Médicos argentinos - asistenciales, docentes e investigadores. Modelos locales para estudiantes de Medicina

Como estudiante de Medicina en la Universidad de Buenos Aires, quisiera ofrecer un comentario sobre algunos Médicos que han, en estos cinco años, sido objeto de mi atención, todos ellos por su compromiso con la profesión. No obstante, es muy injusto limitarme a quienes consiguieron el título de médico; son numerosas las contribuciones al titánico universo de la medicina pertenecientes a personas sin (ese) título. Claros ejemplos son Louis Pasteur y César Milstein, entre otros. A todos ellos, mi profundo y respetuoso reconocimiento. De hecho, en el libro La Ciudadela (altamente recomendable para estudiantes de medicina, por cierto), de A. J. Cronin, el personaje principal, el Dr. Andrés Manson, arriesga su matrícula al asociarse con un sujeto no-médico que tenía amplia experiencia en el tratamiento de la tuberculosis, con el único fin de hacer el bien (y lo logran...).

Podría, muy apropiadamente, comenzar con el Dr. Bernardo Houssay, el primer premio Nobel de Medicina no sólo de nuestro país, sino también de toda Latinoamérica. Desde mi pequeño lugar de alumno, para mí es un orgullo decir que me formo en la misma Facultad en que él estudió, enseñó e investigó. Pocos saben que en el primer piso del sector Uriburu está el Museo de Historia de la Medicina, en el que se hallan muchos de los instrumentos que usó este forjador de la Medicina. Pero más triste aun es que pocos saben quién fue y qué hizo, y que él y su equipo llevaron la Escuela de Fisiología argentina al conocimiento del mundo. Se comenta por los pasillos de la facultad que no su trato con la gente que lo rodeaba no era muy, digamos, aceptado, y que los alumnos lo apreciaban sólo por sus conocimientos y no por sus habilidades sociales. Pero de más está decir que eso no cambia ni desvaloriza todo lo que consiguió por la Ciencia. Destaco las siguientes palabras suyas:

No deseo estatuas, placas, premios, calles o institutos cuando muera. Mis esperanzas son otras. Deseo que mi país contribuya al adelanto científico y cultural del mundo científico actual. Que tenga artistas, pensadores y científicos que enriquezcan nuestra cultura y cuya obra sea beneficiosa para nuestro país, nuestros compatriotas y toda la especie humana.

El Dr. Federico Leloir también ganó un premio Nobel de Medicina, por su trabajo sobre los nucleótidos derivados del azúcar. Me causa un poco de gracia que tuvo ciertos inconvenientes con Anatomía: tuvo que rendir el final correspondiente en cuatro oportunidades. Pero lo importante es que quienes lo hayan descalificado -si es que alguien lo hizo- por su dificultad con esa materia del primer año, se habrán dado cuenta que una cosa no quita la otra, o sea que cuatro bochazos en una materia no eliminan la posibilidad de un Nobel.

El Dr. Eduardo De Robertis (padre) fue un médico con una amplia trayectoria en el campo de la investigación, parte del cual desarrolló en nuestro país, en la cátedra de Histología, y otra parte en el exterior. Es muy conocido su libro Biología celular y molecular de De Robertis, obra que, en realidad, es una edición revisada por su hijo, Hib y Ponzio, y cuyo nombre original fue Citología general y molecular. Poco conocimiento tiene el rumor que dice que su amabilidad fue depuesta de manera perentoria cuando se le negó el premio Nobel que recibieron Katz, von Euler y Axelrod, respectivamente británico, suizo y estadounidense, en 1970, por:

their discoveries concerning the humoral transmittors in the nerve terminals and the mechanism for their storage, release and inactivation.

De Robertis había logrado identificar, antes, los neurotúbulos y las vesículas sinápticas, imprescindibles para la transmisión humoral.

No podría faltar el Dr. René Favaloro. Médico argentino, brillante en su especialidad, fue reconocido en todo el mundo por sus aportes a la cardiología y cirugía cardiovascular, al punto que, por ejemplo, en la Universidad de Tel Aviv (Israel) existe una Cátedra de Cirugía Cardiovascular con su nombre. Sólo una de sus contribuciones a la Medicina es haber diseñado el by-pass coronario, o derivación aortocoronaria, en la Clínica de Cleveland, Estados Unidos. De médico rural en La Pampa, a la Fundación y Universidad que llevan su nombre. Pero también se lo recuerda, antes y luego de su trágica muerte, por su alta calidad humana, con la que empapaba a cada paciente que trataba e inundaba cada conferencia que daba. Su compromiso con la docencia le ha merecido el título de Maestro, título que no está certificado en ningún papel, sino validado en el corazón de sus aprendices. A este propósito, cito un fragmento de Don Pedro y la educación, libro de su autoría:

A mi entender lo que más debe preocuparnos es volver a despertar en los niños y en los adolescentes los valores esenciales, sin los cuales poco importa su capacitación técnica o profesional. Es indudable que la única manera posible es por medio de una sólida formación humanística. Una vez más, entendámonos bien, como lo estableció con claridad don Pedro Henríquez Ureña: humanismo militante con profundo contenido social en defensa de la libertad y la justicia. La educación estará permanentemente centrada en la búsqueda "del hombre libre abierto a los cuatro vientos del espíritu", entendiendo que el goce de la libertad individual conlleva un compromiso social en procura de un ideal, una utopía, "el ideal de la justicia" en busca de la "magna patria", "la tierra de la promisión para la humanidad cansada de buscarla..."

