Elogio del examen físico

La primera paciente tiene un cuadro febril desde hace 3 días. Los cultivos son negativos. Las tomografías computadas y las resonancias magnéticas no aportan datos relevantes. Los antitérmicos no sirven. Ya probamos un esquema antibióticos empírico, sin resultado. ¿Qué falta? Falta el examen físico, que descubre las típicas vesículas de disposición radicular, características del herpes zoster.

El dolor del segundo paciente es severo. Compromete la región isquiopubiana izquierda, no tiene irradiación radicular, pero alivia en decúbito dorsal. Los antiinflamatorios y los narcóticos débiles no lo calman. Se intentó con pregabalina: no dio resultado. ¿Qué falta? Falta palpar la zona isquiopubiana, que muestra un punto de dolor exquisito. Luego, las imágenes reconocerán una zona de osteolisis, secundaria a su neoplasia maligna pulmonar conocida.

La tercera paciente es una mujer que tiene tomografías normales, laboratorio en orden, y se interna para recibir su quimioterapia antitumoral por una neoplasia ginecológica. ¿Qué falta? Falta el examen físico, que descubrirá una recidiva en la cúpula vaginal, lo cual implica que la quimioterapia que recibe ha fracasado y se debe cambiar el tratamiento. Hay que darla de alta y suspender esa orden de quimioterapia (pidiendo las disculpas del caso, y avisándole al distinguido colega del "hallazgo").

Recurramos a los aforismos médicos: "una artralgia es una artritis sin examen físico", nos recuerda un antiguo texto de Reumatología (Mc Carthy DJ. Arthritis. Lea & Febiger. 1979). Los ejemplos podrían seguir. Todas son historias reales.

La tecnología diagnóstico-terapéutica es un conjunto de elementos de variada sofisticación, puestos al servicio del médico (el responsable último de orquestar el mejor uso de esas herramientas). ¿Hará falta repetir que esas herramientas no son sustituto del examen físico, de la escucha atenta ("pero Doctor, si Ud sabe que yo no tengo útero: me lo sacaron hace 15 años!"; "pero Doctor, mi hernia está del otro lado!" " le recuerdo que soy alérgica a la dipirona") y del contacto personal entre médico y paciente?

Cuando no dé más, cuando todos sus recursos hayan fallado... vuelva al examen físico. Quien no haya tenido esa experiencia, "que arroje la primera piedra". Quien no quiera tenerla, que se asegure de examinar a sus pacientes en forma completa.

Saludos,

Pedro Politi

Créditos: este artículo fue inspirado por la lectura de Verghese A, Horwitz R. In praise of the physical examination. BMJ 2009:

http://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/dec16_3/b5448?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=physical+exam&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT

El lenguaje de la Medicina, examinado por una escritora

Es muy interesante la lectura del libro "A la escucha del cuerpo. Puentes entre la salud y las palabras", de Ivonne Bordelois (Libros del Zorzal, Buenos Aires, 2009). La autora, doctorada en Lingüística en MIT (Instituto Massachussets de Tecnología, Boston, USA) y ex-docente de la Universidad de Utrecht (Holanda) aborda le lenguaje médico desde la filología, a la búsqueda de los orígenes de las palabras (y de los orígenes de sus significados). Este recorrido histórico depara muchas sorpresas: la Medicina está permeada de preconceptos, sesgos, posicionamientos francamente discriminatorios en su origen, y sigue la lista de defectos.

Si reconocemos que la Medicina es una actividad humana, inserta en un entorno social y cultural, estos "descubrimientos" no deberían sorprendernos. Pero si reflexionamos y reconocemos que algunas expresiones cotidianas en la jerga médica están impregnadas de discriminación y prejuicio, sería hora de "reflexionar sobre la práctica".

