Novedades terapéuticas para Leishmaniasis Visceral en India y una mirada hacia las fuerzas económicas que modifican las decisiones médicas.

Esta actualización surge a raíz de uno de los tantos intercambios de información que se hacen en el curso de farmacología. En este caso, comentábamos sobre un ensayo publicado en New England Journal of Medicine hace unos días: “Single dose Liposomal Amphotericin B for Visceral Leishmanisis in India”. Para ello, hago uso de las propias palabras del Dr. Politi cuando nos introdujo con este nuevo ensayo clínico:

“Como siempre, una luz de esperanza brilla desde el New England J of Medicine: Un grupo de investigadores de la India publicó hoy un ensayo aleatorizado: una sola dosis de anfotericina liposomal (más alta que lo usual: 10 mg/kg) versus el tratamiento convencional (prolongado, tóxico, con internación y monitoreo: anfo B deoxicolato, 1 mg/kg en una infusión extendida, y con internación por 29 días para controles).

Si se subsidia el precio de la formulación liposomal (algo así sucedió en India), se liberan camas, se simplifica la terapia, con alta eficacia y mucho menor toxicidad.”

Con el Dr. hablábamos sobre las ventajas y desventajas de las opciones terapéuticas disponibles, de las cuales terminó surgiendo el cuadro adjunto. Tal como se observa en el mismo, una de esas posibilidades de tratamiento es utilizar miltefosina ORAL. Pero que sea oral no significa que esté exenta de efectos adversos (las ventajas y desventajas de c/u se pueden ver fácilmente en la tabla). Opino que si tal subsidio se consigue en India, la anfotericina B liposomal sería la amplia ganadora. Para ponerlo en pocas palabras (y a riesgo de ser repetitivo): una dosis única de un fármaco caro, termina siendo más efectiva y económica que múltiples dosis de otro fármaco, que si bien es de menor costo, requiere internación, monitoreo y genera mayor toxicidad.

El balance costo beneficio entre distintas drogas se puede hacer desde diferentes perspectivas: oral vs IV, costos, toxicidad, riesgo fetal, disponibilidad, eficacia terapéutica, número de tomas, y un largo etcétera. Pero este último ensayo hizo que recuerde un caso muy peculiar: el de las heparinas no fraccionadas (HNF) vs las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Mientras que las HNF se utilizan por vía IV, requieren que el paciente esté internado y se haga monitoreo del KPTT, las HBPM se administran por vía SC, no requieren monitoreo de manera sistemática y permiten la externación del paciente para tratarlo de manera ambulatoria. Ahora bien, hay una consecuencia de este proceso que no puede ser obviada: ¿Quién cubre los gastos?, mientras un jubilado permanece internado tiene una cobertura 100%, mientras que cuando es externado, esa cobertura deja de ser del 100% y pasa a disminuir al 40 o al 70% según la droga de la cual estemos hablando. La consecuencia es que existen presiones por parte de las clínicas por ejemplo, para externar pacientes antes de tiempo y así abaratar costos de modo tal que el paciente pague de su propio bolsillo.

La invitación es a que los lectores comenten situaciones concretas similares, en donde los billetes contaminan las decisiones médicas.

Saludos,

Diego Fiorelli