viernes, 27 de febrero de 2009

Adherencia a la terapia (cumplimiento)

En una entrada previa se analizó la automedicación, una situación en que el paciente no tiene guía en su tratamiento. En contraste, los tratamientos bajo indicación médica tienen una figura responsable. ¿O son al menos dos? Dos, sin duda, porque el paciente tiene derechos y responsabilidades, y una de estas últimas es la de asumir una posición adulta y responsable: sigue el tratamiento pautado (dentro de pautas de razonabilidad, y si éste resulta bien tolerado) o no, y en este caso, lo expresa claramente. El cumplimiento del tratamiento correctamente indicado ha recibido diversos nombres, y uno de ellos, adoptado especialmente a partir de los desafíos del tratamiento crónico anti-retroviral, es el de "adherencia".

¿Cómo colaborar con el deseo del paciente de cumplir un tratamiento adecuado, correctamente indicado?
1. Explicando claramente los objetivos de la terapia, y los indicadores que se utilizarán para monitorear los resultados.
2. Tomándose el tiempo para clarificar el balance entre riesgos y beneficios.
3. Explicando qué señales precoces (si las hubiera) indican la necesidad de modificar la terapia o consultar tempranamente, y qué otras señales pudieran considerarse como sugestivas o predictivas de un buen resultado o que señalen una acción terapéutica ("A los 20 min de tomar este analgésico en jarabe, va a sentir la boca seca. Preste atención, porque suele indicar el comienzo de la analgesia. Por favor, estime allí la severidad del dolor, que debería reducirse al mínimo antes de la hora de tomado el jarabe").
4. Dejando en claro, de palabra y por escrito, qué conducta seguir ante complicaciones previsibles ("La fiebre asociada a neutropenia por quimioterapia suele aparecer por la noche. Si registra 38 C axilar o más, no dude en llamarme, y combinaremos para vernos en la guardia de...").
5. Es muy valioso el empleo de una planilla que liste los medicamentos indicados, el intervalo o las condiciones en que debe tomarse (lejos de las comidas, junto con ellas...), y especialmente, para qué se ingiere el medicamento ("para la presión", "analgésico", "antiinflamatorio", "para el colesterol", "protector gástrico", etc). Muchas veces, los pacientes se hallan desorientados sobre el motivo de una medicación, y esto dificulta la adherencia.
Esta planilla debe tener además, todos los teléfonos de contacto pertinentes.
Podría incluir recomendaciones generales (educación, educación, educación), del estilo: "por favor, no suspenda la medicación sin avisar"; "hágame saber si le queda poco medicamento, de modo de redactar una nueva receta"; "si se presentara una situación en que Ud se sintiera mal, no dude en llamarme, aunque no le quede claro qué sucede", y así.
5. Estableciendo pautas razonables, prudentes y en lo posible, basadas en evidencia, para prevenir, o mitigar los efectos adversos conocidos y esperables de la terapia ("Como en un porcentaje de los pacientes, la morfina causa náusea y vómito en las primeras dosis, le indico este producto en gotas, de modo de protegerlo de esa eventualidad. Solamente por los dos primeros días". "Como este analgésico - narcótico - tiende a causar constipación, éste es el laxante que necesita utilizar para prevenirla o moderarla").
6. Para pacientes que reciben numerosos fármacos por vía oral (desafortunadamente, un porcentaje creciente de la población adulta, a medida que se suman patologías y se cronifican los tratamientos), el uso de un pastillero plástico (con letras grandes!) que contenga toda la medicación a utilizar cada día de la semana, evita el problema frecuente: "¿Tomé o no la medicación de hoy?". Reflexionemos: algunos de nuestros pacientes no la reciben porque se olvidaron, y otros reciben el doble... por el mismo motivo.
7. Ante posologías inusuales (por ej, el uso de altas dosis de loperamida para controlar la diarrea por algunos agentes citotóxicos), clarificar esta situación ANTES que el paciente tome contacto con el prospecto. ("Doctor, dejé de tomar la loperamida que Ud indicó porque el prospecto dice..."). El prospecto se refiere a las posologías formalmente aprobadas (y a veces, ni eso!), y es posible que una especialidad tenga un "nicho" de uso o un patrón de uso particular en una situación específica, puntual. Dejar esto despejado antes que el paciente abandone el consultorio.
8. Finalmente, estar presente. En esta era de las comunicaciones, hay múltiples recursos tecnológicos para hacerse presente sin estar físicamente allí. En ocasiones, "la presencia y la figura" son imprescindibles. Pero la voz también conforta, clarifica y acompaña ("Llamaba para saber cómo tolera el tratamiento"). Con prudencia, por supuesto, y sin franquear las obligaciones de asistencia en persona en una situación urgente.

