Condiciones de venta de medicamentos en la Argentina

Repasemos las condiciones de venta de medicamentos en la Argentina:

1. venta libre - sin receta, sin control. Y su publicidad masiva está permitida... "siempre que no incite a la automedicación". Uno se pone a pensar qué pasaría por la mente de quien redactó el artículo 19 de la ley argentina de medicamentos (ley 16.463, del año 64, o "ley Oñativia"). Publicitar un producto es incitar al consumo. Un medicamento de venta libre se usa básicamente como automedicación. Y? Ese artículo de la ley es un oxímoron. En otro artículo me referí a los prospectos de estos medicamentos: como suelen venderse por "blister", no hay prospecto que llegue a manos del usuario - que se automedica y está "por las suyas".

2. venta bajo receta ("receta simple", en la jerga). Como no se pide archivarlas ni presentarlas, de hecho no hay contralor posible: no hay forma de saber si hubo receta o no - salvo que sea a través de un "tercer pagador" (prepaga, obra social), que quiere la receta a los fines de la facturación y pago de descuentos. Si uno paga de su bolsillo...no quedan rastros.

3. venta bajo receta archivada: hipnóticos, sedantes, antidepresivos, anticonvulsivantes, analgésicos del tipo codeína o tramadol. No para narcóticos poderosos. Esto proviene de la misma legislación citada, más modificaciones posteriores.

4. venta bajo recetario oficial por triplicado ("bajo receta y decreto" en la jerga burocrática): se entregan (se cobran!) talonarios de 20 recetas al médico, contra registro de su matrícula (hace unos meses, 40 pesos por talonario) en ANMAT-INAME. Hay uno para estimulantes anfetamínicos (color rosado) y otro para narcóticos poderosos (color verde). Limita a 10 (diez) el número de días de tratamiento. Como la legislación originaria es muy antigua, denominó "psicotrópicos" a los anfetamínicos - y también a los fármacos del punto precedente - y "estupefacientes" a los narcóticos poderosos (morfina, fentanilo y derivados, oxicodona, metadona, hidromorfona). Algunos narcóticos pueden expenderse bajo receta archivada (punto 3) a ciertas dosis, y en dosis mayores, requieren recetario oficial. Algunos anfetamínicos gozan de excepciones al punto presente, por motivos que sería arduo y desagradable debatir (muchos años atrás, hubo quien hizo lobby y...).

5. prohibida su comercialización, producción, etc, etc: LSD, cocaína, crack, heroína, GHB, éxtasis, metanfetamina y otros.

Debatimos sobre este tema?
Saludos,
Pedro Politi

Restricciones y dosis máximas de antiinflamatorios no-esteroideos

Es lo de siempre: el o la paciente toma un "antigripal" si tiene síntomas, pero como no mejora, agrega luego un "descongestivo". Por consejo de un familiar, cambia por (agrega) un "antiinflamatorio". No, mejor este poli-fármaco, sugiere un amigo - o insinúa la publicidad en los medios. Conclusión: sobredosificación sin ningún contralor profesional.

Esta situación viene creciendo con el progresivo rol de la presión mediática, que va dejando su huella en las percepciones de la sociedad. La condición de expendio "de venta libre" deja desprotegidos a los pacientes. Justamente en esa situación, en la que no habrá un profesional que oriente (y no me digan que en la farmacia se orienta, porque pocos farmacéuticos están en el mostrador, y justamente, saben de medicamentos, pero no de diagnóstico, y no tienen posibilidad ni saberes ni competencia para examinar al paciente). En resumen: cuando más necesita orientación profesional un paciente (se está automedicando, después de todo), ni siquiera tiene un prospecto. ¿Alguien vio el prospecto de la aspirina de venta libre? Está impreso en la caja que contiene múltiples tiras de "blisters" - y la caja (grande) queda en la farmacia... o en el maxiquiosco (así estamos...).

