Algo sobre nuestras fuentes (Fuentes de información: desafío para médicos y estudiantes 2)

Esta entrada surge como una respuesta a Fuentes de información: un desafío para médicos y estudiantes escrita por el Dr. Pedro Politi.

Ante todo quisiera dejar en claro que lo escrito en esta entrada es una opinión estrictamente personal.

En segundo lugar quiero decir que claramente existen exepciones de cátedras, docentes o libros respecto a lo que desarrollo más adelante.

En tercer lugar, destaco que no me interesa buscar culpables o apuntar con el dedo, sino que estoy más interesado en las soluciones.

También quiero agradecer al Dr. Politi por sus aportes y por llevar adelante este espacio de reflexión e invitarme a contribuir, en lo que pueda, al mismo.

Estimado Pedro, la situación en la U.N.L.P. no dista de la que se describe en tu artículo y comentarios.

Con respecto a los libros de texto que se utilizan para las distintas materias una buena parte podrían entrar en la categoría “libro de cátedra” que de alguna u otra forma, directa o indirectamente, se sugiere leer. Personalmente creo que muchos de los libros de los que se nos sugiere estudiar, más frecuente en las especialidades, no son del todo adecuados (es una concepción personal, y no una valoración de calidad, bueno/malo). La mayoría son “libros de tapa dura”. Habitualmente llevan el nombre de un titular, actual o remoto, de la cátedra, o de un docente de renombre que está o estuvo en la misma, y más por nostalgia, admiración, devoción o costumbre se convierte en el libro de referencia de forma casi perpetua.

Y aquí vale la pena aclarar que no siempre es la cátedra la que sugiere el libro. Sino que el estudio del mismo viene propagándose entre los alumnos, convirtiéndose en una especie de paradigma: tal materia se estudia de tal libro.

Por otro lado, también es cierto que circulan algunos apuntes de mucha menor seriedad de los cuales prefiero no opinar.

Si bien es cierto que hay distintas calidades de “libros de cátedra”. La mayoría tienen algunas características que juegan en contra a la hora de la formación. Algunas vinculadas con la realidad que como país nos toca. No es lo mismo encarar el trabajo cuasi colosal que implica editar un libro en Argentina que en centrales, con un poder y solvencia económica claramente mayor.

¿Por qué no me atraen los libros que suelen llamarse, mal o bien (no reflexiono sobre esto), de cátedra? Bueno, hay varias razones.

Empiezo por las más importantes que son dos: carecer de Bibliografía y Periodos de actualización extensos.

En primer lugar muchos de los libros que se nos recomiendan carecen de bibliografía, sobre todo los de semiología, lo que reduce aún al más brillante texto a la mera opinión del autor del capítulo. Con respecto a éstos, los mismos clínicos brillantes, que nos deslumbraban, que disertaban y discutían en maravillosos ateneos, argumentando con evidencia y justificando cada conducta y decisión, a la hora de enseñar semiología nos dejaban sin evidencia.

En segundo lugar la mayor parte de los libros de medicina argentinos, no todos, tienen un periodo de actualización (si es que lo tienen) mucho mayor a 2 años, por lo cual la información en un capítulo, por brillante que sea, por bien narrada, suele resultar demasiado desactualizada al momento de la consulta. Pongo un ejemplo más que elocuente: la fisiología de Houssay. Si bien en la bibliografía recomendada por la cátedra constan Guyton, Best y Taylor, Berne-Levy, Ganong, entre otros… la mayoría de los estudiantes se inclina casi religiosamente por el Houssay. Es en verdad un librazo desde el punto de vista de contenido e incluso tiene bibliografía. Estuve mucho tiempo en la ayudantía de Fisiología y conozco a muchos de los autores de capítulos, algunos de ellos son investigadores de renombre y de la más alta calidad científica, humana y académica, a los que admiro profundamente, que trabajan en uno de los centros de investigación más serios y prolíferos que tiene la Facultad: el Centro de Investigación Cardiovascular, que funciona en el segundo piso ala La Plata. Sin embargo su última edición (la séptima) es 2000. Si bien muchos de los conocimientos básicos están bien desarrollados (aunque también es cierto que es poco didáctico, difícil de leer), muchas cosas están desactualizadas.

Vuelvo a decir que la tarea ciclópea y el esfuerzo que implica llevar adelante un libro de texto de la magnitud del Houssay se dificulta significativamente en Argentina. Sobre todo cuando las personas que lo realizan son profesionales más que atareados, que se desempeñan en la docencia, en la práctica clínica y en la investigación, sea clínica o básica.

Otros cosas poco deseables de los libros de los que solemos estudiar son las que menciono a continuación.