Sugiero el siguiente fragmento de una entrevista que se le realizó, como prueba y muestra de lo dicho: http://www.youtube.com/watch?v=KsEF4BXpHak&feature=related

Estoy seguro de que nos sobran modelos de médicos argentinos que vale la pena admirar, aquellos comprometidos con la Medicina, con la Ciencia, y más necesario aun, comprometidos con sus pacientes. Y sólo mencioné a cuatro, de muchos.

Mi opinión es que cualquiera de nosotros podría ser, en el futuro, tan trascendental como los doctores Houssay o Favaloro; dudo mucho de que se trate de tener muchas neuronas. Este último dijo en la entrevista referenciada ut supra:

...yo no creo en los genios; los genios no existen. Lo que existe es el esfuerzo, el sudor, el trabajo y la dedicación, dentro de una línea ética.

Creo que pasa, también, por tomar unos minutos de reflexión y decidir qué nivel de compromiso vamos a asumir: por ahora, con nuestra formación de pregrado, y más adelante con nuestros pacientes, o con la investigación, la ciencia y la sociedad, si la medicina asistencial no es la elección. Es fundamental no olvidar que Universidad viene de "universo", pero lamentablemente mucha gente cree -tal vez sin haberlo razonado- que alcanza con saber mucho de una disciplina para ser bueno en ella: ojalá que algún día se retome oficialmente el concepto de formación universal, sí con un núcleo determinado como puede ser Medicina, que incluya en la periferia a todo lo demás: arte, filosofía, literatura, historia, política...

¿Vamos a estudiar para zafar, o para aprender? ¿Nos vamos a sentar a estudiar la menor cantidad de tiempo posible, o la que haga falta? ¿Vamos a memorizar o a entender? ¿Nuestro modus operandi (como sarcástica -y a la vez perspicazmente- ejemplificó una docente de Patología durante un final) va a ser aspirina para el dolor por arriba del diafragma, y buscapina si es por debajo del mismo, o nos vamos a tomar el tiempo para hacer unos adecuados anamnesis y examen físico, y arribar al diagnóstico correcto?

Un saludo para todos los lectores, y para el Dr. Politi un agradecimiento por ceder el espacio para expresar estas ideas.



Ignacio Santarelli

Algo sobre nuestras fuentes (Fuentes de información: desafío para médicos y estudiantes 2)

Esta entrada surge como una respuesta a Fuentes de información: un desafío para médicos y estudiantes escrita por el Dr. Pedro Politi.

Ante todo quisiera dejar en claro que lo escrito en esta entrada es una opinión estrictamente personal.

En segundo lugar quiero decir que claramente existen exepciones de cátedras, docentes o libros respecto a lo que desarrollo más adelante.

En tercer lugar, destaco que no me interesa buscar culpables o apuntar con el dedo, sino que estoy más interesado en las soluciones.

También quiero agradecer al Dr. Politi por sus aportes y por llevar adelante este espacio de reflexión e invitarme a contribuir, en lo que pueda, al mismo.

Estimado Pedro, la situación en la U.N.L.P. no dista de la que se describe en tu artículo y comentarios.

Con respecto a los libros de texto que se utilizan para las distintas materias una buena parte podrían entrar en la categoría “libro de cátedra” que de alguna u otra forma, directa o indirectamente, se sugiere leer. Personalmente creo que muchos de los libros de los que se nos sugiere estudiar, más frecuente en las especialidades, no son del todo adecuados (es una concepción personal, y no una valoración de calidad, bueno/malo). La mayoría son “libros de tapa dura”. Habitualmente llevan el nombre de un titular, actual o remoto, de la cátedra, o de un docente de renombre que está o estuvo en la misma, y más por nostalgia, admiración, devoción o costumbre se convierte en el libro de referencia de forma casi perpetua.

Y aquí vale la pena aclarar que no siempre es la cátedra la que sugiere el libro. Sino que el estudio del mismo viene propagándose entre los alumnos, convirtiéndose en una especie de paradigma: tal materia se estudia de tal libro.

Por otro lado, también es cierto que circulan algunos apuntes de mucha menor seriedad de los cuales prefiero no opinar.

Si bien es cierto que hay distintas calidades de “libros de cátedra”. La mayoría tienen algunas características que juegan en contra a la hora de la formación. Algunas vinculadas con la realidad que como país nos toca. No es lo mismo encarar el trabajo cuasi colosal que implica editar un libro en Argentina que en centrales, con un poder y solvencia económica claramente mayor.

¿Por qué no me atraen los libros que suelen llamarse, mal o bien (no reflexiono sobre esto), de cátedra? Bueno, hay varias razones.

Empiezo por las más importantes que son dos: carecer de Bibliografía y Periodos de actualización extensos.

En primer lugar muchos de los libros que se nos recomiendan carecen de bibliografía, sobre todo los de semiología, lo que reduce aún al más brillante texto a la mera opinión del autor del capítulo. Con respecto a éstos, los mismos clínicos brillantes, que nos deslumbraban, que disertaban y discutían en maravillosos ateneos, argumentando con evidencia y justificando cada conducta y decisión, a la hora de enseñar semiología nos dejaban sin evidencia.

