El subtítulo de esta reflexión es: "¿hacemos todo lo que podríamos al respecto?".
Primeramente, ordenémonos: sabemos que tenemos efectos adversos tempranos, tardíos y una gama de complicaciones alejadas.
Desde una óptica mecanística, clasificaremos a los efectos adversos como:
1. dosis-dependientes y aún más, en muchos casos, como dependientes del pico plasmático (la analogía pedagógica es recordar los efectos de beber alcohol: si mucho y demasiado rápido, y con el estómago vacío, los efectos agudos son mayores).
2. Por otra parte, hay efectos adversos poco dependientes de la dosis (en general, los efectos inmunológicamente mediados).
El abordaje preventivo y de protección de los efectos adversos comienza... ¡mucho antes que el paciente reciba la primera dosis!. En realidad, la efectiva protección comienza en el cerebro del médico, que deberá estar adecuadamente "cableado" o condicionado por su formación, de modo de tener in mente los efectos adversos comunes, y explicará al paciente qué dificultades pueden surgir, qué medidas tomará para evitar estas complicaciones, y luego planificará y pondrá en marcha medidas adecuadas de protección o mitigación de las mismas, de modo que la indicación "sale con fritas" (es decir, se emite conjuntamente con la descripción e implementación de las medidas protectoras). Un ejemplo: la prescripción de narcóticos como la morfina. Sabemos que un 10% de los pacientes vomita con las primeras dosis. Luego suele establecerse tolerancia a este efecto agudo, dependiente de la dosis y del pico plasmático. La adecuada conducta es - en mi opinion - la indicación de un antiemético de precio accesible (metoclopramida), en dosis adecuadas, administrado previamente a las primeras dosis de morfina. Otro efecto adverso agudo es la hipotensión arterial (si se administra la morfina por vía i.v. y rápidamente). Por tanto, se usará solamente la infusión intravenosa, diluyendo la morfina en no menos de 100 ml de solución salina ("fisiológica") o dextrosa al 5% y se la infundirá en - digamos - 10 minutos, o más si la dosis es alta. La somnolencia y sedación excesiva por narcóticos, de instalación relativamente rápida, depende de la dosis y del pico plasmático, por lo que se puede acudir a formulaciones de liberación lenta (más caras) o a instruir al paciente que "sorba lentamente su tequila" - volviendo a la analogía pedagógica - en menores volúmenes (dosis) pero a intervalos adecuados. La constipación, otro problema serio asociado al uso de narcóticos, será manejada desde la indicación inicial, incluyendo laxantes adecuados (personalmente, los recomiendo luego del primer día de tratamiento, en que el objetivo prioritario es evitar la náusea, vómito y sedación excesiva).
No hace falta seguir la serie "Dr. House" para recordar que efectos adversos infrecuentes, pero dramáticos o con riesgo para la vida deben figurar prominentemente en el pensamiento médico, de modo de prevenirlos, o bien detectarlos en forma temprana y tratarlos eficazmente. Por eso resulta frustrante que algunos recuerden que la aspirina puede causar "paro respiratorio" o "acidosis respiratoria severa": eso indica que probablemente no recuerden que mucho antes que aparezcan estos eventos agónicos, habrá un tiempo de alcalosis respiratoria: taquipnea y respiración profunda, así como acúfenos, todas señales que deben ser detectadas para "llegar a tiempo" con las medidas protectoras. Del mismo modo, el síndrome de Reye (con falla hepática aguda) se asocia (raramente) con el uso de aspirina en niños. La controversia sobre la potencial relación causa-efecto quedó zanjada en los países en que se prohibió su uso en menores de 15 años: en ellos, prontamente desapareció el síndrome de Reye. Caso cerrado.
