¿"Piezas intercambiables"?
Créditos de la imagen: Natalia Garibaldi (gracias, Natalia!)
Esta es una breve reflexión sobre un artículo previamente publicado en http://www.cancerteam.com.ar/poli081.html
La reorganización del sistema de autorización de medicamentos en la Argentina tuvo lugar en 1992 en base a dos decretos presidenciales (nros 150 y 1490) que modificaron una parte de la ley nacional de medicamentos (ley 16.463 de 1964, o "ley Oñativia" en homenaje a su impulsor, un médico endocrinólogo salteño, luego Ministro de Salud). El decreto 150/92 fijó nuevas condiciones para la autorización de comercialización de medicamentos, y el decreto posterior, una vez "marcada la cancha", dio origen a la ANMAT.
Lamentablemente, la expectativa de armar una agencia regulatoria de medicamentos de alcance nacional, "a imagen y semejanza de la FDA" continúa como una asignatura pendiente, y una amarga deuda para con la sociedad.
En efecto, las regulaciones estadounidenses (y las europeas, con algunas diferencias menores de criterio) requieren que el concepto de "medicamento genérico" implique, a los fines prácticos para pacientes y médicos, nada menos que "piezas intercambiables" en que (idealmente) las únicas diferencias fuesen la marca y el precio. Debería haber igual eficacia y seguridad, pero... ¿cómo garantizar esto sin extensos, prolongados, costosos y éticamente cuestionables ensayos comparativos? La solución la proveyó la ciencia farmacológica: si el principio activo es exactamente el mismo, y si la dosis y forma farmacéutica son las mismas, la mayor fuente de variabilidad en eficacia y seguridad del fármaco (más allá de la variabilidad individual) estaría dada por la velocidad y extensión (curva concentración x tiempo) del principio activo en la sangre sistémica (en otras palabras, la biodisponibilidad) evaluada comparativamente entre el producto original (de referencia) y el candidato a genérico. En otras palabras: ambas formulaciones, original y genérico, deben generar curvas aproximadamente similares en la sangre de voluntarios, en estudios comparativos (bioequivalencia).
Ahora bien, la principal fuente de variabilidad en biodisponibilidad se vincula con el proceso farmacotécnico de producción en planta (el proceso de producción de, digamos, el comprimido: qué excipientes, qué elementos higroscópicos que favorezcan la dispersión inicial, qué estabilizadores de pH, qué método de compresión del polvillo, qué cubierta, etc). De ahí que el "test de disolución in vitro" (en un medio artificial de laboratorio) sea un elemento que guía el desarrollo de la formulación óptimamente equivalente (para un candidato a genérico).
Como explico en el artículo citado en el link, en la Argentina hay una multitud de "similares" (en buen romance, "copias") cuya bioequivalencia con el original jamás fue evaluada - a pesar de devaneos de ex-ministros afirmando lo contrario. Este tema se transformó en un campo de batalla; que cuál sería el fármaco de referencia: el primer producto registrado en el mundo (generalmente, en el exterior) o el primero registrado en la Argentina (generalmente, una "copia" aprobada antes que el original - y no preguntemos más. ANMAT, sin poder político, con escasa vocación para regular, y sin apoyo para resistir presiones, cedió. El estado actual es desolador: de las casi 20.000 especialidades medicinales autorizadas (estimación personal), sólo "un puñado" de productos se sometió a tests de bioequivalencia. El resto representa una gran incógnita, en la que se encuentran muchos de los "líderes de mercado".
En algunos casos, la evidencia clínica internacional muestra que una mala biodisponibilidad de, por ej, un anti-retroviral, implica menor probabilidad de negativizar la carga viral y peor resultado clínico. Nada menor. Esto fue "resuelto" en parte por un entonces ministro: pasó una resolución por la cual se auto-eximía de requerir bioequivalencia a los medicamentos que un Programa Nacional a su cargo compraba y compra por licitación. O sea: no le importaba si esos fármacos "se absorbían bien o no", en buen romance. Importó más cerrar el trato económico - las licitaciones, y el préstamo internacional para pagarlas.
