La primera paciente tiene un cuadro febril desde hace 3 días. Los cultivos son negativos. Las tomografías computadas y las resonancias magnéticas no aportan datos relevantes. Los antitérmicos no sirven. Ya probamos un esquema antibióticos empírico, sin resultado. ¿Qué falta? Falta el examen físico, que descubre las típicas vesículas de disposición radicular, características del herpes zoster.
El dolor del segundo paciente es severo. Compromete la región isquiopubiana izquierda, no tiene irradiación radicular, pero alivia en decúbito dorsal. Los antiinflamatorios y los narcóticos débiles no lo calman. Se intentó con pregabalina: no dio resultado. ¿Qué falta? Falta palpar la zona isquiopubiana, que muestra un punto de dolor exquisito. Luego, las imágenes reconocerán una zona de osteolisis, secundaria a su neoplasia maligna pulmonar conocida.
La tercera paciente es una mujer que tiene tomografías normales, laboratorio en orden, y se interna para recibir su quimioterapia antitumoral por una neoplasia ginecológica. ¿Qué falta? Falta el examen físico, que descubrirá una recidiva en la cúpula vaginal, lo cual implica que la quimioterapia que recibe ha fracasado y se debe cambiar el tratamiento. Hay que darla de alta y suspender esa orden de quimioterapia (pidiendo las disculpas del caso, y avisándole al distinguido colega del "hallazgo").
Recurramos a los aforismos médicos: "una artralgia es una artritis sin examen físico", nos recuerda un antiguo texto de Reumatología (Mc Carthy DJ. Arthritis. Lea & Febiger. 1979). Los ejemplos podrían seguir. Todas son historias reales.
La tecnología diagnóstico-terapéutica es un conjunto de elementos de variada sofisticación, puestos al servicio del médico (el responsable último de orquestar el mejor uso de esas herramientas). ¿Hará falta repetir que esas herramientas no son sustituto del examen físico, de la escucha atenta ("pero Doctor, si Ud sabe que yo no tengo útero: me lo sacaron hace 15 años!"; "pero Doctor, mi hernia está del otro lado!" " le recuerdo que soy alérgica a la dipirona") y del contacto personal entre médico y paciente?
Cuando no dé más, cuando todos sus recursos hayan fallado... vuelva al examen físico. Quien no haya tenido esa experiencia, "que arroje la primera piedra". Quien no quiera tenerla, que se asegure de examinar a sus pacientes en forma completa.
Saludos,
Pedro Politi
Créditos: este artículo fue inspirado por la lectura de Verghese A, Horwitz R. In praise of the physical examination. BMJ 2009:
“Hace ciento treinta años, después de visitar el país de las maravillas, Alicia se metió en un espejo para descubrir el mundo al revés. Si Alicia renaciera en nuestros días, no necesitaría atravesar ningún espejo: le bastaría con asomarse a la ventana." Tomado de: Eduardo Galeano, Patas arriba. La escuela del mundo al revés.
ResponderEliminarEstimado Dr. Politi:
Ante todo lo felicito por la reflexión, es un tema de reluciente, cada vez más, actualidad.
La práctica de cualquier acto médico sin la anamnesis adecuada y el examen físico pertinente que oriente la metodología auxiliar de diagnóstico, convierte la causalidad de un diagnóstico buscado en la azarosa casualidad de un hallazgo cuyo significado, con suerte, es representativo.
Parece contradictorio, como si estuviera patas arriba, que en el auge de la medicina basada en la evidencia, la suerte y el azar sean los cotidianos colaboradores de muchos profesionales actuales.
Lo cierto es que hoy poco se pregunta y casi no se revisa y el mal afecta a todas las especialidades, pongo algunos ejemplos reales:
1- Un cardiólogo de renombre que frente a un joven con disnea de esfuerzo, soplo sistólico eyectivo, desviación el eje eléctrico a la derecha en el ECG y signos de hipertensión pulmonar en la Rx de tórax, no hace una meticulosa semiología respiratoria (ni siquiera se limita a auscultar el tórax), no indaga sobre tabaquismo ni revisa minimamente en busca de edemas en MMII atribuyendo los hallazgos en ECG y Rx a, refiero textual, “una particularidad anatómica”.