Siguiendo con la aspirina, no todos recuerdan que el riesgo de sangrado severo (gastrointestinal y cerebral) es de 1% (datos del ensayo HOT, Hypertension Optimal Therapy; Lancet, 1998; 351 (9118):1755-62) y por lo tanto, la ecuación riesgo-beneficio para la prevención de accidentes coronarios o cerebrovasculares "no cierra", es desfavorable para usar aspirina si el riesgo de estos accidentes no supera ampliamente el riesgo de sangrado (digamos, si el riesgo coronario o de ACV no fuese de 10% o mayor, por ej).
El riesgo de complicaciones alejadas, infrecuentes, pero serias (retraso en el crecimiento de niños que reciben corticoides para la terapia del asma bronquial), leucemia causada por quimioterapia del cáncer, daño cardíaco o pulmonar o neurológico por radioterapia, y más frecuentemente, los riesgos de carcinogénesis endometrial y mamaria en mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal, deben ser abordados en una conversación franca (mis mentores decían que "Medicina se hace con tiempo y sin ropa", indicando que no había alternativa a conversar con el paciente y al adecuado examen físico). Los riesgos de estas graves complicaciones deben ser puestos en perspectiva: hay que tener datos validados, y decir si el riesgo es de uno en mil, uno en diez mil, o menor.
Por ejemplo, el riesgo de contraer poliomielitis por la vacuna Sabin, a virus atenuado, se estima en uno en diez millones. Hay que avisarlo? Sí. Hay que ponerlo en perspectiva? Absolutamente!
¿Qué hay con la susceptibilidad individual del paciente? Muchísimo. ¿Qué podemos hacer para identificar pacientes que se hallen en alto riesgo de toxicidad grave? Utilizar las herramientas de la Farmacogenética en la medida en que estén disponibles y accesibles.
Para algunos tipos de toxicidad determinada genéticamente, existen tests rápidos (4-5 días) aprobados por la FDA. La mayoría de ellos detecta polimorfismos genéticos en (genes de) enzimas detoxificadoras de fármacos (isoenzimas CYP 450; glucuronil-transferasa, vitamina K-reductasa, metilen-tetrahidrofolato-reductasa, y varias otras). El punto es que varios de esos tests aprobados, comercialmente disponibles, ya han sido incorporados al prospecto de los fármacos correspondientes, lo que genera una cierta obligación de "debida diligencia". Nota: Prospecto: dícese de ese "pedazo de papel", despreciado por los médicos, y leído atentamente por los pacientes...y sus abogados. Razón de más para actualizarse.
Espero que los lectores brinden más y mejores ejemplos de este tipo de razonamiento e intervenciones.
Saludos cordiales,
Pedro Politi
Nuevo podcast de psicofarmacología (en inglés)
Hace 6 años
Esta última entrega parece ser una oportunidad espléndida para, de alguna manera, integrar algunos de los grandes temas que se vienen discutiendo en el blog.
ResponderEliminarPor qué digo esto?, justamente, porque las mismas medidas planteadas en artículos previos para mejorar los prospectos, prevenir la automedicación y obligar a realizar estudios de bioequivalencia a los laboratorios en genéricos, reduciría (radicalmente, creo yo) la frecuencia de efectos adversos. Uds. que opinan?
Invento un caso hipotético donde los factores ante nombrados interaccionen medianamente en la misma situación: una persona 60 años, de bajos ingresos, con dolor lumbar de larga data, intoxicada por cientos de publicidades de medicamentos, que no acude a una consulta médica por diferentes motivos (muchos de ellos discutidos en el blog: falta de dinero, imposibilidad de faltar al trabajo, etc.), que va a la farmacia y el pibe le vende analgésicos genéricos (no testeados, claro), que al leer el prospecto no entiende lo que lee y por ende no solo se automedica sino que toma pastillas en dosis “a gusto” y por “tiempo ilimitado”... "si es de venta libre, es porque seguro que no pasa nada"... QUE MIEDO!. No caben dudas que tiene una alta probabilidad de desarrollar efectos adversos.
Otro punto sería la capacitación del médico, de carácter TRASCENDENTAL, tanto durante la vida de estudiante como de graduado. Hay que estudiar, es el único camino, no hay trucos.