Otra perla: la disposición ANMAT 3311/2001 impuso un plazo de un año a los laboratorios para realizar estudios de bioequivalencia de los fármacos anti-retrovirales de entonces. Vencido el plazo, muy pocos laboratorios habían cumplido. Qué hizo ANMAT? Con valor y energía... extendió los plazos (disposición 1277/2002). Fue complicado, entonces, tomar una decisión al vencimiento de esta extensión, con muchísimos fármacos sin testear. Sugieran los lectores el final de esta historia.
No todos los productos requieren test de bioequivalencia: si se administran por vía intravenosa, asumimos que se los entrega 100% a la circulación sistémica. Otros son tan altamente solubles, y se sabe que hay una excelente correlación entre disolución in vitro y bioequivalencia en humanos (porque se realizaron los estudios en humanos!). Y otros, como las sales orales de hierro, están sujetos a estricta regulación fisiológica para su absorción - por lo que la biodisponibilidad final depende del nivel de deficiencia o no de hierro del paciente individual. Por lo tanto, quedan excluidos del requerimiento de bioequivalencia.
Pero... los "originales"... tienen estudios de bioequivalencia? Con quién? Sucede que la FDA requiere que al cambiar de lugar la planta productora, se revise la bioequivalencia, entre otros temas. O sea... imaginen.
Vivimos en un país de "copias nunca testeadas" y de "originales nunca testeados". Un Halloween terapéutico.
Como siempre, los comentarios, críticas, correcciones, etc, son bienvenidos.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
Notas:
Acceso al texto del decreto 150/92: http://infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=8196
Acceso al texto del decreto 1490/92: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=9909
Texto disposición ANMAT 3311/2001: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=67558
Texto disposición ANMAT 1277/2002: http://www.puntoprofesional.com.ar/P/0480/ANMAT_1277-02.HTM
La reorganización del sistema de autorización de medicamentos en la Argentina tuvo lugar en 1992 en base a dos decretos presidenciales (nros 150 y 1490) que modificaron una parte de la ley nacional de medicamentos (ley 16.463 de 1964, o "ley Oñativia" en homenaje a su impulsor, un médico endocrinólogo salteño, luego Ministro de Salud). El decreto 150/92 fijó nuevas condiciones para la autorización de comercialización de medicamentos, y el decreto posterior, una vez "marcada la cancha", dio origen a la ANMAT.
Lamentablemente, la expectativa de armar una agencia regulatoria de medicamentos de alcance nacional, "a imagen y semejanza de la FDA" continúa como una asignatura pendiente, y una amarga deuda para con la sociedad.
En efecto, las regulaciones estadounidenses (y las europeas, con algunas diferencias menores de criterio) requieren que el concepto de "medicamento genérico" implique, a los fines prácticos para pacientes y médicos, nada menos que "piezas intercambiables" en que (idealmente) las únicas diferencias fuesen la marca y el precio. Debería haber igual eficacia y seguridad, pero... ¿cómo garantizar esto sin extensos, prolongados, costosos y éticamente cuestionables ensayos comparativos? La solución la proveyó la ciencia farmacológica: si el principio activo es exactamente el mismo, y si la dosis y forma farmacéutica son las mismas, la mayor fuente de variabilidad en eficacia y seguridad del fármaco (más allá de la variabilidad individual) estaría dada por la velocidad y extensión (curva concentración x tiempo) del principio activo en la sangre sistémica (en otras palabras, la biodisponibilidad) evaluada comparativamente entre el producto original (de referencia) y el candidato a genérico. En otras palabras: ambas formulaciones, original y genérico, deben generar curvas aproximadamente similares en la sangre de voluntarios, en estudios comparativos (bioequivalencia).
Ahora bien, la principal fuente de variabilidad en biodisponibilidad se vincula con el proceso farmacotécnico de producción en planta (el proceso de producción de, digamos, el comprimido: qué excipientes, qué elementos higroscópicos que favorezcan la dispersión inicial, qué estabilizadores de pH, qué método de compresión del polvillo, qué cubierta, etc). De ahí que el "test de disolución in vitro" (en un medio artificial de laboratorio) sea un elemento que guía el desarrollo de la formulación óptimamente equivalente (para un candidato a genérico).
