Terapia de reemplazo hormonal: demasiado riesgo

La Medicina sí que tiene muchas explicaciones que dar a las mujeres: durante décadas, abrazamos, impulsamos y recomendamos la "terapia de reemplazo hormonal" para la menopausia, basados en evidencia que actualmente se ha escurrido como arena entre los dedos. Ensayos clínicos muy sólidos y confiables vienen dando por tierra con los argumentos convencionales para recomendar esa terapia.

De hecho, las prescripciones de los productos farmacéuticos (estrógenos conjugados, estrógenos combinados con progestágenos y "estrógenos disfrazados") vienen cayendo fuertemente en Europa y en Norteamérica.

¿Cuál es el balance riesgo/ beneficio? En resumen, que si bien la terapia de reemplazo hormonal es efectiva para controlar las tuforadas, mejorar la lubricación vaginal y prevenir la resorción ósea, estos beneficios se logran a expensas de riesgos de eventos graves: tromboembolismo venoso, agravamiento de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial, eventos coronarios, y carcinogénesis endometrial y mamaria. Por otra parte, algunos de los beneficios que se especuló podrían derivarse del "reemplazo hormonal" simplemente no se han materializado en los ensayos clínicos: no ha habido beneficios cognitivos ni otros.

Antes de pasar a revisar brevemente la evidencia clínica, permítaseme clarificar qué entiendo por "estrógenos disfrazados": me refiero a la tibolona, un estrógeno sintético, cuyo nombre genérico real es noretindrona. Si se utilizara este último nombre, caería por tierra la estrategia promocional que intentó posicionar el producto casi como "no-realmente-un-estrógeno" en la mente de no pocos ginecólogos.

En la página web http://www.cancerteam.com.ar/ presento unas diapositivas sobre los ensayos clínicos más relevantes sobre la terapia de reemplazo hormonal. Por motivos de espacio, derivo a los/as lectores/as al link: http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/TRH%20en%20ca%20ginecol%20Valdivia%2007.ppt

Básicamente, el ensayo WHI (Women´s Health Initiative), financiado por los Institutos Nacionales de la Salud de USA, enroló unas 16.600 mujeres menopáusicas, y las asignó al azar a recibir estrógenos equinos conjugados (0.625 mg) + acetato de medroxiprogesterona 10 mg - la formulación en venta en la Argentina, USA y Europa, y para abreviar: EP - o bien placebo, y reportó los resultados luego de un seguimiento mediano de 5.2 años. En resumen, la terapia hormonal aumentó significativamente (25-40%) el riesgo de desarrollar cáncer mamario, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular; más que duplicó el riesgo de embolia pulmonar, y redujo en 35% el riesgo de fractura de cadera. No hubo impacto sobre la mortalidad. JAMA 2002; 288: 321; segunda publicación: JAMA 2004; 291:1701, a 7 años de seguimiento.

Un ensayo aleatorizado de menor tamaño, denominado HERS, asignó a unas 2.700 mujeres menopáusicas, con útero (no-histerectomizadas) y con enfermedad coronaria estable, a recibir EP o placebo. Con un seguimiento mediano de 4 años, mostró mejoría en el perfil lipídico, pero sin impacto en el riesgo de infarto de miocardio, a expensas de casi triplicar la incidencia de tromboembolismo venoso (RR: 2.89; en JAMA 1998; 280: 605).

Un ensayo observacional, el Million Women Study, reclutó poco más que ese número de mujeres menopáusicas en Gran Bretaña, y calculó el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama entre usuarias versus no usuarias de terapia hormonal: hubo un aumento del rango de 40-45% en la incidencia de cáncer de mama invasor, con estrógenos conjugados solos, o combinados con progestágenos, o bien con tibolona.

Todos estos datos no deben quedar "bien guardados": deben ser expuestos.

Críticas siempre hay, y varias son bienvenidas. La International Menopause Society critica que la edad mediana de las mujeres enroladas en el WHI fue de 63 años, y para el HERS, 65 años (no la típica mujer de 50-52 con tuforadas que viene a la consulta en Buenos Aires), y de ahí en más. Claro, si tanto problema hay... ¿por qué no hacen un nuevo ensayo? La respuesta es: porque no encontrarían voluntarias - ni voluntarios médicos que tomaran el riesgo de recomendar tal intervención a sus pacientes.

Nos quedamos con que no deberíamos usar terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, salvo que las tuforadas fueran insoportables y no hubiese otra medida efectiva (consulte a su médico, y ruegue que esté muy bien informado y formado: es decir, busque un médico con perfil académico que se mantenga al día). Y si se llegara a usar, por el menor tiempo posible.

Otra visión, con un abordaje periodístico, en The New York Times:

http://www.nytimes.com/2009/12/13/business/13drug.html?_r=1&scp=2&sq=menopause&st=nyt Allí se acusa directamente a un laboratorio de utilizar pautas de publicidad con información sesgada, directamente a las consumidoras. Recordemos que este tipo de publicidad se halla prohibida en nuestro país, a partir de la ley Oñativia (ley 16.463, art 19) de 1964, y que ese artículo sigue en vigencia, a pesar de la inoperancia de la agencia regulatoria para controlar los contenidos.

