuticos. En otras palabras, el organismo regulatorio, con la ley impresa y en vigencia, pregunta a los regulados "¿qué hacemos?". Estamos en el mejor de los mundos.

En las palabras de Joan Manuel Serrat: "corren buenos tiempos... para los de siempre, para los mismos de siempre".

Espero comentarios de los lectores.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Prospectos: ¿para quién están escritos?

La lectura de los prospectos de medicamentos, tanto en nuestro país como en Europa o EEUU plantea dos preguntas: ¿quién o quiénes son los destinatarios? ¿quiénes se benefician con el actual estado de cosas?

Comencemos planteando polémica: se podría decir que "prospecto es un documento (texto en papel) que despreciamos los médicos, y que es leído por los pacientes... y sus abogados". Seguramente esto atraerá la atención de los médicos.

Analicemos primeramente los prospectos de medicamentos de venta bajo receta:

Por una parte, en la Argentina sobreviven aún prospectos que no brindan siquiera la información mínima necesaria. Por ejemplo, algunos utilizan eufemismos: "efectos secundarios" o "colaterales" en vez de efectos adversos. Otros incurren en expresiones vagas: "medicamento generalmente bien tolerado", sin mayor elaboración o aporte de información adicional.
Queda claro que esos prospectos están escritos para consumo de los pacientes, y que "se buscó no inquietarlos". Muy paternalista.

En contraste, la abrumadora mayoría de los prospectos norteamericanos busca compactar una enorme masa de datos (que no necesariamente producen "información" ni ayudan a formarse una idea clara), en tipo de letra muy pequeño (¿qué hacemos con los ancianos o con quienes tienen dificultades visuales?), en un orden pautado por la autoridad regulatoria. La extensión puede ser de varias páginas en letra menuda. En otras palabras, el paciente típico suele verse desalentado de emprender una extensa lectura de "letra chica", y para mayor dificultad, con lenguaje técnico y sin explicaciones al alcance de la población general.
Un ejemplo es el prospecto de diversos anticonceptivos orales: extenso texto, abigarrado, técnico, complejo.
En este contexto, puede concluirse que este tipo de prospectos no parece estar dirigido a los pacientes, sino a profesionales de la salud. El inconveniente es que en este supuesto, el prospecto es entregado dentro del envase, y pasa a manos del paciente, que no suele entender mucho lo que lee - si se toma el trabajo de afrontar esa lectura de principio a fin.

¿Este tipo de prospecto abigarrado y lleno de tecnicismos, será un mero trámite regulatorio, burocrático, con el que cumplen los laboratorios farmacéuticos? ¿Podría ser un amplísimo "disclaimer" (documento en que se desea deslindar responsabilidades) para cubrir legalmente al laboratorio?

¿Qué opinan los lectores?

Pasemos a los prospectos de medicamentos de venta libre:
En esta situación, por definición, no hay un médico prescriptor, por lo que se supone que el paciente requiere más orientación. Sin duda, muchos farmacéuticos dedicados y serios hacen todo lo posible y más para brindar este asesoramiento en sus farmacias. Sin embargo, esta situación dista de ser la más frecuentemente hallada. Sin contar con que en muchos casos, el entorno de diversas cadenas de farmacias no facilita la interacción con el profesional (se selecciona un envase de la góndola y se pasa por la caja), y en otros casos - admitidamente, fuera de la ley - el producto es expendido en quioscos.

Hagamos ya la pregunta: ¿quién vio un prospecto de aspirina, si típicamente se expende por blister? Hay impresa alguna advertencia en la cara de aluminio del blister de aspirina? Recordemos que se trata de un producto de amplísimo uso, pero que tiene definida una dosis tóxica, y que en niños, o en ancianos, o en pacientes con patología gastroduodenal activa podría desencadenar efectos adversos serios y potencialmente letales (acidosis metabólica en el contexto de intoxicación masiva o submasiva; sangrado gastrointestinal severo; más raramente, sangrado cerebral).

Más aún: en nuestro país se expenden comprimidos de aspirina pensados para uso pediátrico. En Gran Bretaña, según entiendo, su uso en menores de 12 años ha sido prohibido, y la Academia Americana de Pediatría recomendó que no se utilizara la aspirina en niños
¿Tiene el blister una advertencia?

En resumen: la necesidad de orientación es mayor precisamente en pacientes que compran medicamentos de venta libre, y especialmente si lo hacen por blisters, y éste es un tema no resuelto. Una marca de aspirina tiene "el prospecto" impreso en letra muy pequeña en el envase de gran tamaño que se usa para dispensar los blisters.

Entonces, ¿para quién es el prospecto?