Seguramente, los lectores podrán aportar otras sugerencias valiosas. Quedo a la espera de las mismas. Entre todos, mejoramos nuestras pautas de asistencia médica.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

12 comentarios:

  1. Una posible sugerencia a este claro artículo sería, para el caso de abandono de tratamiento por déficit de atención o memoria, ligar la toma del medicamento a hechos importantes en el día del paciente. Esto requeriría conocer al menos mínimamente al paciente para percibir que momento del día es especial para él/ella. "Cuando llame a su hija de Mar del Plata va a ver la caja del remedio al lado del teléfono y así se va a acordar." En este y otros casos se necesitaría la ayuda de terceros.
    Adhiero a que explicando el objetivo de la terapia el paciente asume una responsabilidad que no puede dejar concientemente al menos. Además entiende y sabe que su participación y atención es clave en lo que puede ser la cura o palición de su enfermedad.
    En mi opinión, un paternalismo (no vicioso ni autoritario) es de ayuda a la hora de generar adherencia al tratamiento. "Me lo dijo el Dr., y así debe ser." Hay que generar seguridad y confianza en los pacientes de lo que uno hace y dice. El cariño, a veces olvidado, completaría esta situación ideal para no tener que escuchar más un "Me quedé sin Enalapril hace seis meses... ¿me haría otra receta?"
    Saludos. Jerónimo.

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  2. Gracias por tu aporte, Jerónimo.

    Los pacientes con deterioro cognitivo leve todavía pueden responder bien a diversas estrategias como la que mencionás. La participación de la familia y/o de un acompañante terapéutico es muy importante.

    El ejemplo que cierra tu comentario sugiere que hay varias responsabilidades "caídas". Pero como el médico tiene el deber de velar por el bienestar de su paciente, podría al menos llamarlo (o hacerlo llamar) para recordarle que, según sus registros... ete.

    Esto me recuerda que los médicos podemos hacer algo para mejorar la adherencia de los pacientes... y la nuestra: anotar en la historia clínica cuándo se supone que debe regresar. En estos tiempos informatizados, es posible tener un recordatorio. De otro modo, escribir en una agenda los nombres de pacientes que deberían concurrir durante el mes no es tan dificil. De nuevo, una planilla, y marcas, tics o lo que venga bien.

    Saludos,
    Pedro Politi

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  3. Adhiero 100%, el compromiso del éxito terapéutico se basa tanto en el médico como el paciente.

    Se van a reir pero... escribir con letra clara es importantísimo, mejor aún, en imprenta. Las instrucciones pueden ser muy buenas pero si no se las puede leer, el paciente muy lejos no va a llegar.
    Parece algo muy básico luego de haber leído semejantes consejos, pero dígan la verdad, no es algo bastante frecuente que los médicos escriban de manera ilegible?.

    Saludos,

    Diego.

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  4. Absolutamente, Diego!
    Con letra clara y bien legible.
    Y suele ser recomendable leerle al paciente lo que se ha escrito, para asegurar que resulte bien comprendido.