Ya sabemos que exceder las dosis adecuadas de paracetamol puede llevar a grave daño e insuficiencia hepática. En USA, el 75% de los casos de emergencia nacional para trasplante hepático son debidos a sobredosis de paracetamol (Fontana RJ. Med Clin North Am 2008; 92 (4): 761-94). En Gran Bretaña sucedía algo similar, y las autoridades sanitarias decidieron limitar el contenido de los envases de venta libre del paracetamol (Morgan O, Majeed A. J Public Health (Oxf) 2005 Mar;27(1):12-8), con lo que se redujo la mortalidad por intoxicación con paracetamol en 45% (Inglis H. Scott Med J. 2004 Nov;49(4):142-3).

Por otra parte, el uso de AINEs (antiinflamatorios no-esteroideos) como naproxeno, ibuprofeno, diclofenac - tanto en la condición de venta libre como bajo receta - exhibe el riesgo de sangrado, especialmente gastrointestinal, responsable de internaciones y muertes, en particular en grupos vulnerables. Y recordemos que la intoxicación por aspirina es una causa importante de muerte tóxica en niños.

Con todo esto, es auspicioso que la FDA haya salido de su letargo, y haya tomado decisiones restrictivas sobre estos productos y sus populares (y generalmente irracionales) combinaciones de venta libre y bajo receta. Véase: http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=980CE5DE1031F933A15751C1A9609C8B63&sec=&spon=&&scp=7&sq=acetaminophen%20dosage&st=cse

Pero no termina aquí el problema. ¿Qué hacemos en el contexto clínico del paciente con dolor, en particular si es moderado-severo o severo? En esta situación, en que habrá (esperemos) un equipo profesional a cargo y en fluido contacto con el paciente y su familia, los riesgos y la toxicidad de los fármacos no desaparecen como por arte de magia. Por el contrario: se requieren dosis importantes, hay múltiples fármacos en uso simultáneo, y la patología de base (cáncer, traumatismo, neuropatía, diabetes, falla cardíaca o renal, etc) complica más la situación. Los riesgos de daño hepático, deterioro cognitivo, delirio, somnolencia y sangrado gastrointestinal se acentúan en pacientes debilitados o con una farmacocinética anormal, o que reciben polifarmacia. Los profesionales de la salud no podemos lavarnos las manos de estos problemas.

Un déficit importante es que no siempre los profesionales conocen las dosis máximas de los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios que utilizan. La idea es, en la formación médica, centrarse en un grupo restringido de productos, y conocerlos en detalle.

Los proveedores de información para uso médico (por ejemplo, los editores de vademecums, textos médicos y de enfermería, los laboratorios que comercializan estos fármacos, y finalmente, nosotros, los docentes) tenemos la responsabilidad de proveer adecuada información, avalada y documentada.

¿Conocemos bien las dosis útiles y máximas de los fármacos que utilizamos habitualmente - o tenemos bien a mano los datos ? No estoy buscando que se responda "para eso está la Palm" (si bien quien la utilice hará bien en cargar esos datos) sino que pregunto en voz alta si tan importante forma parte del bagaje de conocimientos de un profesional dedicado, y cómo respondemos a este desafío.

Cordialmente,

Pedro Politi

Addendum:

Veamos las dosis máximas (para adultos) publicadas en un vademecum (Farmanuario, edición Argentina 2009). En cursiva, mis comentarios personales.

Acido acetilsalicílico: vía oral: 2500 mg diarios. Pero en fiebre reumática: hasta 1500 mg cada 6 hs. (pág 40).

Ibuprofeno, vía oral: hasta 3200 mg diarios (Nota: la FDA autorizó hasta 2400 mg en osteoartritis y artritis reumatoidea). (pág 44). Una dosis estándar es de 600 mg cada 6 hs, vía oral.

Ketorolac: hasta 120 mg diarios, vía oral (pág 46). Pero nótese que una dosis estándar es de 20 mg cada 8 hs, vía oral, y por vía intravenosa, 30 mg diluido en 100-500 ml dextrosa 5% o solución salina, 2 o 3 veces diarias - en otras palabras, hasta 90 mg/día.

Diclofenac sódico: vía oral, hasta 200 mg diarios; vía intravenosa, 75 mg diluido en dextrosa 5% o solución salina (por ej, 100-250 ml) con un máximo de 150 mg/día (pág 141). Nótese que 75 mg vía oral cada 12 hs es "una buena dosis".