El mensaje de la autora es claro: el lenguaje médico está incluido en un "sistema que traba la comunicación plena". Y esa es la crítica más liviana. El segundo mensaje es que la palabra (y en especial, la palabra médica) tiene poder - tanto terapéutico como adverso. Por lo tanto, es una intervención médica que debe ser examinada. No es un elemento más de nuestro diario vivir; es un carril de vinculación, comunicación y encuentro (o desencuentro). Es placebo (de su raíz latina, complaceré) pero es también nocebo ("dañaré", en latín; o sea, la producción de un desenlace o efecto adverso).

Si sólo rescatáramos que nuestro lenguaje tiene profundas consecuencias sobre la subjetividad (psique, espíritu, funcionalidad) y sobre la corporeidad de nuestros pacientes (desencuentros, falta de adherencia a la terapia, depresión, angustia, complicaciones "tangibles" y pérdida de confianza y de esperanzas, entre otras), el libro ya habría cumplido largamente su objetivo.

Por otra parte, pongamos límites: justo es decir que no puede un examen lingüístico, analítico o histórico determinar que la práctica médica debe ser desechada "porque se comunica mal y con sesgos". La Medicina incluye el lenguaje verbal y el no-verbal (que el libro ni siquiera apunta a señalar), más la reflexión profesional experta, la síntesis sobre un conjunto de síntomas y signos y resultados de estudios complementarios, la agudeza diagnóstica, la prudencia y sabiduría terapéuticas, y los elevados artes: de escuchar, acompañar, consolar, alentar y orientar - entre otros. En algunos pasajes hay un tufillo de "yo les voy a decir, Doctores, cómo tienen que trabajar". Son ésos los (pocos) puntos bien débiles del libro. Porque a decir verdad, prefiero una admonición de Dr House, quien (en la ficción), es médico. Y se hace cargo (en la ficción).

Pero en general, es un libro excelente y muy recomendable. Aquellos/as que hayan frecuentado las humanidades y el latín (o el griego) en sus años formativos, probablemente se verán tentados a leer rápido y oblicuamente algunas parrafadas, que les resultarán obvias. De todos modos, un libro entrañable, escrito con amor, y desde una óptica que busca iluminar.

Cordiales saludos,
Pedro Politi

Terapia de reemplazo hormonal: demasiado riesgo

La Medicina sí que tiene muchas explicaciones que dar a las mujeres: durante décadas, abrazamos, impulsamos y recomendamos la "terapia de reemplazo hormonal" para la menopausia, basados en evidencia que actualmente se ha escurrido como arena entre los dedos. Ensayos clínicos muy sólidos y confiables vienen dando por tierra con los argumentos convencionales para recomendar esa terapia.

De hecho, las prescripciones de los productos farmacéuticos (estrógenos conjugados, estrógenos combinados con progestágenos y "estrógenos disfrazados") vienen cayendo fuertemente en Europa y en Norteamérica.

¿Cuál es el balance riesgo/ beneficio? En resumen, que si bien la terapia de reemplazo hormonal es efectiva para controlar las tuforadas, mejorar la lubricación vaginal y prevenir la resorción ósea, estos beneficios se logran a expensas de riesgos de eventos graves: tromboembolismo venoso, agravamiento de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial, eventos coronarios, y carcinogénesis endometrial y mamaria. Por otra parte, algunos de los beneficios que se especuló podrían derivarse del "reemplazo hormonal" simplemente no se han materializado en los ensayos clínicos: no ha habido beneficios cognitivos ni otros.

Antes de pasar a revisar brevemente la evidencia clínica, permítaseme clarificar qué entiendo por "estrógenos disfrazados": me refiero a la tibolona, un estrógeno sintético, cuyo nombre genérico real es noretindrona. Si se utilizara este último nombre, caería por tierra la estrategia promocional que intentó posicionar el producto casi como "no-realmente-un-estrógeno" en la mente de no pocos ginecólogos.