    Saludos,
    Pedro

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  5. Coincido plenamente! y agrego:

    Más allá de las posibles sutilezas léxicas que encierra el concepto de cumplimiento o adherencia terapéutica, es necesario remarcar la brecha existente entre este acto y el de “hacer lo que el médico manda”. En el primero, el de la relación contractual, tanto médico como paciente intervienen de forma activa: intercambian ideas, se escuchan! En el otro, el paternalista, el Médico diagnostica, elige y “manda” el tratamiento. ¿Y el paciente? Aquí no tiene nada más que hacer, va si, una cosa: “Tiene que hacer caso”. Evidentemente esta no es la manera.
    Una vez definido el rol activo de nuestro paciente deberíamos saber con que tipo de posible “incumplidor”- ojo con estigmatizar- nos encontramos: ¿Es de los que lo hacen sin querer? o sin querer queriendo? ¿Lo hace por olvidadizo? o porque ya se siente bien? Una extensa lista de factores no hacen más que demostrar que la no adhesión al tratamiento es una gran bolsa de gatos, en donde el médico deberá revolver para poder ayudar a su paciente. Por citar algunos ejemplos-o gatos-: Problemas psicológicos, enfermedades asintomáticas, tratamientos complejos, costos de los medicamentos, presentaciones farmacéuticas, familiares ausentes, etc., etc. 1, 2, 3, 4-. Lamentablemente el incumplimiento muchas veces no depende ni del médico ni del paciente sino de la burocracia sanitaria: formularios, falta de cobertura, estado ausente, papeles, papeles y más papeles.
    Es evidente que conociendo a nuestro paciente podremos aplicar medidas acordes para soslayar el no cumplimiento -o como quieran llamarlo- terapéutico. Por ejemplo: En los olvidadizos recordarles usar una agenda, o mejor dicho la alarma del celular; tanbien podríamos recetar fármacos con mayores vidas medias o parches a prueba de desmemoriados. En los enfermos crónicos: Simplificarles las dosis y educarlos sobre sus patologías. En los niños: Eligiendo jarabes “no tan feos”. Otro dato a tener en cuenta es que no todas las patologías requieren el mismo índice de adherencia y muchas veces., es recomendable, ser un poco más laxo que lo que establecen las guidelines, con el fin de no desgastar la relación médico paciente. Ej: Un señor nos comenta que no toma el diurético los días que tiene una fiesta para evitar ir al baño a cada rato. En este caso, le podríamos decir que estamos de acuerdo, siempre y cuando él controle si tiene los pies hinchados. En el caso de los pacientes HIV- necesitan una adherencia del 95%- deberíamos recordarles que es fundamental cumplir con la medicación ya que el virus muta muy rápidamente.
    Por último me gustaría tratar la adherencia terapéutica no farmacológica. Si bien-según estudios- el cumplimiento farmacológico en patologías crónicas es de un 50%., menos de un 20% sigue las recomendaciones de dejar de fumar, hacer ejercicio o mejorar la dieta. Estos son baratos y no tienen casi efectos adversos. Entonces ¿Que es lo que falla?
    Para concluir podríamos quedarnos con que una relación basada en la camarería y acompañada por un mejor uso de la tecnología disponible permitiría reducir, al menos parcialmente, el índice de incumplimiento terapéutico (o como quiera que se llame).

    Gustavo Daquarti

    1- Osterberg, Lars, Blaschke, Terrence
    Adherence to Medication
    N Engl J Med 2005 353: 487-497
    2- Steiner JF, Earnest MA. The language of medication-taking. Ann Intern Med 2000;132:926-930
    3- Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002;288:2880-2883
    4- Gillisen A. Patient's adherence in asthma..St. www.rkk-leipzig.de

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  6. Muchas gracias por tu aporte, Gustavo. Además, te tomaste el trabajo de brindar las referencias de tus afirmaciones.

    Un punto interesante de tu ponencia es cuál es el rol del médico y cuál el del paciente, y si el paciente sólo debe "obedecer". ¿Tiene el médico el monopolio del conocimiento? Es claro que "sabemos poco" o "nuestro conocimiento va evolucionando" o "deberíamos saber más", pero en líneas generales, un médico experto debería recomendar (no "mandar") solamente aquello que puede justificar. No me refiero a la "medicina basada en evidencia" (en la prueba, como muy bien dice mi amigo, el Prof. Hugo Catalano) sino a que la indicación no es caprichosa, ni obedece a intenciones espurias. Que está legítimamente orientada a lograr mejor salud para el paciente. Se complica la cosa si precisamente la patología del paciente lo lleva a cuestionar "la autoridad", a tener ideación paranoide, o si viene (no es raro) de una larga serie de desencuentros o frustraciones con la "medicina organizada". Hay que saber sanar esas heridas, escuchar, reconocer, y recién entonces iniciar un recorrido, junto con el paciente.

