jueves, 9 de julio de 2009

Analgesia con placebo: expectativas y precios

Vengo buscando este artículo desde hace un tiempo en el sitio www.pubmed.com, con diversas estrategias y palabras clave. Finalmente, aquí está: se trata de una carta al editor de la revista JAMA: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/299/9/1016

En la carta, Waber R y colaboradores exploran si el precio declarado de un fármaco tiene algún impacto sobre su efecto (analgésico). Sólo que, en este caso, el "fármaco" fue un placebo. Todos los voluntarios (sanos) brindaron su consentimiento, y se les informó que recibirían "un analgésico narcótico nuevo, aprobado por la FDA" - pero se les administró placebo, por vía oral, en comprimidos de idéntico aspecto en todos los casos. El detalle que hace en mi opinión "impagable" este ensayo clínico es que luego de ser asignados al azar a dos subgrupos, a uno de ellos se le informó que el "medicamento" tenía un precio de mercado de 2.50 dólares por comprimido, en tanto que al otro subgrupo se le hizo saber que el precio de era de sólo 10 centavos de dólar por comprimido.

Como imaginarán los lectores, el efecto analgésico del placebo fue significativamente superior en el grupo que consumió "el placebo más caro".
No es un ensayo para emular, ya que tiene componentes desagradables: la manipulación de la información a los voluntarios, y el uso de métodos estandardizados para generar una experiencia nociceptiva en ellos (con corrientes de baja intensidad). (Un Comité de Etica evaluó el protocolo de investigación y consideró que las molestias a las que eran expuestos los voluntarios no eran excesivas, y por supuesto, podían abandonar el ensayo cuando quisiesen).

La conclusión parece inescapable: las variables económicas - percibidas - tales como el precio de venta de un fármaco, producen un impacto mensurable en la respuesta terapéutica (en este caso, la analgesia mediada por placebo).

La industria farmacéutica lo sabe o lo declara desde hace mucho tiempo, y lo explota para su beneficio.

Y nosotros los médicos, ¿qué debemos hacer? Creo que debemos tomar en cuenta que la sociedad en que vivimos tiene una serie de expectativas, prejuicios, y valores. Podemos utilizar ese conocimiento para que nuestros pacientes tengan mejor resultado con las terapias. La forma en que nos referimos a las intervenciones terapéuticas (en particular, medicamentos) tiene impacto sobre el resultado final, en algunas situaciones (y en algunas personas) más que en otras.Debemos ser conscientes de este efecto placebo (que, por vía negativa, podría dañar: efecto nocebo). Es simplemente intuitivo tomar ventaja de esta observación para, al menos, no caer en expresiones despectivas sobre la medicación que prescribimos ("no creo que le sirva, pero si quiere, tómelo"). Nuestra actitud causa un efecto. Ojalá que ese efecto sea favorable, que aliente, que acompañe.

Cordialmente,
Pedro Politi

6 comentarios:

  1. Ya se han analizado muchas cosas acerca de "placebo" en este blog en ediciones pasadas, pero sin dudas y a mi gusto, esta es la ganadora.

    Haciendo un "flashback" de mis comentarios vuelvo a insistir --> parece ser que donde mas resulta el efecto placebo es en el tema DOLOR.

    ¿Podria decirse entonces que el efecto placebo "ensucia mas la cancha" en ensayos de analgesicos que de otro tipo de drogas?.
    O mucho antes que eso, ¿el efecto placebo, "ensucia la cancha" en los ensayos clinicos o no?.

    Seria interesante realizar ese mismo ensayo, pero esta vez que ambas ramas reciban el analgesico. El resto igual, que les "contaminen" el pensamiento con que uno es caro y otro barato. Realmente quisiera saber esos resultados.

    Por ultimo...
    -¿Cuanto hay de efecto placebo en un adicto?

    -¿Que pasa con el diseño de las cajitas de los medicamentos? ¿y los prospectos?... Buscare en pubmed si hay algo en donde se compare el mismo farmaco con cajas/prospectos diferentes. Si encuentro algo decente, lo posteo.

    Saludos, Diego.