Están escritos por médicos o investigadores, muchos de los cuales carecen de la adecuada pedagogía para la transmisión del conocimiento, lo que se traduce en capítulos de una complejidad laberíntica, casi borgiana. Lo cierto es que no alcanza con ser un excelente médico para escribir el capítulo de un libro… esta verdad se olvida con frecuencia. No solo en la forma de escribir, en la redacción, si no también en el formato de la página, en los colores del texto y las imágenes, en la presencia de cuadros, conceptos destacados, etc. Cosas que pueden parecer banales, pero que sin embargo facilitan el aprendizaje.

Si uno analiza los libros de medicina argentinos siguiendo un esquema básico para el estudio de cualquier patología se encuentra con lo siguiente (repito, hablo en general). Destaco algunos de los puntos más relevantes a mi humilde entender.

Definición de la enfermedad o síndrome en cuestión:

Carecen de una clara definición, si es que la tienen, de la problemática.

Epidemiología:

Por si misma difícil en Argentina.

Suele ser escasa y desactualizada. Si bien lo anterior es verdad, es cierto también que cualquier dato epidemiológico en Argentina, por escaso que sea, es más que relevante. Ya que permite cotejarla y descubrir las abismales diferencias con la mencionada en los libros globalmente reconocidos que solemos utilizar (de origen en EE.UU. o Europa), ya hablé en otro comentario de esto mismo.

Fisiopatogenia:

Aquí está uno de las mayores falencias, en muchos casos la concepción propuesta es casi mágico-religiosa, en algunos casos inexistente. Un enfoque racional de buena parte de la clínica y la terapéutica requiere de conocimientos fisiopatológicos. Sin ellos nos limitamos a memorizar signos, síntomas y drogas.

Clínica:

Aquí, ciertamente, nos lucimos. La semiología es nuestro punto fuerte, al menos en la teoría (en la práctica muchas veces no pasa lo mismo, también se habló en otro artículo de este blog: Elogio del Examen Físico, por el Dr. Pedro Politi). Adecuadas descripciones clínico/semiológicas, amplias descripciones de signos, síntomas, síndromes. Existe cierta tendencia al “nombre propio”.

Diagnósticos diferenciales:

Suelen presentarse muy por arriba, si es que están presentes…

Métodos auxiliares de Diagnóstico:

Si bien suelen estar desactualizados, nos aproximan a la realidad país.

Tratamiento:

Y bueno… si la semiología es de lo mejorcito que tienen nuestros libros de medicina, la terapéutica suele dejar mucho que desear.

No hay planteo de objetivos terapéuticos en la situación de salud. Es decir que se da un fármaco sin saber qué esperar del mismo y que debe esperar el paciente.

Habitualmente se pasa directo a la numeración de principios activos (en algunos casos marcas comerciales), dosis diarias y duración de tratamiento.

Habitualmente no se habla del monitoreo del paciente y se mencionan, muy a vuelo de pájaro, algunos efectos adversos.

No hay casi datos de eficacia y al no haber bibliografía, cualquier estrategia se reduce a una opinión… se incluyen, muchas veces, frases como “en nuestra opinión” o “nosotros hacemos esto u aquello”…

¿Qué pasa con los teóricos?… Aquí la realidad es más complicada y perniciosa para la formación del alumno. Lo cierto, aunque se diga lo contrario o no guste, es que algunas veces a uno le queda la amarga sensación de que le han tomado casi de memoria lo que se dió en los teóricos, y que cualquier desviación de ese conocimiento, digerido y procesado, que uno intente es poco respetado o tenido en cuenta. Independientemente de la calidad del teórico es una conducta de cierto cinismo, poco deseable, y trunca la libertad y el pensamiento crítico del alumno de forma notable. A tal punto llega esto, también lo he dicho como comentario en otro artículo, que muchas veces el alumno termina estudiando lo que le van a tomar y no lo que le resulta útil para la práctica clínica (cosa que no siempre van de la mano). Es decir,desde el punto de vista práctico, lo que se toma define lo que se estudia…

Un ejemplo harto conocido es el siguiente comentario pre-examen:

- Si te toma anemias Juancito tenés que decir esto, si te toma Pedrito esto otro y se te toma Pablito tenés que decir las dos cosas…

Si una de las cosas que se quiere erradicar con la MBE, o al menos limitar, es la subjetividad de las decisiones y conductas… esto, contrariamente, las arraiga generando errores y vicios que se arrastran casi perpetuamente como verdaderos paradigmas intocables.

