Precaución: contraste yodado intravenoso y metformina

La advertencia figura en el prospecto de metformina aprobado por la FDA: se debe suspender la metformina antes de un estudio con contraste yodado intravenoso (angiografía cerebral, coronaria u otra; tomografía computada con contraste intravenoso, etc).

Esto se debe a la posibilidad de incrementar el riesgo de acidosis láctica (eventualmente fatal) asociada a metformina, bajo las condiciones de función renal reinantes inmediatamente después de la administración de contraste yodado intravenoso (Salpeter S, et al. "Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis". Arch Intern Med 163(21): 2594–602).. Se debe asegurar adecuada función renal post-contraste, antes de reiniciar la terapia con metformina.

Recordemos que la metformina, utilizada ampliamente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (se estima un consumo de 35 millones de prescripciones en el 2006, en EEUU solamente, según http://drugtopics.modernmedicine.com/drugtopics/data/articlestandard/drugtopics/092007/407652/article.pdf), se excreta en forma inalterada en la orina, y que 90% del fármaco se recupera en la orina en las primeras 24 horas. Cualquier factor que reduzca la filtración glomerular podrá generar acumulación del fármaco.

Las sustancias de contraste intravascular (especialmente, el contraste yodado) puden causar una reducción de la función renal. Sin embargo, no hay evidencia concluyente que indique que el uso de sustancias de contraste intravascular precipite acidosis láctica en pacientes con función renal normal tratados con metformina. Esta complicación se ha observado en pacientes con diabetes mellitus y deterioro de la función renal previo a la inyección de agentes de contraste.

El Colegio Real de Radiólogos (británico) publicó recomendaciones al respecto (http://web.archive.org/web/20040104141219/http://www.rcr.ac.uk/pubtop.asp?PublicationID=70 ), en una declaración que reconoce que los estudios con contraste intravascular yodado pueden causar alteraciones agudas en la función renal, por lo que debe suspenderse la metformina antes del estudio, y por 48 horas post- estudio, siendo reinstituida luego de haber reevaluado la función renal (al menos, con creatinina sérica), y haberla hallado normal. Debido a que no se ha reportado acidosis láctica con metformina post-contraste yodado intravenoso en Gran Bretaña, se recomendó que si la función renal es normal pre-estudio contrastado, la suspensión de la metformina sea por 48 horas, mínimo. Si la función renal pre-estudio fuera anormal, entonces deberá necesariamente asegurarse que ésta se normalice antes de reiniciar la metformina.

Thomsen y Morcos publicaron recomendaciones de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital en el año 2003 ( http://bjr.birjournals.org/cgi/content/full/76/908/513 ). Estos autores señalan que el material de contraste no es reabsorbido a nivel tubular, y por tanto, ejerce un efecto osmótico con reducción de la reabsorción tubular de agua y sodio. El incremento de la presión intratubular, más el "feedback" túbulo-glomerular llevarán a una reducción de la velocidad de filtrado glomerular.

También se ha señalado el rol de efectos nefrotóxicos directos de los agentes de contraste, particularmente aquellos de alta osmolalidad, sea via feedback túbuloglomerular, con vasoconstricción arteriolar aferente a nivel glomerular y aumento de la resistencia vascular renal. La activación de mecanismos pro-apoptóticos a nivel tubular renal sería otro elemento relevante en este fenómeno.

Las recomendaciones, en formato tabular: http://bjr.birjournals.org/cgi/content/full/76/908/513/T1

Básicamente, una hidratación parenteral juiciosa y controlada, y el respeto de las recomendaciones y pautas de manejo son las dos herramientas preventivas más importantes.

Atentamente,

Dr. Pedro M. Politi