En segundo lugar la mayor parte de los libros de medicina argentinos, no todos, tienen un periodo de actualización (si es que lo tienen) mucho mayor a 2 años, por lo cual la información en un capítulo, por brillante que sea, por bien narrada, suele resultar demasiado desactualizada al momento de la consulta. Pongo un ejemplo más que elocuente: la fisiología de Houssay. Si bien en la bibliografía recomendada por la cátedra constan Guyton, Best y Taylor, Berne-Levy, Ganong, entre otros… la mayoría de los estudiantes se inclina casi religiosamente por el Houssay. Es en verdad un librazo desde el punto de vista de contenido e incluso tiene bibliografía. Estuve mucho tiempo en la ayudantía de Fisiología y conozco a muchos de los autores de capítulos, algunos de ellos son investigadores de renombre y de la más alta calidad científica, humana y académica, a los que admiro profundamente, que trabajan en uno de los centros de investigación más serios y prolíferos que tiene la Facultad: el Centro de Investigación Cardiovascular, que funciona en el segundo piso ala La Plata. Sin embargo su última edición (la séptima) es 2000. Si bien muchos de los conocimientos básicos están bien desarrollados (aunque también es cierto que es poco didáctico, difícil de leer), muchas cosas están desactualizadas.

Vuelvo a decir que la tarea ciclópea y el esfuerzo que implica llevar adelante un libro de texto de la magnitud del Houssay se dificulta significativamente en Argentina. Sobre todo cuando las personas que lo realizan son profesionales más que atareados, que se desempeñan en la docencia, en la práctica clínica y en la investigación, sea clínica o básica.

Otros cosas poco deseables de los libros de los que solemos estudiar son las que menciono a continuación.

Están escritos por médicos o investigadores, muchos de los cuales carecen de la adecuada pedagogía para la transmisión del conocimiento, lo que se traduce en capítulos de una complejidad laberíntica, casi borgiana. Lo cierto es que no alcanza con ser un excelente médico para escribir el capítulo de un libro… esta verdad se olvida con frecuencia. No solo en la forma de escribir, en la redacción, si no también en el formato de la página, en los colores del texto y las imágenes, en la presencia de cuadros, conceptos destacados, etc. Cosas que pueden parecer banales, pero que sin embargo facilitan el aprendizaje.

Si uno analiza los libros de medicina argentinos siguiendo un esquema básico para el estudio de cualquier patología se encuentra con lo siguiente (repito, hablo en general). Destaco algunos de los puntos más relevantes a mi humilde entender.

Definición de la enfermedad o síndrome en cuestión:

Carecen de una clara definición, si es que la tienen, de la problemática.

Epidemiología:

Por si misma difícil en Argentina.

Suele ser escasa y desactualizada. Si bien lo anterior es verdad, es cierto también que cualquier dato epidemiológico en Argentina, por escaso que sea, es más que relevante. Ya que permite cotejarla y descubrir las abismales diferencias con la mencionada en los libros globalmente reconocidos que solemos utilizar (de origen en EE.UU. o Europa), ya hablé en otro comentario de esto mismo.

Fisiopatogenia:

Aquí está uno de las mayores falencias, en muchos casos la concepción propuesta es casi mágico-religiosa, en algunos casos inexistente. Un enfoque racional de buena parte de la clínica y la terapéutica requiere de conocimientos fisiopatológicos. Sin ellos nos limitamos a memorizar signos, síntomas y drogas.

Clínica:

Aquí, ciertamente, nos lucimos. La semiología es nuestro punto fuerte, al menos en la teoría (en la práctica muchas veces no pasa lo mismo, también se habló en otro artículo de este blog: Elogio del Examen Físico, por el Dr. Pedro Politi). Adecuadas descripciones clínico/semiológicas, amplias descripciones de signos, síntomas, síndromes. Existe cierta tendencia al “nombre propio”.

Diagnósticos diferenciales:

Suelen presentarse muy por arriba, si es que están presentes…

Métodos auxiliares de Diagnóstico:

Si bien suelen estar desactualizados, nos aproximan a la realidad país.

Tratamiento:

Y bueno… si la semiología es de lo mejorcito que tienen nuestros libros de medicina, la terapéutica suele dejar mucho que desear.

No hay planteo de objetivos terapéuticos en la situación de salud. Es decir que se da un fármaco sin saber qué esperar del mismo y que debe esperar el paciente.

Habitualmente se pasa directo a la numeración de principios activos (en algunos casos marcas comerciales), dosis diarias y duración de tratamiento.

Habitualmente no se habla del monitoreo del paciente y se mencionan, muy a vuelo de pájaro, algunos efectos adversos.

No hay casi datos de eficacia y al no haber bibliografía, cualquier estrategia se reduce a una opinión… se incluyen, muchas veces, frases como “en nuestra opinión” o “nosotros hacemos esto u aquello”…

¿Qué pasa con los teóricos?… Aquí la realidad es más complicada y perniciosa para la formación del alumno. Lo cierto, aunque se diga lo contrario o no guste, es que algunas veces a uno le queda la amarga sensación de que le han tomado casi de memoria lo que se dió en los teóricos, y que cualquier desviación de ese conocimiento, digerido y procesado, que uno intente es poco respetado o tenido en cuenta. Independientemente de la calidad del teórico es una conducta de cierto cinismo, poco deseable, y trunca la libertad y el pensamiento crítico del alumno de forma notable. A tal punto llega esto, también lo he dicho como comentario en otro artículo, que muchas veces el alumno termina estudiando lo que le van a tomar y no lo que le resulta útil para la práctica clínica (cosa que no siempre van de la mano). Es decir,desde el punto de vista práctico, lo que se toma define lo que se estudia…

Un ejemplo harto conocido es el siguiente comentario pre-examen:

- Si te toma anemias Juancito tenés que decir esto, si te toma Pedrito esto otro y se te toma Pablito tenés que decir las dos cosas…

Si una de las cosas que se quiere erradicar con la MBE, o al menos limitar, es la subjetividad de las decisiones y conductas… esto, contrariamente, las arraiga generando errores y vicios que se arrastran casi perpetuamente como verdaderos paradigmas intocables.