    Sobre por qué las importantísimas medidas "de estilo de vida" (bajar de peso, hacer ejercicio, dejar el tabaco o el alcohol, o las drogas) son más difíciles de cumplir... parece que cada día (o cada hora) hay que reafirmarlas por parte del paciente. Además, como no es negocio...

    Saludos,
    Pedro

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  7. "Hay que saber sanar esas heridas, escuchar, reconocer, y recién entonces iniciar un recorrido, junto con el paciente". Aveces mas importante que la terapeutica misma... De hecho, a criterio de varios, es el fuerte de la homeopatia. (tema de debate que se podria articular tambien con efecto placebo).

    Si bien al hablar de la adherencia, nombran por sobre todo la relacion medico-paciente. Yo tambien queria hacer hincapie en la influencia del medio. Es dificil de creer, pero ocurre, que opiniones de familiares/amigos tienen mas fuerza que la opinion de un medico. Mas aun cuando no se cuenta con medico de cabecera o de confianza y ante la menor duda, hay otro medico detras... (no precisamente donde se necesita, pero bueno).

    Incluso los medios de comunicacion, ya sea mediente propagandas o noticias, influyen bastante en las personas. Y queria hacer una mencion especial a Internet, que ademas de posibilitar el acceso de las personas a todo tipo de informacion, los deja nadando en un mundo donde varios se ahogan...

    Saludos
    Francisco

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  8. Estimado Francisco:
    La devaluación progresiva de la figura del "médico de confianza", reemplazado por la medicina de mercado (con su fragmentación al infinito, sus sub-super-hiper-especialistas y la fabulosa fragmentación de la atención - con dilución de la responsabilidad - llevó a buscar otras voces "dignas de confianza", y ahí surgen el novio, la tía, la vecina (!!!), los amigos, la TV, Internet, y la publicidad gráfica o radial. Total, con sólo decir "ante cualquier duda, consulte a su médico"... zafan. Pero... ¿quién es mi médico? preguntan muchos. Esta es, en mi opinión, la pregunta más difícil que se plantea un paciente en crisis o en una encrucijada modesta nomás.

    Si no hay un "piloto", un profesional merecedor de nuestra confianza, golpeamos puertas sin ton ni son. Nos falta un aliado y un guía, un Virgilio que nos acompañe por Purgatorio, Infierno y Cielo (como en la Divina Comedia).

    Nuestra sociedad perdió la esencia de una relación profunda. La perdimos, médicos y pacientes. Y así estamos. Es hora de preguntarnos por qué. Las respuestas nos devolverán la humildad.

    En cuanto a la comparación entre productos homeopáticos y placebo, te invito a que lo hablemos en el curso de Farmaco: hay un meta-análisis del Lancet (1997, creo) que recopila 52 ensayos aleatorizados en diversas patologías crónicas. Querés adivinar los resultados? Como en la vida misma: local, o empate, o visitante. Según la patología.