También es cierto, y lo vemos con frecuencia, que muchas veces al decir al alumno que fundamente su postura (¿de dónde sacaste eso?) se amparan clericalmente en un rotundo “lo dijo el Dr. X” en el teórico. Volvemos a lo mismo: la teórica es una guía… analicemos al menos un libro.

Con respecto a esto también es cierto lo siguiente: los conocimientos no solo varían de profesor a profesor, sino de materia en materia.

Para algunas enfermedades creo recordar haber estudiado al menos 3 tratamientos distintos según la materia que estuviese cursando. La verdad es que es inevitable cierta subjetividad en el conocimiento humano, pero creo que no corresponde al alumno de pregrado cargar con las consecuencias de la falta de consenso.

De las dos anteriores surge una carga a veces difícil de costear y de consecuencias negativas para el estudiante: ya son extensos los conocimientos antes de un final, uno tiene que agregar las consideraciones subjetivas que los multiplican, muchas veces, por dos o por tres.

Es decir, repitiendo, si bien es lógico y entendible que las distintas áreas de la medicina difieran en algunos conceptos, con sus fundamentos, teorías y evidencias, con sus aciertos y sus errores… esto tiene que ser un problema de cátedras, que no debería llegar al alumno… que frente a la diversidad de tratamientos para una misma patología termina sin aprender uno en profundidad.

Otros de los hábitos perniciosos que es más que cotidiano, es la existencia de apuntes, resúmenes o carpetas realizados por dedicados estudiantes que están disponibles en las mejores fotocopiadoras. Suelen ser un resumen del libro con notas o anexos de los teóricos de la materia en cuestión. Suelen estar escritos a mano, con horrores de ortografía y redacción, con la acentuación y multiplicación de todos los vicios mencionados en “libros de cátedra” y “teóricos”. Si alguien quiere usarlos para repaso, no estaría mal, sin embargo lo cierto es que muchas veces terminan siendo la fuente principal.

En fin, la situación no es tan distinta de la que se plantea en la UBA.

A veces se plantea como solución, con la mejor intención del mundo, que el alumno lea de varios libros, que actualice con artículos de los últimos años, etc.

Sin embargo, a veces sucede que un alumno de pregrado, que cursa varias materias y que además realiza otras actividades (trabaja, por ejemplo), vinculadas o no con la medicina pero necesarias para su vida (económica o espiritualmente hablando) no tiene tiempo de hacer una búsqueda bibliográfica de cada tema o de comparar distintos libros… lo cierto es que muchas veces, incluso los más aplicados, apenas llegan a leer críticamente el capítulo de un libro… con suerte.

Es decir, independientemente del volumen que sea capaz de leer antes de la clase teórica o práctica, creo que lo más importante en pregrado es generarle la intriga, hacerle ver que hay cuestiones que no se resuelven en los textos, ayudarle a cuestionar, fomentar el pensamiento crítico (el innerput, del que se habló en otra entrada: Salvavidas para no ahogarse en un mar de información. Que el “Innerput” deje de sufrir, por Diego Fiorelli), que aprenda a preguntarse e invitarlo a resolver esas cuestiones. Encender esa chispa que le va a servir durante la carrera... pero lo más importante es que va a trascender a la misma y va a servirle toda la vida.

Cito una frase que me pareció maravillosa, de Cesar a su hijo Comodo, en la película Gladiator:

"Tus defectos como hijo son mi fracaso como padre"

A veces se acusa de no pensar, de ser comodista o tantas otras cosas al alumno.

Ciertamente no creo que la mayoría de los estudiantes de medicina sean tan comodistas. Ciertamente alguien que estudia medicina no es comodista o tiene un concepto más que particular de cómo serlo…

Si bien, como permite entender la frase que cito, el alumno tiene algo de responsabilidad en sus errores… ¿Nosotros aceptamos nuestros defectos u omisiones como docentes? La repetición de teóricos en finales o parciales o la existencia del fantasma del libro de cátedra como fuente primordial, cuando suceden, claramente gritan que no…

Tengo varios años en ayudantías y muchas veces resulta más fácil y genera un engordamiento de la propia ética y moral decir “cada vez saben menos”, “cada vez piensan menos”, “cada vez leen menos”, “cada vez vienen con peor base” que buscar las causas y tratar de dar una solución. Digo que engorda la propia moral porque decir que alguien piensa menos, lee menos, es comodista es adjucarse a uno mismo lo contrario: pensar más, leer más y ser más trabajador y dedicado. Tal vez sea una forma de excusarse y limitar las propias responsabilidades. He escuchado a ayudantes decir, ante la ignorancia de un tema de secundaria, “yo no me voy a poner a explicarle regla de tres simple”… y la verdad es que si el tipo no lo sabe, es lógico que cualquier conversión de unidades, de dosis equivalentes o lo que sea vinculado con la regla de tres le cueste horrores o le resulte imposible…no es culpa del ayudante, es cierto, pero tal vez, solo tal vez sea bueno bajar la cabeza, poner los pies sobre la tierra y explicarle una vez y que entienda después…