También es cierto, y lo vemos con frecuencia, que muchas veces al decir al alumno que fundamente su postura (¿de dónde sacaste eso?) se amparan clericalmente en un rotundo “lo dijo el Dr. X” en el teórico. Volvemos a lo mismo: la teórica es una guía… analicemos al menos un libro.

Con respecto a esto también es cierto lo siguiente: los conocimientos no solo varían de profesor a profesor, sino de materia en materia.

Para algunas enfermedades creo recordar haber estudiado al menos 3 tratamientos distintos según la materia que estuviese cursando. La verdad es que es inevitable cierta subjetividad en el conocimiento humano, pero creo que no corresponde al alumno de pregrado cargar con las consecuencias de la falta de consenso.

De las dos anteriores surge una carga a veces difícil de costear y de consecuencias negativas para el estudiante: ya son extensos los conocimientos antes de un final, uno tiene que agregar las consideraciones subjetivas que los multiplican, muchas veces, por dos o por tres.

Es decir, repitiendo, si bien es lógico y entendible que las distintas áreas de la medicina difieran en algunos conceptos, con sus fundamentos, teorías y evidencias, con sus aciertos y sus errores… esto tiene que ser un problema de cátedras, que no debería llegar al alumno… que frente a la diversidad de tratamientos para una misma patología termina sin aprender uno en profundidad.

Otros de los hábitos perniciosos que es más que cotidiano, es la existencia de apuntes, resúmenes o carpetas realizados por dedicados estudiantes que están disponibles en las mejores fotocopiadoras. Suelen ser un resumen del libro con notas o anexos de los teóricos de la materia en cuestión. Suelen estar escritos a mano, con horrores de ortografía y redacción, con la acentuación y multiplicación de todos los vicios mencionados en “libros de cátedra” y “teóricos”. Si alguien quiere usarlos para repaso, no estaría mal, sin embargo lo cierto es que muchas veces terminan siendo la fuente principal.

En fin, la situación no es tan distinta de la que se plantea en la UBA.

A veces se plantea como solución, con la mejor intención del mundo, que el alumno lea de varios libros, que actualice con artículos de los últimos años, etc.

Sin embargo, a veces sucede que un alumno de pregrado, que cursa varias materias y que además realiza otras actividades (trabaja, por ejemplo), vinculadas o no con la medicina pero necesarias para su vida (económica o espiritualmente hablando) no tiene tiempo de hacer una búsqueda bibliográfica de cada tema o de comparar distintos libros… lo cierto es que muchas veces, incluso los más aplicados, apenas llegan a leer críticamente el capítulo de un libro… con suerte.

Es decir, independientemente del volumen que sea capaz de leer antes de la clase teórica o práctica, creo que lo más importante en pregrado es generarle la intriga, hacerle ver que hay cuestiones que no se resuelven en los textos, ayudarle a cuestionar, fomentar el pensamiento crítico (el innerput, del que se habló en otra entrada: Salvavidas para no ahogarse en un mar de información. Que el “Innerput” deje de sufrir, por Diego Fiorelli), que aprenda a preguntarse e invitarlo a resolver esas cuestiones. Encender esa chispa que le va a servir durante la carrera... pero lo más importante es que va a trascender a la misma y va a servirle toda la vida.

Cito una frase que me pareció maravillosa, de Cesar a su hijo Comodo, en la película Gladiator:

"Tus defectos como hijo son mi fracaso como padre"

A veces se acusa de no pensar, de ser comodista o tantas otras cosas al alumno.

Ciertamente no creo que la mayoría de los estudiantes de medicina sean tan comodistas. Ciertamente alguien que estudia medicina no es comodista o tiene un concepto más que particular de cómo serlo…

Si bien, como permite entender la frase que cito, el alumno tiene algo de responsabilidad en sus errores… ¿Nosotros aceptamos nuestros defectos u omisiones como docentes? La repetición de teóricos en finales o parciales o la existencia del fantasma del libro de cátedra como fuente primordial, cuando suceden, claramente gritan que no…

Tengo varios años en ayudantías y muchas veces resulta más fácil y genera un engordamiento de la propia ética y moral decir “cada vez saben menos”, “cada vez piensan menos”, “cada vez leen menos”, “cada vez vienen con peor base” que buscar las causas y tratar de dar una solución. Digo que engorda la propia moral porque decir que alguien piensa menos, lee menos, es comodista es adjucarse a uno mismo lo contrario: pensar más, leer más y ser más trabajador y dedicado. Tal vez sea una forma de excusarse y limitar las propias responsabilidades. He escuchado a ayudantes decir, ante la ignorancia de un tema de secundaria, “yo no me voy a poner a explicarle regla de tres simple”… y la verdad es que si el tipo no lo sabe, es lógico que cualquier conversión de unidades, de dosis equivalentes o lo que sea vinculado con la regla de tres le cueste horrores o le resulte imposible…no es culpa del ayudante, es cierto, pero tal vez, solo tal vez sea bueno bajar la cabeza, poner los pies sobre la tierra y explicarle una vez y que entienda después…

Pongo un ejemplo extremo. He necesitado aclarar, no sin cierto escozor, que un 1 metro tiene 100 cm y 1000 mm… si, doloroso… pero aquella persona no lo sabía o no lo entendía o lo había olvidado, o lo que sea, y no podíamos avanzar en la clase. Qué opciones tenía: enojarme, inmolarme por la desidia del sistema y suspender el práctico, dejándolo que siga con la duda o, contar hasta 10, y de la mejor forma que me salga aclarar la duda y ayudarlo a entender…

Por otro lado: ¿No será que muchas veces no tienen o no les dejamos otra alternativa? Y es ese estar entre la espada y la pared el que se confunde con comodidad… Muchas veces se cursa desde las 8 de la mañana hasta las 19hs, muchas veces en puntos separados remotamente, incluso llegando algunas veces hay superposición de cursadas de materias en sitios distintos. Eso cansa y muchas veces uno llega a la casa y el tiempo útil es escaso… Al otro día tengo parcialito… son las 21hs, estoy reventado… me encantaría, pero la verdad que no llego a leer críticamente el libro… ¿qué otras opciones tengo?