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  2. Hola, Diego:

    Como leíste en la revisión "Is placebo powerless?" en NEJM, el placebo sí tiene efectos detectables, y por lo tanto, un ensayo versus placebo (si resulta éticamente aceptable y además, factible) a doble ciego es la mejor garantía para "descontar" esa contribución, en la evaluación comparativa de un fármaco u otra intervención terapéutica.

    Que sea más eficaz en el dolor que en otra sintomatología... sinceramente, no sabría decir. El dolor es el síntoma más ampliamente estudiado en este contexto (contra placebo). Pero invito a que busques en The Lancet, aprox en 1995 o 1997, un meta-análisis de ensayos a doble ciego entre placebo y homeopatía: allí se ve que, como sucede en la vida real, a veces se gana y a veces se pierde.

    No tengo duda en absoluto que la presentación (envase, colores, diseño, aspecto) del medicamento contribuye (positiva o negativamente) al efecto terapéutico. Si la caja estuviera decolorada, o si el comprimido tuviese mal aspecto,... ya no es lo mismo.

    En el caso del adicto, quizás actúe el placebo, pero imagino que luego de breve espera, si el mecanismo molecular esperado no se activa... va a haber problemas.

    Saludos, y continuemos con el intercambio, que el asueto académico es oportunidad para reflexionar.

    Pedro

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  3. Por si alguien quiere leer el meta-analisis de ensayos placebo vs homeopatia:

    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(97)02293-9/fulltext

    Esta bien! algo deben tener esas "hierbas" ademas de un efecto sugestivo jaja!... mas de una debe inhibir algun citocromo importante... Danger!!

    Saludos, Diego.

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  4. Gracias, Diego.

    La expresión "hierbas" me lleva, por pensamiento lateral, a recordar(te) que el hipérico, también llamado "hierba de San Juan", y técnicamente, Hipericum perforatum, de uso como "antidepresivo" (bah... ANMAT aprobó uno), es en realidad un suplemento dietario, y el punto es que INDUCE poderosamente CYP 3A4. Tanto es así que se documentó que reduce los niveles plasmáticos, el AUC y la actividad antiretroviral del indinavir, y posiblemente, de otros inhibidores de proteasas.

    Si algo similar ocurriese con los productos homeopáticos, estaríamos en problemas. Por el momento, hay muy limitada información sobre ese tipo de interacciones.

    Saludos, y gracias por tu contribución.
    Pedro

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  5. Definitivamente este es uno de esos estudios que sintetizan, casi reafirmándolo, el perfil de JAMA como revista: Muchas veces buscando el impacto no en las grandes mejoras terapéuticas, sino en lo polémico y lo controversial. Mucho ruido y pocas nueces.
    Paradójicamente esta publicación parece brindarnos el veneno y el antídoto - todo en un pequeño envase de dos carillas -. El veneno por lo que sabemos de la querellante metodología, y peor por lo que arrojan los resultados: Ahora la industria farmacéutica no solo podría justificar en la Investigación y desarrollo los irracionales precios de sus -¿sus?- medicamentos; sino que deberíamos agradecerles... Sin embargo, como quien no quiere la cosa - o como quien la quiera pero no quiere que lo sepan - el estudio convida a miles de médicos con el antídoto; invitarlos a la reflexión e incentivarlos a buscar nuevas herramientas, que permitan justificar ante los pacientes la elección de aquel medicamento barato que figura en al lista de la OMS.

    Podrá hablar con su paciente, recordarle que el precio no garantiza nada; contarle que una vez leyó un estudio...

    Gustavo Daquarti

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  6. Hola, Gustavo:
    "Nunca es triste la verdad", cantaba JM Serrat. Nos queda claro que - en más de un sentido - sí "tiene remedio". Siempre podrá aprovecharse un dato para llevar agua al propio molino, pero como muy bien señalás, veneno y antídoto van juntos.

    Para el profesional comprometido, navegar como Ulises, entre dos grandes peligros, requiere una nave, un firme apoyo, y una decisión, sostenida y fuerte.

    Gracias por tu reflexión.

    Cordiales saludos,
    Pedro

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