Tratamiento del dolor: ¿fracaso educativo?

Aparentemente, casi nadie se salva. Estudio tras estudio, se pone en evidencia que los médicos, en general, somos muy poco eficaces y decididos a la hora de tratar el dolor, especialmente si es moderado a severo. Tanto en guardias médicas como en geriátricos, tanto en adultos como en niños con cáncer: rotundo fracaso, evidente sub-tratamiento, negligencia, mala selección de fármacos, vías y esquemas posológicos. Y un alto porcentaje de pacientes que ni siquiera reciben analgésicos. Más aún, en el contexto de los pacientes con cáncer, tratados en forma ambulatoria en centros especializados, la probabilidad de obtener adecuado alivio del dolor asociado a neoplasia fue significativamente menor si el paciente era de raza negra, o joven-adolescente, o anciano, o mujer (Cleeland et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/330/9/592 ). ¿Qué quiere decir esto? ¿Quizás la decisión médica de aliviar el dolor sólo se toma para quien es semejante al médico?

Las barreras al adecuado tratamiento del dolor son múltiples: del paciente (incluyendo fatalismo, pasividad, inapropiado y mal informado temor a toxicidad o farmacodependencia), del médico, de la institución (no es una prioridad) y de la sociedad (la mirada de sospecha sobre quien prescribe y quien usa analgésicos narcóticos, los controles excesivamente burocráticos, etc). Para más detalles: http://www.cancerteam.com.ar/poli147.html

Un experto se cuestionó, en los años noventa, si la educación médica sería insuficiente para solucionar este problema ( Mitchell Max. Improving outcomes in analgesic therapy: is education enough? Ann Intern Med. 1990 Dec 1;113(11):885-9) y propuso una serie de medidas.

El líder del mercado argentino en unidades vendidas (en la categoría de analgésicos opioides) es el propoxifeno. Sin embargo, un comité asesor de seguridad de la FDA recomendó recientemente que este fármaco fuese retirado del mercado (http://www.medscape.com/viewarticle/587717_print) .
Será cierto eso de "muéstrenme un líder del mercado, y les mostraré un producto inadecuado"?

¿Qué podemos hacer para mejorar el tratamiento del dolor a lo largo y ancho de la práctica médica?
1. Hablar del tema. Que no queden excusas. Aliviar el dolor y "espantar el sufrimiento" son imperativos morales de todos los médicos, no interesa su especialidad. Desarrollar y mantener un adecuado nivel de competencia clínica en el tema es - en mi opinión - tan importante como conocer los pasos de reanimación cardiopulmonar. Y se utiliza mucho más a menudo.
Hay un problema en la enseñanza de pre- y postgrado: muy poco énfasis en el tratamiento del dolor. No siempre se recomiendan los fármacos más adecuados, y no siempre se enfatiza en los detalles clínicamente aplicables (por ejemplo: si hay formulaciones orales, sublinguales, subcutáneas, intramusculares o intravenosas del fármaco; si hay formulaciones pediátricas; cómo manejar prácticamente los efectos adversos comunes; cuál es la dosis que permite intercambiar entre formulaciones o entre fármacos de una misma categoría, etc).
2. El Dr. Mitchell Max propuso (no fue el único) en su momento "hacer visible" el problema del dolor, incluyendo la exhibición de cartillas con la evolución del mismo (medido según la conocida escala del "análogo visible del dolor", que atribuye un puntaje de 10 "al dolor más severo imaginable", y va hasta cero para la ausencia completa de dolor: fácil, reproducible para cada paciente individual, simple de seguir, útil aún para la comunicación con pacientes no alfabetizados). La Organización Mundial de la Salud propuso que el dolor fuese incorporado como "el quinto signo vital" en las cartillas de los pacientes (junto con temperatura, presión arterial, frecuencia del pulso, y frecuencia respiratoria). Pero quizás, aún haciéndolo visible, el dolor no se irá por sí solo.
3. Cambiar la actitud de los médicos. Si la educación no sirviera, ¿entonces, qué?. Decisiones desde la Dirección Médica de cada institución, en que se declare el alivio del dolor una prioridad asistencial de la institución (a lo que hemos llegado...), generación de alertas electrónicos en los sistemas computarizados (donde los haya), participación de Enfermería para asegurar que se cumplan pautas institucionales, seguimiento continuo, etc. ´¿Qué servirá?

Posiblemente, nada sirva si no cambiamos nuestra actitud.
- Podemos declarar que, desde hoy mismo, el alivio del dolor volverá a tener una altísima prioridad en nuestros objetivos terapéuticos, en el encuentro con cada paciente.
- Tendremos que mantenernos actualizados, o quizás, más humildemente, tendremos que alcanzar una adecuada competencia clínica en el manejo del dolor, en el uso de las herramientas farmacológicas y no-farmacológicas, y mantenerla. Eso implica poner el esfuerzo donde uno pone la declaración de principios.
- Podríamos desarrollar mini-cursos breves en que se actualizara el tema. Pero alguien tendrá que desear actualizarse.

¿Qué más?
En esto estamos todos juntos, en la misma barca. Todos seremos pacientes algún día.

¿Qué opinan los lectores? ¿Qué piensa hacer cada uno/a para alcanzar y mantener adecuada competencia clínica en el manejo del dolor?

Saludos,
Pedro Politi