2- Un/a dermatólogo/a de elite cuyo pregón orgulloso en teóricos es que en el primer examen dermatológico debe desnudarse por completo al paciente y descifrar el meticuloso lenguaje de la piel y las mucosas” que ante la consulta de una persona de piel clara por una peca que le picaba, se limita al examen de los 0,5cm cuadrados de la lesión en cuestión, omitiendo múltiples pecas (efélides) algunas de ellas con discromía y halos eritematosos, y dos lesiones en las plantas de los pies. En menos de 10 minutos el paciente salía del consultorio, con 50 pesos menos.
3- Un neurocirujano de referencia, consultado por un paciente con una lumbociatalgia secundaria a una lisis bilateral en L5 y una hernia L5-S1 que consultaba para tener la opinión del especialista y cotejarla con la de un traumatólogo especialista en columna lumbar, cuyo examen físico (sin exagerar) se limita a un simple estrechón de manos con el paciente, antes de que este se retire con más incertidumbres que con las que llegó…
4- Un médico neurólogo, dedicado a la neurofisiología, al que concurre el paciente anterior para la realización de un EMG y potenciales evocados sensitivos. El especialista hace pasar al paciente a un cuarto, le dice que se recueste y sin más preámbulos clava los electrodos en sus gemelos y algunos en el cuero cabelludo y empieza a darles descargas, frente a la desagradable sorpresa del paciente.
5- Un especialista en imágenes de un centro hartoconocido “omite una lesión grosera” en la Rx digital de columna lumbar del mismo paciente (espondilolisis bilateral de L5) casi imposible de omitir, informando “columna lumbosacra normal sin lesiones traumáticas”.
Tal vez si alguno de estos profesionales hubiese preguntado un poquito más o se hubiese detenido en el examen físico las conductas hubieran sido otras, se habría fomentado la relación médico paciente (inexistente en la mayoría de los casos mencionados) y todo habría conducido a una mejor atención de los pacientes.
Cuando le pregunté a estos pacientes por la percepción de los profesionales comentados todos coincidieron en la sorpresa ante la indicación de estudios complejos en ausencia de la mínima revisación y una sensación de falta de interés por el caso particular. Una consecuencia lógica de esta “mala atención” es que el paciente empiece a saltar de médico a médico y finalmente desarrolle una reticencia perniciosa a buscar atención médica.
(sigue)
Me he preguntado mil veces, y ha sido tema de debates con amigos de la rama, cuales son las razones por la que los médicos, claro está que no todos, no revisan adecuadamente a sus pacientes. El mal no se limita a las especialidades, sino que también alcanza a generalistas y clínicos.
ResponderEliminarEn su afán efectivista y en la época de la producción en masa, pareciera que la medicina actual tiende a despachar rápidamente a los pacientes con la excusa razonable de que todos deben ser atendidos. Omitiendo que la atención global no implica una atención inadecuada. De esta forma si los pocos médicos de una guardia quieren atender sin demora a todos los pacientes no se les puede dedicar más de 5 minutos (con suerte) a cada uno. Más nefasta aun resulta la posibilidad cierta del negocio: menor tiempo por paciente implica un mayor número de pacientes (e ingresos) en un menor tiempo.
Quizás contribuya una cierta soberbia ingenua, una seguridad sobrevalorada del médico en sus capacidades diagnósticas, en el mal interpretado “ojo clínico”: con solo mirar fugazmente al paciente me alcanza para diagnosticar.
He notado, no sin cierta satisfacción, que los practicantes de una guardia de la que soy parte, aun no médicos, que, aun con sus errores, realizan un examen físico destacable. Tal vez la inseguridad de no tener el título de médico o dr. lo hagan ser meticuloso y prudente en la búsqueda de signos y síntomas para llegar, con las limitaciones en metodologías diagnósticas de una guardia de hospital público, al diagnóstico preciso. Tal vez sea el afán de aprender o la no dependencia económica de la medicina las que colaboren y hagan posible tal dedicación a los pacientes.