No justifico a nadie, tampoco acuso a nadie, como ya he dicho no creo que señalar con el dedo sea un tipo de solución… pero a veces atribuir al comodismo como único determinante de que los alumnos no sepan o no lean es demasiado simplista. Y por cierto, creo que es cargar con un yugo (“no piensan, son comodistas, prefieren todo en bandeja”) a una población vapuleada y maltratada de por si (la prevalencia de desórdenes de ansiedad y depresión es mayor en medicina con respecto a la población en general, e incluso con respecto a cualquier otra carrera o ciencia de la salud)… Sobre todo cuando todavía no aprendimos a hacer un mea culpa lo suficientemente objetivo.

¿Cuál es podría ser una propuesta o cuál sería una forma de solución a este problema complejo que tiene múltiples determinantes?

Darle a cada cosa su lugar.

El estudiante y los docentes tenemos que entender que los teóricos y los libros de cátedra, más allá de cualquier juicio moral, solo son una humilde guía en el laberinto de la información. Que a veces sirve tener un libro globalmente reconocido como referencia. Pero lo más importante es que el alumno comprenda (por lo cual el docente tiene que tenerlo más que claro) que tiene que leer críticamente, tiene que aprender a cuestionarse, a preguntarse y saber qué muchas de las respuesta que necesita, como estudiante o médico, las va a tener que salir a buscar a otra fuente (que hay diversas, de diferente calidad, que sepa diferenciarlas, etc.).

No importa tanto el cuánto sino el cómo…

Tal vez Borges nos quiera decir algo de eso en la Utopía de un Hombre que está cansado:

-Nadie puede leer dos mil libros. En los cuatro siglos que vivo no habré pasado de una media docena. Además no importa leer sino releer.

El siguiente esquema es más que imperfecto, pretende ser ilustrador. Faltan muchas materias relevantes, pueden gustarles o preferir otros libros, pueden no compartir la organización, puede parecerles, incluso, un mamarracho… No pretende ser nada de eso. Es solo un esquema.

Metafóricamente en la imagen represento “el árbol del conocimiento médico”. Pusé la imagen de los libros que primero encontré: está el Harrison como libro de medicina interna, bien podría estar el Farreras, el Cecil o cualquier otro. Repito: es conceptual.

En un primer escalón se representa a las ciencias básicas, las raíces. En un segundo escalón , el tronco, las clínicas y la farmacología, la patología como nexo entre las básicas.

Finalmente, lo que quiero expresar es lo siguiente. El árbol del conocimiento solo llega a su plenitud, a extender su copa, amplia y abarcadora, después de que los pequeños brotes nacieron y crecieron… Esos brotes son el pensamiento crítico, el aprender a preguntarse y a responder con evidencia esas respuestas.

Finalmente.

Quizás en lugar de centrarnos tanto en el libro debamos fomentar esos brotes… Quedará en cada uno responder si lo estamos haciendo.

Diego A. Marino

*No quiero dejar agradecer a las personas que se tomaron el trabajo de revisar y criticar el borrador, cuyos aportes y enseñanzas superan, siempre, lo que personalmente pueda aportarles.

GRACIAS.

Fuentes de información: desafío para médicos y estudiantes

Este artículo viene motivado por intercambios con estudiantes de Medicina (UBA) sobre la nociva y extendida práctica de promover apuntes de lamentable calidad técnica, científica y didáctica como bibliografía de algunas materias de la carrera (por las buenas, o a veces mediante coacción: "es lo que se toma").

Un autor de tales apuntes se defendía: "Sería diferente si tuviera tapa dura?". Buena pregunta.

Algunos estudiantes, muy responsablemente, reconocían que era un camino de ida y vuelta, de responsabilidades compartidas: "te ofrecen el conocimiento empaquetado de la manera en que te lo van a pedir en el examen". A la vez, admitían que estas prácticas resultan en una deficiente formación profesional.

Más allá de ser "el negocio de alguien", ¿qué elementos tiene "el apunte" o "el libro de la cátedra"?. Por una parte, depende del grado de coerción que se ejerza. Si de veras "ahí está lo que se toma"... qué limitado horizonte!. Si se le recuerda al alumnado: "en mi apunte está lo que se toma", ya hay una propuesta de transacción. Un peaje: "pagá, leé, y aprobás".

Cuánto cambia el panorama una tapa dura y una buena encuadernación? No cambiaría la coacción.

Y si se trata de un texto globalmente reconocido como de referencia (ej, Goodman & Gilman en Farmacología), con el que el docente no tiene compromiso comercial? La respuesta facilista es: "todo esto debo leer?". Sí, todo esto y más. Y qué?

Finalmente, qué rol tienen los libros de texto en la era de Internet? Ocupan una parte. Forman un basamento. A completar, siempre, con la lectura y análisis crítico de trabajos originales. Y si uno está muy perdido, comenzará por una revisión, para llegar a los trabajos originales.

