sábado, 28 de febrero de 2009

Efecto placebo

Esta reflexión reconoce las contribuciones de la Lic. Diana Braceras, psicóloga, en: http://www.cancerteam.com.ar/brac023.html y http://www.cancerteam.com.ar/brac013.html. además de aportes diversos de estudiantes y profesionales, a lo largo de años recientes, en debates motivados por cursos en la Facultad de Medicina, UBA.

Un artículo de La Nación (personalmente, hubiese elegido otro título para el mismo) también da cuenta de este fenómeno: http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1104057

Wikipedia tiene su definición y su introducción histórica, interesantes: http://es.wikipedia.org/wiki/Efecto_placebo

Finalmente, un comentario propio, de hace cierto tiempo: http://www.fmed.uba.ar/depto/farmaco2/place.htm

¿Qué es, entonces, el efecto placebo? Un efecto terapéutico obtenido en circunstancias y con intervenciones que no se esperaba dieran ese resultado (es decir, con intervenciones que podrían ser consideradas inocuas a priori. Placebo proviene del latín, "complaceré" (en futuro). Complaceré al paciente, quien espera que le dé un comprimido para tomar y aliviar sus dolencias. Aquí, la expectativa parece ocupar el centro de la escena. Expectativa... del paciente, sin duda, y no compartida necesariamente por el médico.
Nótese que decimos efecto placebo. En Farmacología llamamos placebo a una medicación que debería ser inerte o inocua (al examinar su comp0sición). Por ejemplo, comprimidos con solamente un excipiente, sin "principio activo". Pero el efecto placebo va más allá de la forma farmacéutica entregada, aplicada o prescripta: abarca la totalidad de la situación. Es toparse con el Mago de Oz - pero sin haber corrido las cortinas. Una estupenda puesta en escena - para bien, esperemos. Pero básicamente, son "efectos especiales".

La pregunta sobre cuán poderoso puede ser el efecto placebo en la práctica cotidiana tiene profundas y sutiles implicancias. Para una revisión de ensayos clínicos controlados con placebo y una estimación de su (generalmente limitado) "poder", salvo algunas resonantes excepciones (con las que se hacen películas), ver: http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/344/21/1594

¿Los médicos prescribimos placebos rutinariamente?. No, o no debiéramos, y por buenas razones. En general, cuando se ha identificado y reconocido un tratamiento activo, "de elección" para una patología dada, probablemente sea lo mejor (salvo presencia de contraindicaciones, antecedentes de intolerancia o hipersensibilidad a ese tipo de terapia, etc). Por lo tanto, el uso de un placebo podría ser una falta ética grave - si hubiese una opción estándar superior - o, en el otro extremo del espectro, podría ser un acto de prudencia, una medida "light", poco riesgosa, hasta tener más información para orientar firmemente un tratamiento. Todo depende del contexto clínico, el riesgo de demorar otro tipo de terapia, la subjetividad del paciente, las limitaciones y riesgos, etc. En principio, si hay un tratamiento recomendado, o bien se lo usa, o bien se deja claramente asentado por qué se consideró mejor no emplearlo. No vivimos "dando gato por liebre", ni apañamos eso.
¿Y si llamamos "placebo impuro" a un producto con cierta actividad terapéutica, pero que mayormente no debería afectar al paciente y su patología? Pongamos por caso: un polivitamínico. No es completamente inerte, pero si lo administramos a un paciente no-deficiente en vitaminas, mayormente se trataría de "plata tirada", de un ejercicio de futilidad. Salvo que ... gatille un poderoso efecto placebo. Pero cuán frecuente es esto? Poco frecuente.


Hay una contrapartida del efecto placebo: recurriendo nuevamente al latín, describimos el efecto nocebo ( "dañaré"). La expresión sería: "administraré esto o indicaré esto, y se provocará un efecto indeseado, desagradable, o adverso". Admitamos: nadie en su sano juicio o en su pleno equilibrio emocional haría deliberadamente tal cosa, y mucho menos, un profesional de la Salud. Pero... no constituye un evidente efecto nocebo el escuchar distraídamente, o interrumpir y no prestar atención al paciente, o "despacharlo" en cinco minutos (¿Dermatología potencialmente excluida?) sin abordar los temas importantes para el paciente y para el médico? Atender sin empatía, a las apuradas, como "recién llegado", "como obligado", pensando en los propios problemas...
Si eso sucede, es tiempo de mirarse al espejo y preguntarse: ¿para qué estamos? Tiempo de recurrir a una escucha profesional, y enfrentar las trabas, pero ... no tomárselas con los pacientes.