Evolución de algunos prospectos: "Información para el paciente"

Desde los años noventa, la Farmacopea de los EEUU (USP; United States Pharmacopoeia), una organización no-gubernamental, publicó una serie de prospectos modelo destinados a los pacientes. Desde entonces, algunos laboratorios han incorporado a sus prospectos una sección de Información para el paciente. Un ejemplo en este sentido son algunos prospectos de alendronato, que informan en detalle cómo y en qué condiciones debe ingerirse el medicamento.

Por lo tanto, queda reconocido que el prospecto detallado y técnico nunca estuvo destinado al paciente.

La autoridad regulatoria argentina (ANMAT) se ocupó del tema, con resultados diversos que están a la vista.

¿Qué opinan o aportan los lectores?

A modo de referencia, adjunto un link a una respuesta sobre el tema, brindada hace unos años por una distinguida estudiante, Florencia Deschle : http://www.cancerteam.com.ar/corr019.html

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

Tratamiento del dolor: ¿fracaso educativo?

Aparentemente, casi nadie se salva. Estudio tras estudio, se pone en evidencia que los médicos, en general, somos muy poco eficaces y decididos a la hora de tratar el dolor, especialmente si es moderado a severo. Tanto en guardias médicas como en geriátricos, tanto en adultos como en niños con cáncer: rotundo fracaso, evidente sub-tratamiento, negligencia, mala selección de fármacos, vías y esquemas posológicos. Y un alto porcentaje de pacientes que ni siquiera reciben analgésicos. Más aún, en el contexto de los pacientes con cáncer, tratados en forma ambulatoria en centros especializados, la probabilidad de obtener adecuado alivio del dolor asociado a neoplasia fue significativamente menor si el paciente era de raza negra, o joven-adolescente, o anciano, o mujer (Cleeland et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/330/9/592 ). ¿Qué quiere decir esto? ¿Quizás la decisión médica de aliviar el dolor sólo se toma para quien es semejante al médico?

Las barreras al adecuado tratamiento del dolor son múltiples: del paciente (incluyendo fatalismo, pasividad, inapropiado y mal informado temor a toxicidad o farmacodependencia), del médico, de la institución (no es una prioridad) y de la sociedad (la mirada de sospecha sobre quien prescribe y quien usa analgésicos narcóticos, los controles excesivamente burocráticos, etc). Para más detalles: http://www.cancerteam.com.ar/poli147.html

Un experto se cuestionó, en los años noventa, si la educación médica sería insuficiente para solucionar este problema ( Mitchell Max. Improving outcomes in analgesic therapy: is education enough? Ann Intern Med. 1990 Dec 1;113(11):885-9) y propuso una serie de medidas.

El líder del mercado argentino en unidades vendidas (en la categoría de analgésicos opioides) es el propoxifeno. Sin embargo, un comité asesor de seguridad de la FDA recomendó recientemente que este fármaco fuese retirado del mercado (http://www.medscape.com/viewarticle/587717_print) .
Será cierto eso de "muéstrenme un líder del mercado, y les mostraré un producto inadecuado"?

¿Qué podemos hacer para mejorar el tratamiento del dolor a lo largo y ancho de la práctica médica?
1. Hablar del tema. Que no queden excusas. Aliviar el dolor y "espantar el sufrimiento" son imperativos morales de todos los médicos, no interesa su especialidad. Desarrollar y mantener un adecuado nivel de competencia clínica en el tema es - en mi opinión - tan importante como conocer los pasos de reanimación cardiopulmonar. Y se utiliza mucho más a menudo.
Hay un problema en la enseñanza de pre- y postgrado: muy poco énfasis en el tratamiento del dolor. No siempre se recomiendan los fármacos más adecuados, y no siempre se enfatiza en los detalles clínicamente aplicables (por ejemplo: si hay formulaciones orales, sublinguales, subcutáneas, intramusculares o intravenosas del fármaco; si hay formulaciones pediátricas; cómo manejar prácticamente los efectos adversos comunes; cuál es la dosis que permite intercambiar entre formulaciones o entre fármacos de una misma categoría, etc).
2. El Dr. Mitchell Max propuso (no fue el único) en su momento "hacer visible" el problema del dolor, incluyendo la exhibición de cartillas con la evolución del mismo (medido según la conocida escala del "análogo visible del dolor", que atribuye un puntaje de 10 "al dolor más severo imaginable", y va hasta cero para la ausencia completa de dolor: fácil, reproducible para cada paciente individual, simple de seguir, útil aún para la comunicación con pacientes no alfabetizados). La Organización Mundial de la Salud propuso que el dolor fuese incorporado como "el quinto signo vital" en las cartillas de los pacientes (junto con temperatura, presión arterial, frecuencia del pulso, y frecuencia respiratoria). Pero quizás, aún haciéndolo visible, el dolor no se irá por sí solo.
3. Cambiar la actitud de los médicos. Si la educación no sirviera, ¿entonces, qué?. Decisiones desde la Dirección Médica de cada institución, en que se declare el alivio del dolor una prioridad asistencial de la institución (a lo que hemos llegado...), generación de alertas electrónicos en los sistemas computarizados (donde los haya), participación de Enfermería para asegurar que se cumplan pautas institucionales, seguimiento continuo, etc. ´¿Qué servirá?