Para los médicos y médicas: la perspectiva suele partir de un desafío clínico - un caso complejo, o una situación no bien conocida. El abordaje útil es recurrir a una puesta a punto (libro de texto reciente, o mucho mejor, una revisión de los últimos 2 años en formato electrónico, a texto completo). Una vez identificados los temas relevantes, se ahonda la búsqueda, a través de la base biomédica más amplia del planeta: www.pubmed.com. Con suerte e inteligentes estrategias para seleccionar las palabras-clave, aparecerá un puñado de ensayos clínicos relevantes. O sólo uno... o ninguno. Puede ser el inicio de una aventura de descubrimiento. Es posible escribir un e-mail a los autores de un trabajo relevante: generalmente, la respuesta no se hace esperar. Pensamiento en red. Las recomendaciones de paneles de expertos (vaya a saber "a quién sirven cuando alzan las banderas") son de la más baja relevancia posible. Casi como "a propósito de un caso". Ciencia y arte, pero con prudencia, y con fundamento en todo lo posible.

Invertimos tiempo y esfuerzo en nuestra formación profesional. Es nuestro compromiso con nosotros mismos, nuestros pacientes, y la sociedad.

No a la estafa. Ocupémonos de nuestra formación.

Saludos,
Pedro Politi

Meta-análisis: ¿a quién le sirven?

Este breve artículo supone la lectura previa de una excelente revisión conceptual sobre el tema, escrito por la Dra Carolina Shulman, disponible en: http://www.cancerteam.com.ar/poli126.html

Los metaanálisis han surgido ante las dificultades que plantea la metodología de los ensayos clínicos aleatorizados: como éstos - como todo instrumento de medición, y en este caso, medición comparativa - tienen error (que disminuye al incrementar enormemente el número N de pacientes enrolados), entonces no alcanza a veces con un solo ensayo clínico aleatorizado para terminar de zanjar una cuestión. Esto es particularmente cierto cuando la diferencia esperada entre ramas es pequeña, ya que el margen de error del ensayo pudiera hacer "invisible" o indetectable la diferencia a examinar. En este último caso, decimos que el ensayo clínico tiene un bajo "poder estadístico" para detectar la diferencia en cuestión. En otras palabras: diferencias importantes entre tratamientos son fácilmente "visibles", "detectables". Son las diferencias modestas, pequeñas, las que podrían ser detectadas en un ensayo sí, pero en otro no. En tales casos, el meta-análisis provee una visión de conjunto de la situación. Así como los ensayos clínicos tienen sus estándares de calidad, también los metaanálisis deben cumplir determinados requisitos. Por ejemplo, si sólo incorporan la bibliografía en inglés, se están perdiendo parte del escenario. Si aceptan ensayos con errores metodológicos, o que se plantean otras preguntas (comparaciones), entonces tenemos un "licuado de frutas", no un metaanálisis.

Es crítico que se controle la calidad de los ensayos clínicos a ser incorporados; de otro modo, nos quedaríamos con la expresión en inglés: "garbage in, garbage out" ("si lo que ingresa es basura, lo que se obtiene es basura").

¿Cuáles serían los estándares de calidad exigibles a un metaanálisis? Un trabajo recientemente publicado sólo en su versión electrónica (Furlan JC et al. J Neurotrauma 2010; Feb 10; PMID: 20146555 - localizable en www.pubmed.com) señala algunos de ellos: búsqueda bibliográfica amplia, con más de una estrategia (en función de las palabras clave posibles y razonables), no-restricción de idiomas - en la medida de lo posible, exclusión de los ensayos de baja calidad - pobre N, no-aleatorizados, con inadecuados controles o métodos de evaluación y seguimiento, o que no provean una estimación numérica del parámetro a evaluar; evaluadores independientes, y mecanismo preestablecido de conciliación de diferencias de criterio, establecimiento de un ranking de calidad y/o validez de los artículos examinados, acceso a los datos individuales y re-cálculo de los parámetros estadísticos, y finalmente, la presentación en un formato visualmente aceptable, más el reconocimiento de las limitaciones de la metodología (básicamente, no puede resolver per se una cuestión que los ensayos dejan irresuelta).

Dado el estado de flujo continuo de la investigación clínica, aparecen a menudo metaanálisis que preceden en poco tiempo a la publicación de un ensayo clínico adecuado, bien diseñado y ejecutado. ¿Cuán buenos son los metaanálisis para predecir o para zanjar una incertidumbre, cuando se los compara con un ensayo clínico que resulta "definitorio" o casi?

La respuesta no deja tan bien parados a los metaanálisis: como toda estimación, tienen un margen de error. Y son retrospectivos. Si la tecnología cambiase rápidamente, podrían ser meros análisis de trabajos obsoletos - o de bajo N y bajo poder estadístico.

Hace unos años, LeLorier et al se plantearon precisamente estas preguntas (que hoy plantea una estudiante de Farmacología en la carrera de Medicina de la UBA): ¿cómo saber qué tal de adecuado es un metaanálisis? ¿qué valor predictivo tienen, cuando se los compara con la cosa real (que en Medicina resulta ser un buen ensayo aleatorizado, bien diseñado y ejecutado, con poder estadístico y seguimiento adecuados para responder la pregunta planteada en sus objetivos)? Los autores compararon 12 ensayos clínicos aleatorizados "grandes" y 19 metaanálisis que abordaban el mismo tema, y constataron que el valor predictivo positivo (si el metaanálisis identifica un potencial ganador, coincide con el ensayo clínico) fue de sólo 68%, en tanto que el valor predictivo negativo (lo contrario) también fue desalentadoramente bajo: 67% (http://content.nejm.org/cgi/content/short/337/8/536).

