sábado, 11 de julio de 2009

Restricciones y dosis máximas de antiinflamatorios no-esteroideos

Es lo de siempre: el o la paciente toma un "antigripal" si tiene síntomas, pero como no mejora, agrega luego un "descongestivo". Por consejo de un familiar, cambia por (agrega) un "antiinflamatorio". No, mejor este poli-fármaco, sugiere un amigo - o insinúa la publicidad en los medios. Conclusión: sobredosificación sin ningún contralor profesional.

Esta situación viene creciendo con el progresivo rol de la presión mediática, que va dejando su huella en las percepciones de la sociedad. La condición de expendio "de venta libre" deja desprotegidos a los pacientes. Justamente en esa situación, en la que no habrá un profesional que oriente (y no me digan que en la farmacia se orienta, porque pocos farmacéuticos están en el mostrador, y justamente, saben de medicamentos, pero no de diagnóstico, y no tienen posibilidad ni saberes ni competencia para examinar al paciente). En resumen: cuando más necesita orientación profesional un paciente (se está automedicando, después de todo), ni siquiera tiene un prospecto. ¿Alguien vio el prospecto de la aspirina de venta libre? Está impreso en la caja que contiene múltiples tiras de "blisters" - y la caja (grande) queda en la farmacia... o en el maxiquiosco (así estamos...).

Ya sabemos que exceder las dosis adecuadas de paracetamol puede llevar a grave daño e insuficiencia hepática. En USA, el 75% de los casos de emergencia nacional para trasplante hepático son debidos a sobredosis de paracetamol (Fontana RJ. Med Clin North Am 2008; 92 (4): 761-94). En Gran Bretaña sucedía algo similar, y las autoridades sanitarias decidieron limitar el contenido de los envases de venta libre del paracetamol (Morgan O, Majeed A. J Public Health (Oxf) 2005 Mar;27(1):12-8), con lo que se redujo la mortalidad por intoxicación con paracetamol en 45% (Inglis H. Scott Med J. 2004 Nov;49(4):142-3).

Por otra parte, el uso de AINEs (antiinflamatorios no-esteroideos) como naproxeno, ibuprofeno, diclofenac - tanto en la condición de venta libre como bajo receta - exhibe el riesgo de sangrado, especialmente gastrointestinal, responsable de internaciones y muertes, en particular en grupos vulnerables. Y recordemos que la intoxicación por aspirina es una causa importante de muerte tóxica en niños.

Con todo esto, es auspicioso que la FDA haya salido de su letargo, y haya tomado decisiones restrictivas sobre estos productos y sus populares (y generalmente irracionales) combinaciones de venta libre y bajo receta. Véase: http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=980CE5DE1031F933A15751C1A9609C8B63&sec=&spon=&&scp=7&sq=acetaminophen%20dosage&st=cse

Pero no termina aquí el problema. ¿Qué hacemos en el contexto clínico del paciente con dolor, en particular si es moderado-severo o severo? En esta situación, en que habrá (esperemos) un equipo profesional a cargo y en fluido contacto con el paciente y su familia, los riesgos y la toxicidad de los fármacos no desaparecen como por arte de magia. Por el contrario: se requieren dosis importantes, hay múltiples fármacos en uso simultáneo, y la patología de base (cáncer, traumatismo, neuropatía, diabetes, falla cardíaca o renal, etc) complica más la situación. Los riesgos de daño hepático, deterioro cognitivo, delirio, somnolencia y sangrado gastrointestinal se acentúan en pacientes debilitados o con una farmacocinética anormal, o que reciben polifarmacia. Los profesionales de la salud no podemos lavarnos las manos de estos problemas.

Un déficit importante es que no siempre los profesionales conocen las dosis máximas de los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios que utilizan. La idea es, en la formación médica, centrarse en un grupo restringido de productos, y conocerlos en detalle.

Los proveedores de información para uso médico (por ejemplo, los editores de vademecums, textos médicos y de enfermería, los laboratorios que comercializan estos fármacos, y finalmente, nosotros, los docentes) tenemos la responsabilidad de proveer adecuada información, avalada y documentada.

¿Conocemos bien las dosis útiles y máximas de los fármacos que utilizamos habitualmente - o tenemos bien a mano los datos ? No estoy buscando que se responda "para eso está la Palm" (si bien quien la utilice hará bien en cargar esos datos) sino que pregunto en voz alta si tan importante forma parte del bagaje de conocimientos de un profesional dedicado, y cómo respondemos a este desafío.

Cordialmente,
Pedro Politi

Addendum:
Veamos las dosis máximas (para adultos) publicadas en un vademecum (Farmanuario, edición Argentina 2009). En cursiva, mis comentarios personales.
Acido acetilsalicílico: vía oral: 2500 mg diarios. Pero en fiebre reumática: hasta 1500 mg cada 6 hs. (pág 40).
Ibuprofeno, vía oral: hasta 3200 mg diarios (Nota: la FDA autorizó hasta 2400 mg en osteoartritis y artritis reumatoidea). (pág 44). Una dosis estándar es de 600 mg cada 6 hs, vía oral.
Ketorolac: hasta 120 mg diarios, vía oral (pág 46). Pero nótese que una dosis estándar es de 20 mg cada 8 hs, vía oral, y por vía intravenosa, 30 mg diluido en 100-500 ml dextrosa 5% o solución salina, 2 o 3 veces diarias - en otras palabras, hasta 90 mg/día.
Diclofenac sódico: vía oral, hasta 200 mg diarios; vía intravenosa, 75 mg diluido en dextrosa 5% o solución salina (por ej, 100-250 ml) con un máximo de 150 mg/día (pág 141). Nótese que 75 mg vía oral cada 12 hs es "una buena dosis".
Naproxeno: vía oral, hasta 1000 o 1100 mg diarios (pág 48). En ataque agudo de gota, puede iniciarse con una dosis de 750 mg. (pág 48). Habitualmente, se emplea 500 mg cada 12 hs.
Paracetamol: vía oral, hasta 4000 mg diarios (1 g cada 6 hs); en niños, no exceder 60-90 mg/g/ día, y en recién nacidos, no superar 40 mg/kg/d. Nota: sólo copio las dosis pediátricas para recibir comentarios de los colegas pediatras. Es importante destacar que con los cambios que está implementando la FDA, la dosis máxima recomendada de paracetamol para venta libre sería de 2600 mg diarios, y es posible que quede en un máximo de 3000 mg en venta bajo receta.

Importante: este blog, y todo el material presentado en el mismo, representa un intercambio entre profesionales y/o estudiantes de ciencias de la Salud. NO está pensado como consejo médico, ni para suplementar al mismo, ni mucho menos como reemplazo de éste. Si Ud busca una solución para su problema de salud, ella no está aquí: consulte a su médico. El uso de esta información por personas no expertas, no-médicos, puede llevar a graves daños a la salud, e inclusive, a la muerte. Consulte a su médico.



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