Como explico en el artículo citado en el link, en la Argentina hay una multitud de "similares" (en buen romance, "copias") cuya bioequivalencia con el original jamás fue evaluada - a pesar de devaneos de ex-ministros afirmando lo contrario. Este tema se transformó en un campo de batalla; que cuál sería el fármaco de referencia: el primer producto registrado en el mundo (generalmente, en el exterior) o el primero registrado en la Argentina (generalmente, una "copia" aprobada antes que el original - y no preguntemos más. ANMAT, sin poder político, con escasa vocación para regular, y sin apoyo para resistir presiones, cedió. El estado actual es desolador: de las casi 20.000 especialidades medicinales autorizadas (estimación personal), sólo "un puñado" de productos se sometió a tests de bioequivalencia. El resto representa una gran incógnita, en la que se encuentran muchos de los "líderes de mercado".
En algunos casos, la evidencia clínica internacional muestra que una mala biodisponibilidad de, por ej, un anti-retroviral, implica menor probabilidad de negativizar la carga viral y peor resultado clínico. Nada menor. Esto fue "resuelto" en parte por un entonces ministro: pasó una resolución por la cual se auto-eximía de requerir bioequivalencia a los medicamentos que un Programa Nacional a su cargo compraba y compra por licitación. O sea: no le importaba si esos fármacos "se absorbían bien o no", en buen romance. Importó más cerrar el trato económico - las licitaciones, y el préstamo internacional para pagarlas.
Otra perla: la disposición ANMAT 3311/2001 impuso un plazo de un año a los laboratorios para realizar estudios de bioequivalencia de los fármacos anti-retrovirales de entonces. Vencido el plazo, muy pocos laboratorios habían cumplido. Qué hizo ANMAT? Con valor y energía... extendió los plazos (disposición 1277/2002). Fue complicado, entonces, tomar una decisión al vencimiento de esta extensión, con muchísimos fármacos sin testear. Sugieran los lectores el final de esta historia.
No todos los productos requieren test de bioequivalencia: si se administran por vía intravenosa, asumimos que se los entrega 100% a la circulación sistémica. Otros son tan altamente solubles, y se sabe que hay una excelente correlación entre disolución in vitro y bioequivalencia en humanos (porque se realizaron los estudios en humanos!). Y otros, como las sales orales de hierro, están sujetos a estricta regulación fisiológica para su absorción - por lo que la biodisponibilidad final depende del nivel de deficiencia o no de hierro del paciente individual. Por lo tanto, quedan excluidos del requerimiento de bioequivalencia.
Pero... los "originales"... tienen estudios de bioequivalencia? Con quién? Sucede que la FDA requiere que al cambiar de lugar la planta productora, se revise la bioequivalencia, entre otros temas. O sea... imaginen.
Vivimos en un país de "copias nunca testeadas" y de "originales nunca testeados". Un Halloween terapéutico.
Como siempre, los comentarios, críticas, correcciones, etc, son bienvenidos.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
Notas:
Acceso al texto del decreto 150/92: http://infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=8196
Acceso al texto del decreto 1490/92: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=9909
Texto disposición ANMAT 3311/2001: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=67558
Texto disposición ANMAT 1277/2002: http://www.puntoprofesional.com.ar/P/0480/ANMAT_1277-02.HTM
Que tal Pedro?
ResponderEliminarDespués de leer los dos artículos del blog me quedé con una única sensacion... Y es la de la desprotección de los pacientes devenidos en consumidores de los productos que ofrece la industria farmacéutica; que desprotegidos están los pacientes, sobre todo en nuestro país...
Empezando por nuestra legislación, (adonde podemos ya apelar si no es la la LEY...) que insiste en llamar "Genéricos" a medicamentos a los que no les exige nisiquiera comprobar su biodisponibilidad en comparación a los medicamentos "Originales"; y aun más, contamos con fármacos "Originales" que en algunos casos no han sido debidamente testeados.