Entonces... ¿qué hacer? Volver a las fuentes! La mejor manera de zanjar una cuestión médica es con un "buen" ensayo clínico aleatorizado (ver arriba). Mientras los ensayos nos dejen insatisfechos o tengan mucho margen de error, siempre habrá "comentadores" expertos que publicarán sus metaanálisis que podrán clarificar el panorama... o no. El estándar dorado es el "buen" ensayo clínico aleatorizado. Por eso lo denominamos evidencia clase I: la de más alta confiabilidad.

Otro aspecto menos luminoso: no es imposible que diferentes grupos de lobby (ya sea en busca de oro o de laurel) interpreten los resultados del modo más favorable a su postura apriori. El mejor ejemplo son los metaanálisis sobre el rol del control mamográfico y su impacto sobre la mortalidad por cáncer mamario: ensayos que duran décadas, con tecnologías que cambian, con algunos resultados curiosos (outliers) y... ¿quién le pone el cascabel al gato?

Del mismo modo, la industria farmacéutica puede contratar equipos formadores de opinión y facilitar la publicación de interpretaciones más amigables para su postura.

¿Cómo despejamos este otro laberinto, el de los conflictos de interés? Casi todas las revistas médicas de primera línea tienen una política de comunicación (disclosure) de potenciales conflictos de interés: si es accionista, empleado, directivo de una farmacéutica, o si recibe fondos para investigación o para ir dando conferencias ... que lo declare! En general, en notas al pie o al final del artículo.

En resumen, para tener una visión independiente... ¡hay que esforzarse mucho! Formarse, estudiar, leer con espíritu alerta, y recordar que ... el diablo está en los detalles.

Con saludos a Verónica, cuya pregunta inspiró este artículo.

Cordialmente,

Pedro Politi

Novedades terapéuticas para Leishmaniasis Visceral en India y una mirada hacia las fuerzas económicas que modifican las decisiones médicas.

Esta actualización surge a raíz de uno de los tantos intercambios de información que se hacen en el curso de farmacología. En este caso, comentábamos sobre un ensayo publicado en New England Journal of Medicine hace unos días: “Single dose Liposomal Amphotericin B for Visceral Leishmanisis in India”. Para ello, hago uso de las propias palabras del Dr. Politi cuando nos introdujo con este nuevo ensayo clínico:

“Como siempre, una luz de esperanza brilla desde el New England J of Medicine: Un grupo de investigadores de la India publicó hoy un ensayo aleatorizado: una sola dosis de anfotericina liposomal (más alta que lo usual: 10 mg/kg) versus el tratamiento convencional (prolongado, tóxico, con internación y monitoreo: anfo B deoxicolato, 1 mg/kg en una infusión extendida, y con internación por 29 días para controles).

Si se subsidia el precio de la formulación liposomal (algo así sucedió en India), se liberan camas, se simplifica la terapia, con alta eficacia y mucho menor toxicidad.”

Con el Dr. hablábamos sobre las ventajas y desventajas de las opciones terapéuticas disponibles, de las cuales terminó surgiendo el cuadro adjunto. Tal como se observa en el mismo, una de esas posibilidades de tratamiento es utilizar miltefosina ORAL. Pero que sea oral no significa que esté exenta de efectos adversos (las ventajas y desventajas de c/u se pueden ver fácilmente en la tabla). Opino que si tal subsidio se consigue en India, la anfotericina B liposomal sería la amplia ganadora. Para ponerlo en pocas palabras (y a riesgo de ser repetitivo): una dosis única de un fármaco caro, termina siendo más efectiva y económica que múltiples dosis de otro fármaco, que si bien es de menor costo, requiere internación, monitoreo y genera mayor toxicidad.

El balance costo beneficio entre distintas drogas se puede hacer desde diferentes perspectivas: oral vs IV, costos, toxicidad, riesgo fetal, disponibilidad, eficacia terapéutica, número de tomas, y un largo etcétera. Pero este último ensayo hizo que recuerde un caso muy peculiar: el de las heparinas no fraccionadas (HNF) vs las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Mientras que las HNF se utilizan por vía IV, requieren que el paciente esté internado y se haga monitoreo del KPTT, las HBPM se administran por vía SC, no requieren monitoreo de manera sistemática y permiten la externación del paciente para tratarlo de manera ambulatoria. Ahora bien, hay una consecuencia de este proceso que no puede ser obviada: ¿Quién cubre los gastos?, mientras un jubilado permanece internado tiene una cobertura 100%, mientras que cuando es externado, esa cobertura deja de ser del 100% y pasa a disminuir al 40 o al 70% según la droga de la cual estemos hablando. La consecuencia es que existen presiones por parte de las clínicas por ejemplo, para externar pacientes antes de tiempo y así abaratar costos de modo tal que el paciente pague de su propio bolsillo.

La invitación es a que los lectores comenten situaciones concretas similares, en donde los billetes contaminan las decisiones médicas.

Saludos,

Diego Fiorelli

El lugar de la Psicología y las emociones en la enseñanza y práctica médicas. Y el duro modelo biologicista.

Esta entrada surge como apéndice de una conversación que tuvimos el Dr. Politi y yo, a raíz de un artículo que aquél muy gentilmente compartió por el mismo medio: Healing a troubled mind takes more than a pill, disponible en la edición electrónica del Washington Post (http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2008/02/08/AR2008020803272.html?referrer=emailarticle); los pilares del mismo son la preponderancia del modelo biologicista de la Medicina, el desprecio que muchos médicos tienen por los aspectos emocionales de sus pacientes y que, irónica y paradójicamente, y en el caso particular de los pacientes con enfermedades psiquiátricas, el componente más importante del tratamiento no es el o los medicamentos sino la contención y apoyo del grupo familiar y/o de amigos. Me gustaría plantear mi punto de vista, que fue otrora absorbido por un libro que más adelante voy a citar.