Es lo que la Lic Braceras engloba en la expresión "transferencia": un camino de ida y vuelta entre médico y paciente.

Cómo nos presentamos ya pone en funcionamiento un efecto placebo o nocebo. Aún antes de hablar, el espacio en que recibimos al paciente, "habla", e "interviene"... para bien o para mal. Nuestra actitud da la bienvenida, o desdeña, o expulsa.

Por eso, quizás sea un "afecto placebo" (Braceras dixit).
Quizás, las explicaciones sobre el sustrato neuroquímico de la recompensa, del afecto, o del rechazo y la amenaza sólo sean intentos de racionalizar un fenómeno subjetivo, profundamente humano.

Saludos,
Pedro Politi

13 comentarios:

  1. Efecto Placebo... ¿hipocondría a la inversa?

    Me parece buena la idea de incluir dentro de lo que llamamos “efecto placebo”, no solo a la “pastillita” sino a la situación completa, es decir, el trato hacia el paciente, la forma de encararlo, nuestras pausas, NUESTROS GESTOS! (nunca notaron la cara de pánico de un paciente al ver como su médico frunce las cejas al auscultar sus pulmones –ni hablar su corazón-?, o el típico “pasa algo malo doctor?”).

    Yo creo que el efecto placebo existe, que es poderoso y de hecho creo que muchos fármacos cuyo principio activo ya ha sido “ultra testeado”, también ejercen (en parte) efecto placebo. Es decir, todo fármaco actúa por su efecto per sé, pero también se le suma un efecto placebo. No les parece?.

    Sin embargo por más sugestión que exista no me parece que sea capaz de curar un cáncer o producir una falla renal aguda. Lo que sí he notado es que en donde mejor parece funcionar es en el DOLOR, tanto para mermarlo (placebo) como para generarlo (nocebo). Es decir, que funciona mejor en aquellas situaciones que no podemos ver ni tocar. A la inversa, nadie habla por lo general de efecto placebo sobre curar heridas (que se pueden ver y tocar) pero sí en la disminución de un dolor de estomago, cabeza, músculo, etc.

    Algunos ejemplos clásicos de efectos placebo alejados de los fármacos son: “curar el ojeado”, o los ya más elaborados curanderos (o cuRRanderos, como los llamamos algunos). De estas situaciones se deduce algo, y es que para que haya efecto placebo, hay que CREER. Estoy convencido de que si yo mismo me sometiera ante uno de estos métodos, por ejemplo debido a un dolor, no lograrían nada, mientras que en una persona creyente tendría más chances de funcionar.

    Bueno, esa es mi opinión… me duele la panza… le voy a pedir a mi vecina si no me puede “curar el empacho”. Saludos, jajaja!

    ResponderEliminar
  2. Estimado Diego:
    Gracias por tu aporte.

    Es muy interesante tu punto: que el efecto placebo puede ser generado por alguien que no sea profesional de la salud. Es enteramente posible, siendo que se trata de un "juego de expectativas".

    En cuanto a cuán poderoso es el efecto placebo, el problema es que esos resultados sorprendentes no aparecen consistentemente. En un promedio, el placebo es lo que es. Por ejemplo, la sabiduría popular dice "es un placebo" para una intervención de la que se presume baja eficacia. Así que ambos eventos (respuesta sorprendente, y pobre actividad) son culturalmente asociados al placebo. Finalmente, es por eso que los médicos usamos muy poco el placebo - sobre todo, si tenemos herramientas en las que confiamos (ej, antibióticos, vacunas, analgésicos, antihipertensivos). Hay algunas áreas y algunas patologías que no comprendemos bien, y ahí es "tierra de nadie".

    De algún modo, y para intentar responder a tu párrafo sobre la creencia, es importante que se pueda elegir qué sistema de medicina utilizar. Si hay un sistema de medicina ancestral, de pueblos originarios, parece prudente darle un espacio en ese contexto socio-cultural. De todos modos, crisis asmática, abdomen agudo, meningitis, angina inestable, por favor... que pasen por la Guardia - donde no se les va a dar placebo, precisamente.

    Nuevamente, gracias por tu aporte.