Luego, las "modernizaciones" a dicha legislación no hacen más que generar mayor confusión y no solucionar nada: La nueva ley llamada "Ley de Genéricos" aprobada a fines de Agosto de 2002, no es una ley que regula la producción de medicamentos según calidad internacional. En sí, solamente obliga al profesional a incluir en la receta el nombre genérico o principio activo; es decir, a prescribir por Denominación Común Internacional, nada dice sobre la obligatoriedad de hacer cumplir a la autoridad regulatoria ensayos de bioequivalencia.
Y en cuanto a los prospectos, lamentablemente (en mi opinión.. casi una carta de presentación de los laboratorios... con todos los engaños y laberintos técnicos y semánticos con los que se "cubren") terminan siendo muchas veces, la única herramienta informativa con la que cuenta el paciente.
Por citar solo un ejemplo de muchos en cuanto a la "casualmente escueta" información sobre medicamentos de venta libre, hablemos de los posibles efectos adversos de la “Bayaspirina o Aspirina del laboratorio Bayer”, (paradigma de los medicamentos de venta libre) que encontramos en su prospecto (http://www.bayaspirina.com.ar/pdf/bayaspirina.pdf) son: “Manifestaciones alérgicas (urticaria, picazón) e irritación gástrica”…
Cuando la realidad no comentada son la gran cantidad de muertes que ocurren por hemorragias gástricas a causa del consumo de aspirina…
Los pacientes terminan sumidos en la ignorancia casi por obligación... Si, ya no solo en los quioscos, ahora tambien en grandes cadenas de farmacias abundan expendedoras de medicamentos EN BLISTER... léase... SIN PROSPÉCTO, ya hasta los dejan sin la más mínima herramienta.
Es una situación que tiene que preocuparnos. Porque si quienes deberían regular (ANMAT) no regulan, si la información con la que se cuenta en los prospéctos es escasa y hasta engañosa, si quienes debieran orientar a los pacientes (médicos y farmacéuticos) a veces nisiquiera se encuentran con éstos por la venta libre e indiscriminada de medicamentos de todo tipo... ¿Quién respalda o cuida a los pacientes medicados?
Lamentablemente el mercado de los medicamentos es uno más de los nichos económicos del capitalismo con todo lo que eso implica, pero como futuros médicos es nuestra obligación mantenernos al margen de "la oferta y la demanda" para poder así estar al cuidado de nuestros pacientes...
Gracias y Saludos
Cintia
Fuentes consultadas:
www.cancerteam.com.ar
http://farmacoymedicina.blogspot.com/2009/02/en-la-argentina-casi-no-hay.html
http://farmacoymedicina.blogspot.com/2009/02/prospectos-para-quien-estan-escritos.html
Estimada Cintia:
ResponderEliminarGracias por tu aporte, y por tu coraje al señalar áreas en que la agencia regulatoria (parte del Estado) se desentiende de su obligación. Todos debemos reclamar civilizadamente, y ejercer presión por los caminos institucionales y legales para alcanzar una adecuada protección de los pacientes.
Me pareció muy lograda la expresión: "prospectos, carta de presentación de los laboratorios".
Si en opinión del laboratorio y de ANMAT, todo lo que debe saber un paciente que consume aspirina se reduce a esas dos líneas que citaste, estamos verdaderamente muy mal.
No se puede ocultar el sol con la mano.
Felicitaciones, gracias de nuevo, y sigamos trabajando.