Pero primero lo primero: me llamo Ignacio Santarelli, soy alumno del quinto año de la carrera de Medicina en la UBA y pertenezco a la Unidad Docente Hospitalaria del Hospital de Clínicas. Mi relación con el Dr. Politi comenzó en el año 2008 cuando fui alumno suyo en la asignatura Farmacología I, y en el presente estoy inscripto en su curso de Farmacología II. Además soy auxiliar docente de segunda (o sea, ayudante) en el Departamento de Anatomía de la misma Facultad.

Luego de leer el artículo no pude dejar de recordar, ahora sí, un libro apasionante que leí el año pasado llamado El error de Descartes, escrito por el neurobiólogo Antonio Damasio. Plantea (y cito parte del texto de la contratapa) que creer que las operaciones más refinadas de la mente están separadas de la estructura y del funcionamiento del organismo biológico es un error, porque cerebro y cuerpo constituyen un organismo indisociable integrado por circuitos reguladores bioquímicos y neurales que se relacionan con el ambiente como un conjunto, y la actividad mental surge de esta interacción.

Pero hundir todo lo que entendemos por mente en el mar biológico acarrea un peligro, según entiendo: los llamados ataques de pánico no se curan con clonazepam sublingual, administrado cada vez que comienzan los síntomas; es necesario un tratamiento psicológico que descubra el origen, bien de fondo, de dicho trastorno. Pero el tratamiento pastillero es tan atractivo -por su escaso esfuerzo, sufrimiento y cálida comodidad- que muchas veces se opta por sólo esto, que no es más que poner parches en el camino. ¿No es el de Bart Simpson un caso popular de Attention Deficit/Hyperactivity Disorder? Hasta Matt Groening parodió ese desorden en uno de sus capítulos: el diagnóstico lo hizo el director de la primaria de Springfield, Skinner, y lo medicaron con Focusin. Desde mi impericia, no creo que se pueda despreciar, como decía el artículo original, el apoyo familiar en quienes padecen dicha enfermedad. O sea que no alcanza con los remedios, por más eficaces que sean. Sostengo de manera acérrima que la Medicina no puede ser sólo hacer radiografías y recetar pastillas.

Ahora bien, para terminar quisiera compartir otra cita de El error de Descartes, acerca de... bueno, habla por sí sola:

Muchos médicos están interesados por las humanidades, desde las artes a la literatura, pasando por la filosofía. Un número sorprendente de ellos se han convertido en poetas, novelistas y dramaturgos eminentes, y varios de ellos han reflexionado en profundidad sobre la condición humana y han tratado de manera perceptiva sus dimensiones psicológicas, sociales y políticas. Y, sin embargo, las facultades de medicina de las que proceden ignoran en gran medida estas dimensiones humanas pues se concentran en la fisiología y la patología del cuerpo propiamente dicho. La medicina occidental, especialmente la medicina en Estados Unidos, llegó a la gloria a través de la expansión de la medicina interna y de las distintas especialidades quirúrgicas, cuya finalidad era el diagnóstico y el tratamiento de los órganos y sistemas enfermos de todo el cuerpo. El cerebro (y, de manera más precisa, los sistemas nerviosos central y periférico) se incluyó en el esfuerzo, puesto que es uno de tales sistemas de órganos. Pero su producto más precioso, la mente, tenía poco interés para la medicina corriente y, de hecho, no ha sido el objetivo principal de la especialidad que surgió del estudio de las enfermedades cerebrales: la neurología. Quizás no sea un accidente que la neurología norteamericana comenzara como una especialidad de la medicina interna y sólo alcanzara su independencia en el siglo XX.

El resultado neto de esta tradición ha sido un abandono notable de la mente en tanto que función del organismo. En la actualidad, pocas facultades de medicina ofrecen a sus estudiantes alguna enseñanza formal sobre la mente normal, enseñanza que sólo puede venir de un currículum amplio en psicología general, neuropsicología y neurociencia. Las facultades de medicina sí ofrecen estudios de la mente enferma tal como se encuentra en las enfermedades mentales, pero es realmente sorprenderte darse cuenta de que los estudiantes aprenden psicopatología sin que nunca se les enseñe psicología normal.

(...) Durante los tres últimos siglos, la finalidad de los estudios biológicos y de la medicina ha sido la comprensión de la fisiología y la patología del cuerpo propiamente dicho. La mente quedaba fuera, abandonada en gran parte como objeto de la preocupación de la religión y la filosofía e, incluso después de haberse convertido en el foco de una disciplina específica, la psicología no empezó a obtener entrada en la biología y la medicina hasta hace muy poco.

(...) El resultado de todo esto ha sido una amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su trabajo. No debería resultar sorprendente que, en gran medida, las consecuencias de las enfermedades del cuerpo propiamente dicho sobre la mente reciban una consideración secundaria, o no reciban ninguna en absoluto. La medicina ha sido lenta en darse cuenta de que la manera en que la gente se siente acerca de su condición médica es un factor principal en el resultado del tratamiento.

Ojalá que haya opiniones similares y, especialmente, opiniones diferentes. Y no necesito recordar que lo expresado ut supra no es más que el punto de vista de un estudiante de Medicina; me gustaría mucho escuchar a quienes tienen más autoridad sobre el tema.


Ignacio Santarelli