Naproxeno: vía oral, hasta 1000 o 1100 mg diarios (pág 48). En ataque agudo de gota, puede iniciarse con una dosis de 750 mg. (pág 48). Habitualmente, se emplea 500 mg cada 12 hs.

Paracetamol: vía oral, hasta 4000 mg diarios (1 g cada 6 hs); en niños, no exceder 60-90 mg/g/ día, y en recién nacidos, no superar 40 mg/kg/d. Nota: sólo copio las dosis pediátricas para recibir comentarios de los colegas pediatras. Es importante destacar que con los cambios que está implementando la FDA, la dosis máxima recomendada de paracetamol para venta libre sería de 2600 mg diarios, y es posible que quede en un máximo de 3000 mg en venta bajo receta.

Importante: este blog, y todo el material presentado en el mismo, representa un intercambio entre profesionales y/o estudiantes de ciencias de la Salud. NO está pensado como consejo médico, ni para suplementar al mismo, ni mucho menos como reemplazo de éste. Si Ud busca una solución para su problema de salud, ella no está aquí: consulte a su médico. El uso de esta información por personas no expertas, no-médicos, puede llevar a graves daños a la salud, e inclusive, a la muerte. Consulte a su médico.

Fecha de vencimiento de medicamentos: ¿vencidos pero invencibles?

La fecha de vencimiento de un medicamento indica el máximo período de tiempo por el cual el laboratorio ha presentado pruebas de estabilidad química (e inocuidad, cuando fuere aplicable) a la autoridad regulatoria. En principio, se considera contrario a la ley comercializar o utilizar medicamentos más allá de su fecha de vencimiento.

Como siempre, cabe interrogar: ¿cuál es la evidencia que avala esta política?
Desde un punto de vista teórico, son dos las líneas de razonamiento:
1. que un medicamento vencido podría contener menor cantidad de principio activo que la declarada en su etiquetado, reduciendo o comprometiendo la eficacia terapéutica en grado variable. Por ejemplo, para algunos fármacos se aceptan puntos de corte de 5 a 10% para definir si "pasa" la prueba de estabilidad. La consecuencia clínica de una reducción leve a moderada de la estabilidad podría corregirse titulando hacia arriba la dosis, del mismo modo que se procede con los agentes biológicos (heparina convencional o no fraccionada, insulina, etc): es el efecto terapéutico (anticoagulación evaluada por aPTT o KPTT y glucemia, respectivamente) lo que guía el ajuste de dosis.
2. que el proceso de degradación del fármaco en las condiciones de almacenamiento diese origen a productos peligrosos, ya fuese tóxicos directos o haptenos que gatillasen una reacción de hipersensibilidad. No hay un abordaje práctico que permita sortear este problema: el producto debe ser desechado. En especial, los antibióticos derivados de la penicilina, y diversos agentes biológicos - que generalmente requieren cadena de frío para su adecuada conservación - son los más comúnmente citados en esta categoría.

Sorprendentemente, y en contraste con la difundida percepción social que asimila un medicamento que ha pasado su fecha de vencimiento a la "leche vencida" (por tanto, no apta para consumo humano), la evidencia que demuestra el riesgo para la salud por el uso de medicamentos vencidos es llamativamente escasa.

Para más detalles, remito a dos revisiones de la literatura, publicadas como revisión online: http://www.cancerteam.com.ar/poli094.html y http://www.cancerteam.com.ar/poli096.html.
Que una paciente haya tenido una tentativa suicida con teofilina (más de 35 años luego de la fecha de vencimiento) y que la investigación haya descubierto una estabilidad de al menos 90% sugiere que no hay nada mágico en traspasar una fecha indicada por el fabricante: algunas moléculas son más estables que otras. De hecho, conservamos en alacenas productos de limpieza y algunos alimentos secos. Sabemos que la sal de cocina (cloruro de sodio) puede humedecerse en malas condiciones de almacenamiento. Conservamos especias, azúcar, harina, etc, por largo tiempo.
Las más clara evidencia de toxicidad causada por un medicamento vencido proviene de los reportes de daño hepático y renal por tetraciclinas clásicas (de escaso uso clínico en la actualidad) y en mujeres embarazadas (ver links).