Pedro Politi
En mi opinión, honestamente, no estaba al tanto de la poca importancia que se brinda al ámbito de la salud. Se destina dinero para tantas cosas que resulta ilógico no hacerlo para un tema tan importante y delicado como el control de un medicamento. Ni siquiera, se toma conciencia de la magnitud de los efectos que puede causar éste para el tratamiento de gravísimas enfermedades, como es el caso del anti-retroviral. Es increíble el poder de la industria farmacéutica, para que ni siquiera una sanción se haya aplicado una vez vencido el plazo de la ley 3311/2001; es decir, hago hincapié en el hecho de que no se trata de cualquier medicamento, es más, ni siquiera tendría que haber problemas, de igual índole, con ningún otro medicamento. Ésto es lo que hace que laboratorios tan conocidos, sigan creciendo y aumentando el precio del fármaco (resultando poco accesible para clases economicas bajas, las cuales, como explica el artículo, van a preferir comprar el medicamento sin tener que pagar por la consulta también, siguiendo las instrucciones recomendadas en propagandas; como ya mencioné anteriormente, la publicidad da a entender que dijo "todo", que "¡No hay de que preocuparse!"). La gente siempre busca lo que la sociedad cataloga como mejor y lo más efectivo. Pero sii se respetara el control de los medicamentos genéricos, se podría contar con remedios económicamente al alcance de todos -o a la mayoría- porque sino para que crear la farmacia del Dr. Ahorro si uno sabe que al comprar un producto, en ese lugar, tiene que tomar el doble para igualar la dosis del que fué creado por los laboratorios Bagó o Roche ¿Por qué sucede ésto si supuestamente cuenta con el mismo principio activo? La salud está en manos de la gente más poderosa y no precisamente, de la gente que sabe y se preocupa por la salud.
ResponderEliminarErika:
ResponderEliminarPor los motivos que citás, la publicidad de medicamentos debería estar bajo cierta regulación. En la Legislatura de la Ciudad, un proyecto para prohibir la publicidad de medicamentos de venta libre (los de venta bajo receta la tienen prohibida por ley nacional, pero...) fue abrumadoramente rechazado por los legisladores, algunos de los cuales "se rasgaron las vestiduras" al ver cómo se "persigue a una industria lícita"... En fin, se desoyó la evidencia que muestra que la publicidad estimula la automedicación. ¡Pero si por eso mismo se invierte en publicidad!
No es fácil tratar este tema en los medios (medios que ven que la publicidad de medicamentos es un porcentaje muy respetable de su facturación).
ANMAT meramente armó una comisión... con los laboratorios. Y redactaron un acuerdo - que casi nadie cumple. Cualquier multa es ridícula, tarda meses en comunicarse, se apela y luego de años, queda impaga.
Pero nadie tiene derecho a quejarse, si nadie dice nada al respecto.
Saludos,
Pedro
Va cortito, y al pie:
ResponderEliminarSabemos que con el tema de los genéricos el médico prescribe la droga y luego el paciente va a la farmacia en donde en teoría puede elegir que marca comprar y cuanto gastar. Sin embargo, la realidad termina siendo distinta, es decir, que en el mejor de los casos será un farmacéutico idóneo quien asesore a la persona. Pero si hacemos un recorrido por las farmacias de la ciudad nos damos cuenta que los empleados que atienden, distan de tener el conocimiento necesario. El resultado es un paciente doblemente engañado, primero en la farmacia y después al leer el prospecto (leer el artículo correspondiente a prospectos en este blog).
Para andar sin rodeos, mi opinión es que en Argentina tal como está planteada, la intercambiabilidad de medicamentos juega más en contra que a favor.
Qué opinan?, Sería prudente crear un ente regulador que a su vez regule al ente regulador (ANMAT)?, o caeríamos en la creación de infitos entes reguladores?.
Finalmente, el tema de medicamentos es una razón más para afirmar que “el grado de corrupción es directamente proporcional a la cantidad de dinero en juego”, y tengamos en cuenta que la industria farmacéutica mueve más de 500 mil millones de dólares a nivel mundial. Haciendo cuentas…
Saludos, Diego.
Estimado Diego:
ResponderEliminarCoincido en casi todo con tus apreciaciones, salvo en detalles menores:
1. tu estimación de 500 mil millones de dólares es inferior a los 600 mil millones-plus estimados del mercado USA solamente. La estimación global es de un billón (de los nuestros: millón de millones) de dólares.
2. tu idea de "un ANMAT que regule al ANMAT" te pone en buena compañía: el Senado estadounidense presentó precisamente TU idea ("una FDA para que regule a la FDA") hace 2 años. A algunos les pareció: "¿no será mucho?". Con lo que crearon una (inoperante) oficina, dependiente del director (Comisionado) de la FDA. O sea, nada. Pero queda flotando la idea. Aquí, hay quienes tienen ideas más "radicales" aún... sobre ANMAT.