Qué nos enseña la facultad o sus docentes. Si bien siempre se resalta con una dignidad algo vanidosa la frase “la clínica es soberana”, desde el punto de vista pragmático y lamentable el alumno no aprende lo que verdaderamente necesita sino “lo que toman” los profesores a la hora del final. Cierto enamoramiento narciso de algunos docentes se manifiesta en aprobar sin contratiempos a aquellos que recitan, cual plegaria sus teóricos, o que responden preguntas puntuales efectuadas por el académico. Como lamentablemente muchos estudiantes estudian para aprobar… tiene cierta lógica estudiar lo que le permite aprobar. Por poner algunos ejemplos:
Final de semiología de una conocida. Se le preguntó una causa poco frecuente de HTA, luego de mencionar varias llegó al Feocromocitoma. Luego de lo cual se le pidió que detalle la metodología de estudio del mismo.
Final de Medicina Interna 3 de un alumno (nefrología, gastroenterología, reumatología, endocrinología). Primera pregunta, que consistió en el 90% del final, fue la siguiente: -Hábleme de proteinograma electroforético. Por supuesto que el docente suele tomar el tema y es recomendado antes del final “darle una leída” a dicho tema.
Final de Medicina Interna 4 (nefrología, gastroenterología, reumatología, endocrinología + cardiología, neumonología). Segunda pregunta al alumno: anticuerpo sensible pero no tan específico de LES. Tercera pregunta: que marcador tumoral pediría si sospecha un cáncer de páncreas y quiere hacer diagnóstico… cuando el alumno correctamente le responde que un marcador tumoral no hace diagnóstico de nada, solo orienta, y que la certeza en oncología se la tiene en la mayoría de los casos por la histopatología, el docente apurado le dice: si, si… esta bien… pero dígame el marcador…
Estas son solo algunas de los posibles contribuyentes que ayudan a cimentar este vicio que hoy es tan frecuente y dañino en la medicina. El tema tiene, seguramente, una profundidad mucho mayor y sería en verdad interesante conocer otros de los determinantes para, si es posible, intervenir fisiopatologicamente.
Lo saludo nuevamente, lo felicito por el blog y la reflexión actual.
Diego A. Marino
Ayudante alumno de la Cátedra de Farmacología Aplicada
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de La Plata.
Gracias, Diego, por tus contrubiciones. Estoy considerando seriamente invitarte como coautor del blog. De veras.
ResponderEliminarEn cuanto a tus reflexiones, veo que hay una serie de expectativas en la sociedad ("el médico debe resolver, pronto y bien, pero pronto") y no nos queda claro a los médicos cómo manejar las tensiones opuestas que describís claramente. Que los docentes de Medicina se hallen (nos hallemos) bajo la misma premisa ("resolver bien, y pronto, pero pronto") es pobre excusa, así como lo es en la consulta diaria.
Uno tiene formas (complejas, duras, pero a la larga valiosas) de resolver. Habría que decir algunos "no".
Finalmente, me quedé pensando en lo acertado que estaba el estudiante que afirmó el rol de la histopatología en el diagnóstico de cáncer pancreático, y pensé si no correspondería "pedido de captura" para el docente. Lamentable, y anti-educativo.
Saludos cordiales, y muchas gracias por tus aportes.
Pedro
Excelente artículo...... miles y miles de casos que ratifican que la clinica es soberana y millones y millones de "constactos" cotidianos medico.paciente que demuestran que los médicos cada vez la aplicamos menos.... Obvio que el sistema de salud fast-food no ayuda, pero a veces somos nosotros los que no nos damos ese tiempo....y aparte: use it or lose it!....
ResponderEliminarNo hace mucho me toco calmar a una madre llorando desesperada porque la RMN de su hijo con un sme. vertiginosos sin diagnostico tradaria 3 dias.... oh que sorpresa cuando le aclaré que, en realidad, la misma podia ser oh, NORMAL (como fue) y el problema seguir..... Los errores que llevamos a la practica sobrejerarquizando los examenes complementarios, son los que fortalecen tambien este sistema del paciente ultra-demandante de los mismos....
Para pensar
Celina Malzone
Pediatra
Muchas gracias, Dra Celina Malzone. Justamente, la tecnología debe estar al servicio de profesionales y pacientes, y sólo nosotros podemos ponerla en su lugar y usarla con prudencia. Me encantó lo de "sistema de salud fast-food", y pido permiso para mencionarlo, citando la fuente para el debido crédito. Saludos!
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