Pongo un ejemplo extremo. He necesitado aclarar, no sin cierto escozor, que un 1 metro tiene 100 cm y 1000 mm… si, doloroso… pero aquella persona no lo sabía o no lo entendía o lo había olvidado, o lo que sea, y no podíamos avanzar en la clase. Qué opciones tenía: enojarme, inmolarme por la desidia del sistema y suspender el práctico, dejándolo que siga con la duda o, contar hasta 10, y de la mejor forma que me salga aclarar la duda y ayudarlo a entender…

Por otro lado: ¿No será que muchas veces no tienen o no les dejamos otra alternativa? Y es ese estar entre la espada y la pared el que se confunde con comodidad… Muchas veces se cursa desde las 8 de la mañana hasta las 19hs, muchas veces en puntos separados remotamente, incluso llegando algunas veces hay superposición de cursadas de materias en sitios distintos. Eso cansa y muchas veces uno llega a la casa y el tiempo útil es escaso… Al otro día tengo parcialito… son las 21hs, estoy reventado… me encantaría, pero la verdad que no llego a leer críticamente el libro… ¿qué otras opciones tengo?

No justifico a nadie, tampoco acuso a nadie, como ya he dicho no creo que señalar con el dedo sea un tipo de solución… pero a veces atribuir al comodismo como único determinante de que los alumnos no sepan o no lean es demasiado simplista. Y por cierto, creo que es cargar con un yugo (“no piensan, son comodistas, prefieren todo en bandeja”) a una población vapuleada y maltratada de por si (la prevalencia de desórdenes de ansiedad y depresión es mayor en medicina con respecto a la población en general, e incluso con respecto a cualquier otra carrera o ciencia de la salud)… Sobre todo cuando todavía no aprendimos a hacer un mea culpa lo suficientemente objetivo.

¿Cuál es podría ser una propuesta o cuál sería una forma de solución a este problema complejo que tiene múltiples determinantes?

Darle a cada cosa su lugar.

El estudiante y los docentes tenemos que entender que los teóricos y los libros de cátedra, más allá de cualquier juicio moral, solo son una humilde guía en el laberinto de la información. Que a veces sirve tener un libro globalmente reconocido como referencia. Pero lo más importante es que el alumno comprenda (por lo cual el docente tiene que tenerlo más que claro) que tiene que leer críticamente, tiene que aprender a cuestionarse, a preguntarse y saber qué muchas de las respuesta que necesita, como estudiante o médico, las va a tener que salir a buscar a otra fuente (que hay diversas, de diferente calidad, que sepa diferenciarlas, etc.).

No importa tanto el cuánto sino el cómo…

Tal vez Borges nos quiera decir algo de eso en la Utopía de un Hombre que está cansado:

-Nadie puede leer dos mil libros. En los cuatro siglos que vivo no habré pasado de una media docena. Además no importa leer sino releer.

El siguiente esquema es más que imperfecto, pretende ser ilustrador. Faltan muchas materias relevantes, pueden gustarles o preferir otros libros, pueden no compartir la organización, puede parecerles, incluso, un mamarracho… No pretende ser nada de eso. Es solo un esquema.

Metafóricamente en la imagen represento “el árbol del conocimiento médico”. Pusé la imagen de los libros que primero encontré: está el Harrison como libro de medicina interna, bien podría estar el Farreras, el Cecil o cualquier otro. Repito: es conceptual.

En un primer escalón se representa a las ciencias básicas, las raíces. En un segundo escalón , el tronco, las clínicas y la farmacología, la patología como nexo entre las básicas.

Finalmente, lo que quiero expresar es lo siguiente. El árbol del conocimiento solo llega a su plenitud, a extender su copa, amplia y abarcadora, después de que los pequeños brotes nacieron y crecieron… Esos brotes son el pensamiento crítico, el aprender a preguntarse y a responder con evidencia esas respuestas.

Finalmente.

Quizás en lugar de centrarnos tanto en el libro debamos fomentar esos brotes… Quedará en cada uno responder si lo estamos haciendo.

Diego A. Marino

*No quiero dejar agradecer a las personas que se tomaron el trabajo de revisar y criticar el borrador, cuyos aportes y enseñanzas superan, siempre, lo que personalmente pueda aportarles.

GRACIAS.