    Saludos,
    Pedro

    ResponderEliminar
  3. No me era familiar el término de efecto Nocebo y la verdad que me di cuenta que era más cotidiano que el efecto Placebo.
    Se aplica el "Nocebo" en muchas ámbitos de nuestras vidas, y no sólo en el de la Salud, pero eso es otro tema.
    "Administraré esto o indicaré esto, y se provocará un efecto indeseado, desagradable, o adverso". No hace falta que sucedad tan directamente. No hace falta desentrañar cómo sucede, sino que la conclusión es importante: SUCEDE.
    ¿Estudiamos medicina para "nocebiar o placebiar"? Sin duda no. Pero entonces ¿porqué termina pasando esto? ¿Nos cansamos? ¿Nos entregamos a la masa facilista? ¿Es cierto que todo hombre tiene su precio? Me gustaría escuchar ejemplos, historias de médicos que le dijeron que no a esto. ¿Alguien para comprtirlas? El miedo a formar parte de esta bolsa de médicos no-hipocraticos es común a muchos, incluído quien escribe.
    ¿Anecdotas?
    Saludos
    Jerónimo

    ResponderEliminar
  4. Jerónimo:
    Llevás la discusión hacia un punto interesantísimo: ¿qué clase de médicos somos o seremos? ¿qué pensamos hacer, qué decisiones tomamos para seguir sosteniendo una posición en la que creemos?
    Hay una práctica (praxis), un hacer que cristaliza los compromisos, las prioridades, o la falta de ellos. Y hay reflexiones (y decisiones duras) que permiten sostener, resistir, o buscar una buena excusa.
    Un poeta escribía "do not go quietly into the good night" (Dylan Thomas).

    Un cordial saludo, y te deseo, en las palabras que pertenecen a Alain Badiou: "discernimiento, coraje y reserva".

    Pedro

    ResponderEliminar
  5. Totalmente de acuerdo con Diego!
    http://www.sciencedaily.com/releases/2003/12/031231084101.htm

    Cuando abordamos este tema en fármaco I, surgió una duda: qué tal darle otro papel más al placebo?

    http://www.fasebj.org/cgi/reprint/16/14/1869

    Si existe la posibilidad de que el paciente reduzca sus niveles de IL-2 y IFN con leche de frutilla por el efecto placebo, se podría reducir un poco la administración de ciclosporina, y así reducir sus efectos tóxicos... puede ser? Por ejemplo:que el paciente tome los lunes miércoles viernes y domingos ciclosporina, y martes, jueves, sábados placebo, en vez de tomar todos los días ciclosporina... suena tentador.

    Igual,como dice siempre el doctor: "en Dios creemos; todos los demás, por favor presenten los datos". Tienen que aparecer ensayos clínicos bien hechos. Evidence-based-medicine! Nada de las otras 7 alternativas ! ja ja ja!
    (Seven Alternatives to Evidence-Based Medicine, muy cómico)
    http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/reprint/6/4/390.pdf

    -----------------------

    "Si hay un sistema de medicina ancestral, de pueblos originarios, parece prudente darle un espacio en ese contexto socio-cultural."

    En estas vacaciones, estuve leyendo un libro sobre acupuntura (http://www.amazon.com/Web-That-Has-Weaver-Understanding/dp/0809228408).

    Al ver que era pura filosofía casi dejaba el libro, pero cuando llegué a leer los anexos que presentaban los ensayos y las evidencias clínicas...quedé muy impactada.

    Qué complicado... Nada es absoluto.
    Pero eso es lo que hace a la medicina "una ciencia difícil, un arte delicado, un humilde oficio y una noble misión" (Luis Guemes)

    Qué bueno que nada sea absoluto. Así hay más desafíos, jeje.



    Saludos!

    ResponderEliminar
  6. Hola, Ana!
    En tu estilo tan personal, planteás preguntas a la vez que aportás datos o pistas que amplían el horizonte. Muchas gracias.
    Quizás se pudiera hallar una patología en que las consecuencias de "mala sintonía fina" de la dosis de ciclosporina no fueran tan dramáticas como en el trasplante de órganos sólidos. POr ej, hay patologías dermatológicas que requieren algún tipo de inmunosupresión (sistémica, o tópica, por ej con sirolimus o derivados). Ahí quizás podría haber un ensayo aleatorizado.
    Parece que más que para cambiar la terapia, estos datos sirven para cmabiar la mente y hacerla más abierta: pensar que algunas intervenciones ( o situaciones) modulan sistemas de señalización que imaginábamos "más allá de las cosas". Por ej, leí en Science (tendría que buscar la ref) que en ratas recién nacidas, el contacto del hocico materno con la piel de la prole hace crecer la secreción de EGF, un poderoso factor de crecimiento. Esto, un dato más para ponderar cómo crecen los bebés con y sin contacto humano afectivo.