¿Hay una industria de la fecha de vencimiento? Absolutamente!
Es como el juego del Gran Bonete: ANMAT señala que no puede aprobar una fecha de vencimiento superior a la que solicita el laboratorio productor. Pero a esta altura del desarrollo, ANMAT "sabe" (o no puede permitirse ignorar) la estabilidad de diversos fármacos bien conocidos, de patente largamente vencida. De hecho, entonces, dos especialidades medicinales de laboratorios A y B, en comprimidos, con el mismo principio activo y dosis, podrían comercializarse con fechas de vencimiento entre 2 y 5 años. Y eso porque nadie se tomó la molestia de examinar la estabilidad pasado ese tiempo. Se da el caso de laboratorios extranjeros cuyo producto fue autorizado en el país de origen con un vencimiento a 5 años, el cual se expende en la Argentina con vencimiento a 2 años.

¿Qué efecto económico y sanitario tiene la manipulación (acortamiento) de la fecha declarada de vencimiento?
El primero es forzar una más rápida rotación de stock. La farmacia se queda con la mercadería vencida si no la vende: "Tome el especial de esta semana, y véndalo como pueda. Luego, es su problema". La consecuencia inmediata es una reducción de la rentabilidad de la farmacia, que deberá ser compensada con menores descuentos o con precios más altos, entre otras medidas posibles. La politica de "le vendo 24 envases y Ud paga 16", encarada por algunos laboratorios y droguerías, busca de algún modo compensar a la farmacia, y de paso, genera un stock que no paga impuestos y de dificil contralor: medicamentos sin asiento contable de salida, y con tenue o nulo asiento de entrada.
Los pacientes también se perjudican si la fecha de vencimiento es inferior a la real: descartarán el producto pasada la fecha indicada en el envase, y deberán abonar nuevamente.
Pero si ésa es precisamente la idea!

¿Qué podemos hacer los médicos?
Formal y legalmente, estamos atrapados. Muchos medicamentos no serían declarados "vencidos" si ANMAT obligara a los laboratorios a equiparar los estudios de estabilidad con los realizados en el país de origen, o con lo que surge de la bibliografía internacional, antes de aprobar una "copia" (ya sabemos que genéricos, en el sentido estricto de la palabra - bioequivalentes; piezas intercambiables con el original - sólo hay unas pocas decenas, dentro de algo menos de 20.000 especialidades medicinales en venta en la Argentina). Pero abordaremos este tema en otra oportunidad.
No estoy recomendando que se usen medicamentos vencidos. Sólo estoy señalando las contradicciones del sistema, orientado a la maximización del lucro, extraído a gente que necesita que se priorice su salud: modelo sanitario versus modelo de mercado.
Adicionalmente, el factor conocimiento puede guiarnos: sabemos que las evidencias de daño o riesgo de daño al paciente, efectivamente documentadas, se hallan con penicilina y con tetraciclinas antiguas.
Podemos reclamar a la ANMAT que utilice criterios estándar en sus requisitos de estabilidad. Después de todo, ANMAT utiliza la expresión "similares" para las "copias" y pretende que las usemos como si fuesen genéricos, piezas intercambiables. ANMAT tiene responsabilidad y autoridad para corregir esta distorsión tan seria: que todo fármaco "copia" o pretendido genérico tenga estudios de estabilidad como los del original.
Ninguna solución es perfecta: los laboratorios farmacéuticos podrían reducir la duración de los estudios de estabilidad de los próximos nuevos fármacos originales. Pero al menos, muchos de los medicamentos esenciales quedarían fuera de su alcance.
También sabemos que, usados con criterios internacionales de estabilidad, algunos medicamentos "vencidos" son casi... "invencibles".

Agradezco a mi amigo, Daniel Arias, por la lúcida expresión "vencidos pero invencibles", referida a este tema, y quedo a la espera de los comentarios de los lectores.

Cordialmente,
Pedro Politi

PD: ¿Adivinen dónde "duerme" desde 2002 un pedido de subsidio desde Farmacología (F. Medicina, UBA) presentado para estudiar rigurosamente la estabilidad e inocuidad (en animales de laboratorio) de diversos fármacos esenciales?