Por último, les recomiendo mucho el siguiente articulo de New England con respecto a este tema:
-Adverse Drug Events in Ambulatory Care: http://content.nejm.org/cgi/reprint/348/16/1556.pdf
Para aquellos que no tengan tiempo de leerlo entero, les recomiendo que lean la tabla 4 que hay ejemplos muy didácticos de disintas situaciones.
PD: para mis compañeros del curso de nivelación les comento que me causó “gracia” la parte del articulo de new england (también en la tabla 4) en donde comenta el caso de un paciente al cual le prescribieron un antibiótico que el paciente era alérgico. De cuantos millones de U$S era el juicio?!
PD2: todavía me río del "sorba lentamente su tequila"
Saludos, Diego.
Me olvide que quería hacer una pregunta:
ResponderEliminarQué hay de cierto/falso con el tema DIPIRONA en Argentina?.
En USA fue prohibida debido a su posibilidad de provocar Agranulocitosis, mientras que en varios países Latinoamericanos e incluso algunos Europeos (aparentemente una minoría) se sigue comercializando.
Sigo en la búsqueda...
Un buen ejemplo de una intervención médica útil para contrarrestar un efecto adverso sería el de administrar antieméticos conjuntamente con el régimen quimioterápico para el cáncer.
ResponderEliminarPongo este ejemplo porque hace unos meses me tocó presentar en clase un estudio italiano que demostró la eficacia de la dexametasona y el ondansetron como agentes antieméticos y antinauseosos en la quimioterpaia moderamente ematogénica. No fue una presentación de primera, ya que cometí un par de errores y anticipé los resultados del estudio en las primeras diapositivas, cosa que me ayudó a no olvidarme nunca del estudio ni de sus resultados, como cuando uno rinde un examen y se acuerda de lo que le tomaron para toda su vida.
El diseño era complejo, muchas ramas, asique no viene al caso. Las conclusiones: alentadoras. ¿Cúantas veces escuchamos que los pacientes con cáncer se quejan de las nauseas y vómitos provocados por la QT? Con esto quiero decir que es un efecto adverso demasiado frecuente y, según nos comentó Pedro, poco se hace para atenuarlo o eliminarlo. Con sólo unos pesos podemos hacer que el paciente no vomite. La persona que vomita se siente desgarrada, intoxicada, humillada y desesperanzada. Se demostró que era muy efectiva la combinación de estos dos fármacos o en su defecto la administración de DEX sola era efectiva también.
Me parece que es un claro ejemplo para ayudarnos a prevenir y mitigar la toxicidad (repito, muy frecuente en este tipo de QT) terapeutica.
Saludos...
Gracias, Diego y Jerónimo, por sus enriquecedores aportes. Podría decir: no tengo nada que agregar.
ResponderEliminarPensándolo bien... lo de la dipirona es como lo escribe Diego, y si quieren más detalles: http://farmacologiaymedicina.com/dolor-farmacologia-opioides-politi/
Que un paciente no reciba profilaxis antiemética adecuada al riesgo de náusea y vómito correspondiente al esquema de quimioterapia, en 2009, ya deja de ser un desliz o un olvido, para constituirse en una falla ética.
Gracias por los aportes.
Saludos,
Pedro
hola quisiera que porfa me ayudaran a resolver una inquietud...un amigo aparentemente ingerio una gran cantidad de morfina un dia ,ese mismo dia al llegar la noche entro en paro respiratorio despues llego la ambulancia y logro reanimarlo ...cuanto durara el proceso de desintoxicacion y q tiempo es el normal por el cual el va a encontrarse inconciente
ResponderEliminarLa vida media plasmática de la morfina es de unas 2 horas. Si se le administra naloxona, puede revertirse la depresión respiratoria.
ResponderEliminarEn cuanto a la reversión de la farmacodependencia, es un proceso largo y laborioso, que depende de la colaboración que tu amigo pueda aportar, entre otros factores.