3. Paciente doble o triplemente engañado, coincido: los "medicamentos genéricos" en Argielandia no son "genéricos" y absolutamente casi nunca son intercambiables. A veces, ni siquiera intercambiables por ellos mismos - si cambiamos el lote de fabricación.
4. En el contexto señalado en el punto 3, la ley de "prescripción por nombre genérico" es una estafa al paciente (el... farmacéutico o el che pibe del mostrador elige el medicamento que le deja más ganancia, y se lo ... "inserta" al paciente: es lo que hay). Conclusión: el paciente, de veras, NUNCA logra elegir nada. Se lo imponen. ("El otro no está en stock, tendría que encargarlo"). Además, sólo te están ofreciendo copias nunca testeadas. No sabemos si serán intercambiables (rever punto 3).
La verdar... da asco.
Saludos,
Pedro
Estimado Pedro:
ResponderEliminarEstuve revisando la información disponible en la web acerca de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la tuberculosis. En relación a ello tengo algunas dudas que vinculadas a los temas planteados en esta nota.
Quisiera saber si podrías ayudarme a encontrar una respuesta a estas preguntas:
Respecto de alguno de los -o todos los- antituberculosos de primera línea (H, R, Z, E),
1- ¿Qué farmacéutica produce aquellas presentaciones que provee el estado a través de su Plan de Control de la TB?
2- ¿Han sido evaluados apropiadamente para llamarlos genéricos, o son meras copias? ¿Ha sido demostrada su bioequivalencia respecto de los productos originales? ¿Podemos confiar en su "intercambiabilidad"? (perdón por el término)
3- ¿Han sido aprobados para uso pediátrico?
4- ¿Forman parte del botiquín del plan REMEDIAR?
Desde ya, tengo muchas preguntas más para hacer, e incluso de las anteriores derivan otras más sombrías...
Para cerrar cito un párrafo que encontré en la página web del gobierno de la ciudad de bs. as. respecto de los genéricos y su intercambiabilidad... Me pareció un poco ingenuo, chistoso y no menos, sospechoso...
"3. Los medicamentos con el mismo genérico ¿son igualmente eficaces en términos terapéuticos?
La eficacia terapéutica y la confiabilidad de los medicamentos similares está dada por su prolongada presencia en el mercado, su aceptación por parte de los profesionales médicos, su efectividad y el reconocimiento de la autoridad de aplicación (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología, responsable de la genuinidad de los medicamentos)."
Muchas gracias.
Saludos cordiales,
Facundo
Estudiante de Medicina
fuente de la cita: http://www.buenosaires.gov.ar/areas/salud/genericos/
Hola, Facundo: No tengo todas las respuestas (así es la vida), y sugiero que busques por tu cuenta algunas de ellas. Por ej, qué laboratorios proveen al estado... es cuestión de preguntarle al estado. El plan de lucha contra la TB es nacional. Hay también compras de medicamentos por parte de la Ciudad. Ambas, supuestamente, por licitación.
ResponderEliminarTendrás en claro la definición de medicamento genérico (bioequivalente, etc), y te quedará claro que "calidad, es calidad probada, testeada", por lo que uno por uno, habrá que ver si cada especialidad medicinal (medicamento con su marca y su laboratorio productor) ha superado (o no) las pruebas de bioequivalencia. Como se dice en el artículo, la abrumadora mayoría no lo ha hecho - y ANMAT tan campante. Sabrás extraer tus conclusiones.
NO forman parte del botiquín del plan remediar porque los antituberculosos se distribuyen desde el plan nacional anti-TB.
En cuanto a las formulaciones pediátricas: no las hay para todos los productos, pero varios de ellos tienen jarabe. Aquí, Facundo, es cuestión de que ejerzas tu "debida diligencia" y chequees en un vademecum, uno por uno, esos 4 fármacos de primera línea, a ver cuáles tienen formulaciones pediátricas.
Finalmente, la "justificación" que señalás en el punto 3 es patética, y simplemente, busca tomarnos a todos por idiotas. No te parece?
Ahora podés llegar a conclusiones.
Saludos,
Pedro