Saludos,

Pedro Politi

Efecto placebo

Esta reflexión reconoce las contribuciones de la Lic. Diana Braceras, psicóloga, en: http://www.cancerteam.com.ar/brac023.html y http://www.cancerteam.com.ar/brac013.html. además de aportes diversos de estudiantes y profesionales, a lo largo de años recientes, en debates motivados por cursos en la Facultad de Medicina, UBA.

Un artículo de La Nación (personalmente, hubiese elegido otro título para el mismo) también da cuenta de este fenómeno: http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1104057

Wikipedia tiene su definición y su introducción histórica, interesantes: http://es.wikipedia.org/wiki/Efecto_placebo

Finalmente, un comentario propio, de hace cierto tiempo: http://www.fmed.uba.ar/depto/farmaco2/place.htm

¿Qué es, entonces, el efecto placebo? Un efecto terapéutico obtenido en circunstancias y con intervenciones que no se esperaba dieran ese resultado (es decir, con intervenciones que podrían ser consideradas inocuas a priori. Placebo proviene del latín, "complaceré" (en futuro). Complaceré al paciente, quien espera que le dé un comprimido para tomar y aliviar sus dolencias. Aquí, la expectativa parece ocupar el centro de la escena. Expectativa... del paciente, sin duda, y no compartida necesariamente por el médico.
Nótese que decimos efecto placebo. En Farmacología llamamos placebo a una medicación que debería ser inerte o inocua (al examinar su comp0sición). Por ejemplo, comprimidos con solamente un excipiente, sin "principio activo". Pero el efecto placebo va más allá de la forma farmacéutica entregada, aplicada o prescripta: abarca la totalidad de la situación. Es toparse con el Mago de Oz - pero sin haber corrido las cortinas. Una estupenda puesta en escena - para bien, esperemos. Pero básicamente, son "efectos especiales".

La pregunta sobre cuán poderoso puede ser el efecto placebo en la práctica cotidiana tiene profundas y sutiles implicancias. Para una revisión de ensayos clínicos controlados con placebo y una estimación de su (generalmente limitado) "poder", salvo algunas resonantes excepciones (con las que se hacen películas), ver: http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/344/21/1594

¿Los médicos prescribimos placebos rutinariamente?. No, o no debiéramos, y por buenas razones. En general, cuando se ha identificado y reconocido un tratamiento activo, "de elección" para una patología dada, probablemente sea lo mejor (salvo presencia de contraindicaciones, antecedentes de intolerancia o hipersensibilidad a ese tipo de terapia, etc). Por lo tanto, el uso de un placebo podría ser una falta ética grave - si hubiese una opción estándar superior - o, en el otro extremo del espectro, podría ser un acto de prudencia, una medida "light", poco riesgosa, hasta tener más información para orientar firmemente un tratamiento. Todo depende del contexto clínico, el riesgo de demorar otro tipo de terapia, la subjetividad del paciente, las limitaciones y riesgos, etc. En principio, si hay un tratamiento recomendado, o bien se lo usa, o bien se deja claramente asentado por qué se consideró mejor no emplearlo. No vivimos "dando gato por liebre", ni apañamos eso.
¿Y si llamamos "placebo impuro" a un producto con cierta actividad terapéutica, pero que mayormente no debería afectar al paciente y su patología? Pongamos por caso: un polivitamínico. No es completamente inerte, pero si lo administramos a un paciente no-deficiente en vitaminas, mayormente se trataría de "plata tirada", de un ejercicio de futilidad. Salvo que ... gatille un poderoso efecto placebo. Pero cuán frecuente es esto? Poco frecuente.


Hay una contrapartida del efecto placebo: recurriendo nuevamente al latín, describimos el efecto nocebo ( "dañaré"). La expresión sería: "administraré esto o indicaré esto, y se provocará un efecto indeseado, desagradable, o adverso". Admitamos: nadie en su sano juicio o en su pleno equilibrio emocional haría deliberadamente tal cosa, y mucho menos, un profesional de la Salud. Pero... no constituye un evidente efecto nocebo el escuchar distraídamente, o interrumpir y no prestar atención al paciente, o "despacharlo" en cinco minutos (¿Dermatología potencialmente excluida?) sin abordar los temas importantes para el paciente y para el médico? Atender sin empatía, a las apuradas, como "recién llegado", "como obligado", pensando en los propios problemas...
Si eso sucede, es tiempo de mirarse al espejo y preguntarse: ¿para qué estamos? Tiempo de recurrir a una escucha profesional, y enfrentar las trabas, pero ... no tomárselas con los pacientes.

Es lo que la Lic Braceras engloba en la expresión "transferencia": un camino de ida y vuelta entre médico y paciente.

Cómo nos presentamos ya pone en funcionamiento un efecto placebo o nocebo. Aún antes de hablar, el espacio en que recibimos al paciente, "habla", e "interviene"... para bien o para mal. Nuestra actitud da la bienvenida, o desdeña, o expulsa.

Por eso, quizás sea un "afecto placebo" (Braceras dixit).
Quizás, las explicaciones sobre el sustrato neuroquímico de la recompensa, del afecto, o del rechazo y la amenaza sólo sean intentos de racionalizar un fenómeno subjetivo, profundamente humano.

Saludos,
Pedro Politi