    El Dr. Luis Güemes fue un clínico de aquéllos, maestro de mis maestros. Hubo varias camadas de docentes clínicos muy cargados de humanidad, sabiduría, y capacidad profesional. Varias UDHs todavía conservan médicos así, y hay que descubrirlos. No es tan breve la lista. Siguen inspirando desde su puesto.

    Entonces, diría que el placebo no es "inocuo", ni "anodino" ni "carente de efecto". Justamente, tiene efecto más allá y por encima de lo que se predeciría por mirar sólo su estructura química. En general aceptamos que el placebo logra activar mecanismos coordinadores de respuesta: neuroendocrino, inmunológico, neural, etc. Que se sepa, gatilla liberación de endorfinas, de citoquinas... todo bien tangible.
    Hay discrepancia sobre la magnitud y la consistencia/ durabilidad del efecto. No podemos vivir tratando a todos (o a muchos) con placebos. Hay mejor que eso. Pero no debemos desdeñar una posibilidad de beneficio, que parte desde cómo saludamos, qué aspecto tenemos, cómo escuchamos, etc.

    Saludos,y gracias de nuevo por tus aportes.
    Pedro

    ResponderEliminar
  7. Es muy interesante este analisis y revision del efecto placebo, en especial porque la practica medica avanza hacia laindividualizacion...

    En los ensayos clinicos controlados siempre se compara el efecto del farmaco nuevo con el placebo. Es decir, no compite contra “nada”, sino contra placebo.

    Adhiero a lo que decian en otro comentario, no hace falta ser profesional ni mucho menos para generarlo... Basta con crear ese juego de expectativas, sugestion, confianza ciega, etc.

    EL otro dia lei "La salud de los enfermos" un cuento de Julio Cortazar, ahi tambien entre otras cosas se puede ver como las personas comunes y corrientes(auqneu no tanto)toman tazas de tisanas, un "dedo de málaga" compresas con hamamelis o agua de azahar. no hace falta pertenecer a ningun sistema de medicina ancestral ni mucho menos para realizar este tipo de practicas. Estan a la vuelta de la esquina. Creo que muchas de las mejorias de este tipo de practicas se deben al placebo. Otro punto interesante en el cuento es el rol del medico de la familia, es quien dirige y en parte recomienda como se debe actuar con relación a la muerte.

    http://www.geocities.com/juliocortazar_arg/saludenferm.htm


    Muy divertido lo de "seven alternatives to evidence-based medicine" gracias ana lin por el link


    saludos

    natalia

    ResponderEliminar
  8. Hola, Natalia!

    Es muy buena esa capacidad tuya de vincular la Medicina con el arte.

    En el mismo sentido, recomiendo ver la película "El Séptimo Sello", de Bergmann (sueco). Es en blanco y negro, y explora esta situación en la que vivimos los médicos: la incertidumbre, la ambigüedad, y el Límite.
    Como sea, para "vivir en las rendijas" y explorar las fisuras de los problemas aparentemente insolubles, se requiere un espíritu abierto y explorador. Y una llama encendida interior.

    Saludos,y gracias por tu aporte.
    Pedro

    ResponderEliminar
  9. Hola, quisiera que me dieran una opion ustedes que conocen mas sobre el tema del efecto placebo
    tengo un familiar que hace un tiempo tiene cancer contrado pero de momento le han dado dolores muy intensos por lo que lo someten a la toma de morfina y esto le ah ocacionado reacciones secundarias creen que se pueda aplicar el efecto placebo?

    ResponderEliminar
  10. Hola espero contesten mi pregunta ya que ustedes conocen un poco más del tema.
    tengo un familiar que tiene cancer en la columna controlado pero hace unos dias le han dado dolores muy fuertes por lo que se le ah suministrado morfina y ahora tiene reacciones adversas creen que pueda aplicarse el efecto placebo en este caso?

    ResponderEliminar
  11. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

    ResponderEliminar
  12. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

    ResponderEliminar
  13. Este blog tiene como política no responder preguntas referidas directamente a un paciente individual. En general, el efecto placebo (la buena actitud del médico y del entorno; no necesariamente una forma farmacéutica) puede ser un plus en la atención de un paciente, con o sin dolor. Pero de ninguna forma puede recomendarse administrar un placebo (un producto esperadamente inactivo según su composición) para un paciente con dolor severo.

    ResponderEliminar