La Medicina sí que tiene muchas explicaciones que dar a las mujeres: durante décadas, abrazamos, impulsamos y recomendamos la "terapia de reemplazo hormonal" para la menopausia, basados en evidencia que actualmente se ha escurrido como arena entre los dedos. Ensayos clínicos muy sólidos y confiables vienen dando por tierra con los argumentos convencionales para recomendar esa terapia.
De hecho, las prescripciones de los productos farmacéuticos (estrógenos conjugados, estrógenos combinados con progestágenos y "estrógenos disfrazados") vienen cayendo fuertemente en Europa y en Norteamérica.
¿Cuál es el balance riesgo/ beneficio? En resumen, que si bien la terapia de reemplazo hormonal es efectiva para controlar las tuforadas, mejorar la lubricación vaginal y prevenir la resorción ósea, estos beneficios se logran a expensas de riesgos de eventos graves: tromboembolismo venoso, agravamiento de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial, eventos coronarios, y carcinogénesis endometrial y mamaria. Por otra parte, algunos de los beneficios que se especuló podrían derivarse del "reemplazo hormonal" simplemente no se han materializado en los ensayos clínicos: no ha habido beneficios cognitivos ni otros.
Antes de pasar a revisar brevemente la evidencia clínica, permítaseme clarificar qué entiendo por "estrógenos disfrazados": me refiero a la tibolona, un estrógeno sintético, cuyo nombre genérico real es noretindrona. Si se utilizara este último nombre, caería por tierra la estrategia promocional que intentó posicionar el producto casi como "no-realmente-un-estrógeno" en la mente de no pocos ginecólogos.
De hecho, las prescripciones de los productos farmacéuticos (estrógenos conjugados, estrógenos combinados con progestágenos y "estrógenos disfrazados") vienen cayendo fuertemente en Europa y en Norteamérica.
¿Cuál es el balance riesgo/ beneficio? En resumen, que si bien la terapia de reemplazo hormonal es efectiva para controlar las tuforadas, mejorar la lubricación vaginal y prevenir la resorción ósea, estos beneficios se logran a expensas de riesgos de eventos graves: tromboembolismo venoso, agravamiento de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial, eventos coronarios, y carcinogénesis endometrial y mamaria. Por otra parte, algunos de los beneficios que se especuló podrían derivarse del "reemplazo hormonal" simplemente no se han materializado en los ensayos clínicos: no ha habido beneficios cognitivos ni otros.
Antes de pasar a revisar brevemente la evidencia clínica, permítaseme clarificar qué entiendo por "estrógenos disfrazados": me refiero a la tibolona, un estrógeno sintético, cuyo nombre genérico real es noretindrona. Si se utilizara este último nombre, caería por tierra la estrategia promocional que intentó posicionar el producto casi como "no-realmente-un-estrógeno" en la mente de no pocos ginecólogos.
En la página web http://www.cancerteam.com.ar/ presento unas diapositivas sobre los ensayos clínicos más relevantes sobre la terapia de reemplazo hormonal. Por motivos de espacio, derivo a los/as lectores/as al link: http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/TRH%20en%20ca%20ginecol%20Valdivia%2007.ppt
Básicamente, el ensayo WHI (Women´s Health Initiative), financiado por los Institutos Nacionales de la Salud de USA, enroló unas 16.600 mujeres menopáusicas, y las asignó al azar a recibir estrógenos equinos conjugados (0.625 mg) + acetato de medroxiprogesterona 10 mg - la formulación en venta en la Argentina, USA y Europa, y para abreviar: EP - o bien placebo, y reportó los resultados luego de un seguimiento mediano de 5.2 años. En resumen, la terapia hormonal aumentó significativamente (25-40%) el riesgo de desarrollar cáncer mamario, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular; más que duplicó el riesgo de embolia pulmonar, y redujo en 35% el riesgo de fractura de cadera. No hubo impacto sobre la mortalidad. JAMA 2002; 288: 321; segunda publicación: JAMA 2004; 291:1701, a 7 años de seguimiento.
Un ensayo aleatorizado de menor tamaño, denominado HERS, asignó a unas 2.700 mujeres menopáusicas, con útero (no-histerectomizadas) y con enfermedad coronaria estable, a recibir EP o placebo. Con un seguimiento mediano de 4 años, mostró mejoría en el perfil lipídico, pero sin impacto en el riesgo de infarto de miocardio, a expensas de casi triplicar la incidencia de tromboembolismo venoso (RR: 2.89; en JAMA 1998; 280: 605).
Un ensayo observacional, el Million Women Study, reclutó poco más que ese número de mujeres menopáusicas en Gran Bretaña, y calculó el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama entre usuarias versus no usuarias de terapia hormonal: hubo un aumento del rango de 40-45% en la incidencia de cáncer de mama invasor, con estrógenos conjugados solos, o combinados con progestágenos, o bien con tibolona.
Todos estos datos no deben quedar "bien guardados": deben ser expuestos.
Críticas siempre hay, y varias son bienvenidas. La International Menopause Society critica que la edad mediana de las mujeres enroladas en el WHI fue de 63 años, y para el HERS, 65 años (no la típica mujer de 50-52 con tuforadas que viene a la consulta en Buenos Aires), y de ahí en más. Claro, si tanto problema hay... ¿por qué no hacen un nuevo ensayo? La respuesta es: porque no encontrarían voluntarias - ni voluntarios médicos que tomaran el riesgo de recomendar tal intervención a sus pacientes.
Nos quedamos con que no deberíamos usar terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, salvo que las tuforadas fueran insoportables y no hubiese otra medida efectiva (consulte a su médico, y ruegue que esté muy bien informado y formado: es decir, busque un médico con perfil académico que se mantenga al día). Y si se llegara a usar, por el menor tiempo posible.
Otra visión, con un abordaje periodístico, en The New York Times:
http://www.nytimes.com/2009/12/13/business/13drug.html?_r=1&scp=2&sq=menopause&st=nyt Allí se acusa directamente a un laboratorio de utilizar pautas de publicidad con información sesgada, directamente a las consumidoras. Recordemos que este tipo de publicidad se halla prohibida en nuestro país, a partir de la ley Oñativia (ley 16.463, art 19) de 1964, y que ese artículo sigue en vigencia, a pesar de la inoperancia de la agencia regulatoria para controlar los contenidos.
Saludos,
Pedro Politi