Posiblemente, nada sirva si no cambiamos nuestra actitud.
- Podemos declarar que, desde hoy mismo, el alivio del dolor volverá a tener una altísima prioridad en nuestros objetivos terapéuticos, en el encuentro con cada paciente.
- Tendremos que mantenernos actualizados, o quizás, más humildemente, tendremos que alcanzar una adecuada competencia clínica en el manejo del dolor, en el uso de las herramientas farmacológicas y no-farmacológicas, y mantenerla. Eso implica poner el esfuerzo donde uno pone la declaración de principios.
- Podríamos desarrollar mini-cursos breves en que se actualizara el tema. Pero alguien tendrá que desear actualizarse.

¿Qué más?
En esto estamos todos juntos, en la misma barca. Todos seremos pacientes algún día.

¿Qué opinan los lectores? ¿Qué piensa hacer cada uno/a para alcanzar y mantener adecuada competencia clínica en el manejo del dolor?

Saludos,
Pedro Politi

Seguridad fetal de medicamentos

En líneas generales, todo lo referente a seguridad de los medicamentos disponibles en el mercado (y también, de los fármacos en investigación clínica) motiva un alto interés de la sociedad y de los profesionales de la Salud.

Es importante examinar qué elementos tenemos a disposición para evaluar el riesgo fetal por medicamentos. Para ir directo al grano: sólo tenemos una clasificación ampliamente reconocida (la de la FDA), y para más detalle, esta clasificación tiene muchas limitaciones, es muy imprecisa, y ha sido sometida a presiones e influencias.

Básicamente, la clasificación de la FDA consta de cinco categorías, designadas con una letra mayúscula:
categoría A, hay estudios suficientes para evaluar el riesgo fetal en animales y humanos, y éstos dan prueba que el fármaco en cuestión es seguro. Maravilloso, pero hay muy pocos fármacos en la misma, simplemente porque hay muy pocos estudios clínicos en embarazadas. Y porque pocos fármacos son claramente seguros.
B: son insuficientes los estudios clínicos, pero en la investigación en animales, no asoman riesgos serios. Esto y confesar que no sabemos lo suficiente son la misma cosa. Aún más, los estudios en animales pueden estar orientados y sesgados a buscar malformaciones (utilizando un criterio relativamente arcaico, anatómico, macroscópico) y podrían no pesquisar adecuadamente cambios genotóxicos de prolongada latencia (ej, carcinogénesis) o alteraciones metabólicas. La ampicilina, utilizada frecuentemente en embarazadas, entra en esta categoría.
C: estudios preclínicos (en animales) mostraron evidencia de daño fetal, pero no hay suficientes estudios clínicos. Es una situación hay una variedad muy amplia de drogas (muchos psicofármacos, antiarrítmicos, antiepilépticos, etc). Algunos ejemplos en la categoría: fluoxetina, citalopram, amiodarona, carbamazepina.
D: hay evidencia de riesgo para el feto humano. Varios antiepilépticos (ácido valproico y fenitoína, por ejemplo) y la mayoría de los agentes antitumorales entra en esta categoría (con excepción de muchos antimetabolitos, que son aún más lesivos). Esta situación plantea una seria responsabilidad al médico: decidir si los beneficios del tratamiento (o los riesgos de no-tratamiento o tratamiento con otro fármaco u otra medida terapéutica) son superiores al riesgo estimado de daño fetal. Una ponderación delicada, necesaria, y en muchos casos, urgente. En otras palabras: sólo usar este grupo si no hay mejor alternativa. Y pensarlo bien.
X: el riesgo de daño fetal es tan elevado, o tan severo e irreparable, que se considera cualquier fármaco de esta categoría como contraindicado en embarazadas. Más allá de la obviedad de la talidomida, abundan los medicamentos de amplio uso: estatinas, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II, retinoides sistémicos utilizados en la terapia del acné, etc). El último ejemplo citado es particularmente preocupante, debido a que el acné es frecuente en personas en edad fértil.
Más detalles técnicos al respecto, en: http://www.cancerteam.com.ar/poli014.html y particularmente sobre quimioterapia antitumoral durante el embarazo: http://www.cancerteam.com.ar/giurgi001.html

Un sitio no-oficial, al que recurro a menudo para obtener rápidamente a qué categoría de riesgo fetal pertenece un fármaco es www.safefetus.com. En varios años de uso, raramente vi una discrepancia con lo indicado por la FDA en los prospectos autorizados. El problema con el sitio de la FDA (www.fda.gov) es que ha sido distinguido como uno de los "menos amistosos para el usuario" en el campo de la salud: es engorroso, cuesta hallar lo que uno busca, y no siempre tiene fácilmente disponible el prospecto ("label") para bajar en PDF.