En la página web http://www.cancerteam.com.ar/ presento unas diapositivas sobre los ensayos clínicos más relevantes sobre la terapia de reemplazo hormonal. Por motivos de espacio, derivo a los/as lectores/as al link: http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/TRH%20en%20ca%20ginecol%20Valdivia%2007.ppt

Básicamente, el ensayo WHI (Women´s Health Initiative), financiado por los Institutos Nacionales de la Salud de USA, enroló unas 16.600 mujeres menopáusicas, y las asignó al azar a recibir estrógenos equinos conjugados (0.625 mg) + acetato de medroxiprogesterona 10 mg - la formulación en venta en la Argentina, USA y Europa, y para abreviar: EP - o bien placebo, y reportó los resultados luego de un seguimiento mediano de 5.2 años. En resumen, la terapia hormonal aumentó significativamente (25-40%) el riesgo de desarrollar cáncer mamario, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular; más que duplicó el riesgo de embolia pulmonar, y redujo en 35% el riesgo de fractura de cadera. No hubo impacto sobre la mortalidad. JAMA 2002; 288: 321; segunda publicación: JAMA 2004; 291:1701, a 7 años de seguimiento.

Un ensayo aleatorizado de menor tamaño, denominado HERS, asignó a unas 2.700 mujeres menopáusicas, con útero (no-histerectomizadas) y con enfermedad coronaria estable, a recibir EP o placebo. Con un seguimiento mediano de 4 años, mostró mejoría en el perfil lipídico, pero sin impacto en el riesgo de infarto de miocardio, a expensas de casi triplicar la incidencia de tromboembolismo venoso (RR: 2.89; en JAMA 1998; 280: 605).

Un ensayo observacional, el Million Women Study, reclutó poco más que ese número de mujeres menopáusicas en Gran Bretaña, y calculó el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama entre usuarias versus no usuarias de terapia hormonal: hubo un aumento del rango de 40-45% en la incidencia de cáncer de mama invasor, con estrógenos conjugados solos, o combinados con progestágenos, o bien con tibolona.

Todos estos datos no deben quedar "bien guardados": deben ser expuestos.

Críticas siempre hay, y varias son bienvenidas. La International Menopause Society critica que la edad mediana de las mujeres enroladas en el WHI fue de 63 años, y para el HERS, 65 años (no la típica mujer de 50-52 con tuforadas que viene a la consulta en Buenos Aires), y de ahí en más. Claro, si tanto problema hay... ¿por qué no hacen un nuevo ensayo? La respuesta es: porque no encontrarían voluntarias - ni voluntarios médicos que tomaran el riesgo de recomendar tal intervención a sus pacientes.

Nos quedamos con que no deberíamos usar terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, salvo que las tuforadas fueran insoportables y no hubiese otra medida efectiva (consulte a su médico, y ruegue que esté muy bien informado y formado: es decir, busque un médico con perfil académico que se mantenga al día). Y si se llegara a usar, por el menor tiempo posible.

Otra visión, con un abordaje periodístico, en The New York Times:

http://www.nytimes.com/2009/12/13/business/13drug.html?_r=1&scp=2&sq=menopause&st=nyt Allí se acusa directamente a un laboratorio de utilizar pautas de publicidad con información sesgada, directamente a las consumidoras. Recordemos que este tipo de publicidad se halla prohibida en nuestro país, a partir de la ley Oñativia (ley 16.463, art 19) de 1964, y que ese artículo sigue en vigencia, a pesar de la inoperancia de la agencia regulatoria para controlar los contenidos.

Saludos,

Pedro Politi

Hoy puede ser un gran día: análisis molecular en el hospital público

http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=139186

Los Dres Jorge Benetucci y Juan Garberi ponen en marcha un secuenciador en el hospital público. Ahora se podrá seleccionar la terapia antiretroviral adecuada, con la información genético-molecular adecuada.

Hoy puede ser un gran día!
No más terapia empírica - habiendo herramientas que revelen si se hallan genes determinantes de resistencia o de respuesta a X, Y o J drogas antiretrovirales.

Mi reconocimiento a dos "viejos luchadores" del sistema público.

Saludos,
Pedro Politi