    Saludos,
    Pedro

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  9. Coincido plenamente con todo lo q se dijo hasta ahora. Creo q es FUNDAMENTAL explicarle al paciente qué es lo que tiene y porqué toma lo que toma, y me gustaría hacer hincapié en este punto porque aquí se comete en mi opinión un error fácilmente evitable. Las cosas debemos explicarlas en términos CLAROS y en LENGUAJE “CASERO”, teniendo en cuenta grupo etario y nivel sociocultural, no dando nada por supuesto, de manera que el paciente entienda de qué le estamos hablando. Estamos tan acostumbrados a nuestro vocabulario y muchas cosas nos parecen tan obvias, que nos olvidamos que la gente no nace habiendo estudiado medicina (de hecho mucha gente nunca estudió nada). Yo mismo escuche en el consultorio externo a un médico decirle a una pobre señora que “la esteatorrea y la poliuria por las que consulta se deben a una insuficiencia pancreática exócrina y endócrina, que le generaron un déficit de lipasa y una diabetes”. Muchos tal vez conocen léxico médico pero le asignan un significado erróneo. La mayoría no sabe ni dónde quedan ni cuales son las funciones del riñón y del hígado, a duras penas saben que existen. La confusión es grande, y en este sentido la influencia del medio (Internet, tv, etc) y la desconfianza hacia el médico forman parte, creo, del mismo problema, el de la falta de o la incorrecta comunicación. Mucha gente cree que en la facultad solo nos enseñan a recetar “remedios” “para el dolor de panza, para la presión alta” etc, que somos simples entes memorísticos que no hacen más que repetir como máquinas lo que dicen los libros. No saben/entienden que detrás de cada decisión/prescripción existe (o debería existir) una lógica propia, un razonamiento, un proceso complejo que lleva años desarrollar. Que las cosas no son porque sí, que los fármacos no son simplemente para tal o cual cosa, sino que actúan sobre un mecanismo específico que está involucrado en la fisiopatología de lo que padecen. Obviamente es imposible que internalicen en pocos minutos lo que a nosotros nos llevó años, pero si de alguna manera hacemos que todo suene “lógico” para ellos, que entiendan que atrás de la receta hay muchísimo más, me parece que la cosa cambia. Si yo creo una cosa simplemente porque me la dijeron, el primero que venga con algo más marketinero me va a hacer cambiar de opinión. Si en cambio yo llego a una conclusión basándome en un razonamiento, si tengo fundamentos, me voy a dar cuenta de que lo que me tratan de vender son espejitos de colores. No me va a importar que Bayer diga que es bueno.

    Una última cosa: creo que no estaría de más advertirle al paciente sobre la posibilidad de que lea cosas que nosotros no le hayamos dicho en otros lugares (internet, diario, prospecto), y proponerle de manera franca, sin que nuestro lenguaje corporal o tono de voz le demuestren lo contrario, que nos consulte ante CUALQUIER duda (a nosotros, su médico).

    Saludos!!

    Facundo

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  10. Facundo:
    Planteaste un ejemplo desopilante... y a la vez patético. Ya Moliére se reía de nosotros los médicos (y con razón), señalando que "hablábamos en difícil", y sugiriendo que lo hacíamos para ocultar nuestro desconocimiento (ver: "El médico a palos", obra de Moliére).
    Este sería un buen momento y un buen lugar para citar a José Larralde: "las cosas más entradoras son las que el pueblo comprende".
    Tenemos la obligación de expresarnos claramente, de asegurarnos, repreguntando, que la información básica fue bien comprendida.

    El otro punto interesantísimo que aportás es una actitud de apertura: "vaya y lea, luego venga y cuénteme". Esta posición fortalece la confianza del paciente.

    Claridad y apertura, desde una posición no-pagada-de-sí-mismo: dos buenos ingredientes para construir "un médico de aquéllos".

    Saludos,
    Pedro

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  11. Una estrategia empleada por los laboratorios farmacéuticos para facilitar los tratamientos crónicos con múltiples fármacos es el desarrollo de formulaciones (generalmente, comprimidos) multi-fármaco. Por ejemplo: para tuberculosis, tres tuberculostáticos en un comprimido (o dos de ellos: isoniacida + rifampicina), para infección por HIV, tres antirretrovirales en un comprimido (en general, un inhibidor no-nucleosídico más un inhibidor de proteasa, más un inhibidor no-nucleosídico de la transcriptasa reversa), para hipertensión, un inhibidor de enzima convertidora -IECA- más un diurético, o un antagonista de receptores a angiotensina más diurético, o beta-bloqueante más diurético, o bloqueante cálcico más un IECA, etc.

    Si el tamaño del comprimido no es demasiado grande, y si se eligen fármacos no incompatibles o con similar perfil de duración de acción y sin interacciones adversas importantes, este abordaje puede ser útil.

    Claro que hay otro interés: lograr "vender todo el paquete" de tratamiento de modo que sea un solo laboratorio el que colecta (por oposición a buscar el IECA más barato, y combinarlo con otro comprimido del diurético útil más barato...y así). En fin, suelo decir "no está ni bien ni mal", pero sepámoslo.

    Saludos,
    Pedro

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  12. buennnnniiissiiimmmoooo!!!!!!!!!!!
    sin palabras

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