Unas críticas a este pobre modelo de la FDA (es lo que hay... y es tan lamentable):
1. está basado en el paradigma mental del "bebé deformado" (teratología). No incluye daño genético, como se dijo arriba.
2. los medicamentos pueden cambiar de categoría según el trimestre del embarazo (caso de la aspirina, que pasa de la categoría C en dosis antiagregantes, a la categoría D en dosis antiinflamatorias durante el último trimestre, por el riesgo de incremento del sangrado en el parto, y la potencial interferencia con los mecanismos prostaglandino-dependientes de la dinámica uterina en el parto.
3. exhibe casos indefendibles, típicos del lobby político sobre la agencia regulatoria: el metotrexato. Si este producto se utiliza para generar un aborto farmacológico en Europa y EEUU, si genera daño fetal letal, entonces cómo puede explicarse que se lo ubique en la categoría D? No hay explicación que resista el examen científico. En mi humilde opinión, esto sucede porque "cómo vamos a aprobar para la venta un producto de categoría X!... se nos van a venir encima los grupos conservadores!". En fin, ¿ y la ciencia? ¿y las bases científicas de la política regulatoria?
4. los medicamentos pueden (y deben) ir cambiando de categoría a medida que se cuente con mejor y más precisa información sobre su potencial de riesgo fetal. Esto último impone la obligación de estar informado. Más de una vez, las categorías de riesgo fetal muestran cambios de de un año a otro, en especial para los fármacos aprobados en los últimos cinco años, y muy notablemente entre los anticonvulsivantes.
5. tiene un sesgo de género tremendo. Nadie sabe qué impacto tendría en el feto la exposición paterna a fármacos. Casi nula investigación al respecto. La FDA se cubre: "que los varones usen debida protección". Así, estamos cubiertos (los funcionarios). Seriamente, no sabemos nada al respecto.

En esta era genético-molecular, necesitamos una clasificación basada en mecanismos, que contemple las lesiones genético-moleculares. Quizás, tentativamente, tres vertientes: la genético-molecular, la preclínica, y la clínica. En otras palabras, no esperar a que se multipliquen las desgracias para clasificar como de alto riesgo fetal a un fármaco que produzca daño directo en el ADN, o que module la expresión génica, por ejemplo.
Los funcionarios de la FDA dirán que ya tienen en cuenta esto, pero... entonces, por qué no generar una clasificación a la altura de los tiempos?

Y finalmente, tendrá la ANMAT que esperar a que la FDA le dé permiso?

Saludos, y quedo a disposición para comentarios.

Pedro Politi

Farmacología y Medicina

Bienvenidos!

Este es un espacio de intercambio, discusión y análisis sobre medicamentos y su uso en Medicina Clínica. Dirigido a estudiantes y profesionales de la Salud.

Sabemos que los medicamentos representan diversas cosas para diversas personas y grupos: para unos, una esperanza de alivio; para otros, un fetiche; para otros, empobrecidos o pobres desde siempre, representan "la nariz contra el vidrio": se mira y no se toca por su inaccesibilidad económica; para otros, una moda, una necesidad, una adicción quemante; para los laboratorios farmacéuticos, el producto que buscan imponer y con el que esperan obtener ganancias; para los terceros pagadores, una fuente de gastos; para el Estado nacional, un tema tabú en el que no es bueno aventurarse mucho: hay poderosos intereses en juego; para los médicos, una herramienta (en el mejor de los casos); para los estudiantes, oootro nombre más, otro engorro, otro esfuerzo de memorización.

"Sé cuán proclives estamos a equivocarnos en aquello que nos afecta" - escribía René Descartes en "El discurso del método", en 1637. Los medicamentos, y el drama de su accesibilidad o no, de su utilidad y seguridad (o no), nos afectan profundamente. Seamos ordenados. La primera propuesta es: "que los datos nos guíen"... mientras tengamos datos confiables.

Sea éste un espacio de libertad para debatir - si podemos. Depende de todos. Hagámoslo por nuestra salud - y la de todos.

Bienvenidos, y adelante.

Saludos,
Pedro Politi