Suplementos dietarios: productos útiles, agujeros negros o logros de marketing?

Desde la óptica médica no es fácil - ni justo - tomar una posición generalizadora sobre este grupo de productos, híbridos entre un "auténtico medicamento" (en general, de venta libre) y una "curiosidad y/o costumbre social ancestral", o a veces, una cáscara vacía de las que puede crear el marketing, si se inspira.

Los suplementos dietarios tienen su marco regulatorio moderno a partir de una ley estadounidense que ordena a la FDA garantizar la seguridad de estos productos, pero ... a la vez le prohibe exigir a los laboratorios patrocinadores que aporten pruebas de eficacia y seguridad (es decir, ensayos clínicos controlados, farmacovigilancia, bases de seguridad, etc). Sólo debe documentarse pureza, composición y otros aspectos farmacotécnicos. ¿Cómo hacer, si se atan las manos de la agencia regulatoria? Buena pregunta para aquel Congreso estadounidense, que supo deletrear la palabra "lobby".

En principio, la legislación trató de llegar a un equilibrio (sesgado a favor de los productores de suplementos dietarios): considerándolos elaboradores de productos "naturales" (los tsunamis, las picaduras de escorpión y las erupciones volcánicas también son naturales) y "de bajo precio" (aquí puede haber algo de razón), se quedó en "no me preguntes para que no te mienta".
Básicamente, la FDA no podía pedir prueba de eficacia y seguridad, pero los laboratorios no podían declarar o declamar ("claim") ningún beneficio médico o de salud, ninguna "indicación" para prevenir, tratar o rehabilitar ninguna enfermedad. ¿Qué pueden proclamar los laboratorios? Pueden declarar "provee zirconio", "aporta cartílago de tiburón", o "es para la próstata". El problema es que si van más allá e incumplen los límites legales, la FDA los puede sancionar por "claims" (reclamos publicitarios) no fundados en ensayos clínicos.

En nuestro país, merced al avanzado grado de dependencia y a la abdicación de la soberanía sanitaria que trajo aparejados el decreto presidencial 150/92 (comentado en otra entrada de este blog), el tratamiento no fue diferente: una vez aprobado el suplemento dietario en el país de origen, el trámite de aprobación local corría (corre) un camino previsible. Se ha dado el caso de suplementos dietarios que además han obtenido el status de "especialidad medicinal" (medicamento en toda la regla) en nuestro país, como el caso del hipérico o "hierba de San Juan", cuestionablemente aprobado como una suerte de "antidepresivo natural". Sucede que este producto es un poderoso inductor enzimático de CYP 450 (sistema microsomal) y genera una reducción sostenida de los niveles plasmáticos de otras drogas coadministradas (una situación bien documentada: los inhibidores de proteasa, para la terapia de la infección por HIV - con el resultado de menor supresión de la carga viral y más riesgo de fracaso del tratamiento).

Por otra parte, si bien la gran mayoría de los suplementos dietarios se expenden en formas farmacéuticas típicas de los medicamentos (comprimidos, cápsulas, polvo para preparar suspensión), algunos se presentan en ampollas, y otros, bajo la forma de infusión (en saquitos).

El caso particular del té de Ephedra (principio activo, la efedrina) motivó más de 100 muertes en EEUU en los años de Clinton presidente. Muy fácil: no hay forma de controlar cuánto principio activo (efedrina) extrae del saquito el usuario: algunos "toman el té muy cargado". Si éstos son los mismos que tienen insuficiencia cardíaca congestiva, o peor aún, enfermedad coronaria severa, las consecuencias son (fatalmente) imaginables. ¿ Y quién es responsable? Ádivinó: "ante cualquier duda, consulte a su médico". ¡Valiente decisión, y valiente escamoteo de la responsabilidad por un producto de venta libre!

Otro ejemplo sería la plétora de "oligoelementos", zirconio, molibdeno, cobalto, etc, que forman parte de polifármacos (polisustancias) que, según convenga, pueden ser registrados aquí como medicamento o como suplemento dietario, con notable facilidad.

Y en cuanto a la limitación en los "claims" (reclamos publicitarios), una cosa es enfrentarse con la FDA y otra muy distinta es hacerlo con la ANMAT.

¿Qué puede hacer el médico?
Puede educar a sus pacientes: estarían ingiriendo productos nunca evaluados formalmente para eficacia o toxicidad. Podrían sufrir interacciones farmacológicas con medicamentos prescriptos o de venta libre. Podrían estar automedicándose y al hacerlo, perder una "ventana de oportunidad" para llegar a un diagnóstico oportuno (en etapa curable, por ej). En este último supuesto, cualquier ventaja económica ("tratar la diarrea crónica - o la fiebre - con un suplemento dietario", por ej) podría retrasar el diagnóstico de una neoplasia o de una seria infección, y ahí... ¿qué ahorro hubo?

Una universidad de EEUU realizó una encuesta telefónica, publicada en 2002, sobre consumo de medicamentos y suplementos dietarios en casi 2600 mayores de 18 años. Mientras que 81% declaró consumir al menos un medicamento en la semana previa (50% de los encuestados consumían al menos un medicamento de venta bajo receta), el consumo de suplementos dietarios y hierbas se reportó en 14% de los casos. Un 16% de quienes consumían un fármaco prescripto por un médico utilizaban además un suplemento dietario. Un tercio de los encuestados que consumían suplementos dietarios respondieron "es para la salud", o "no sé", o "me lo recomendó un amigo" o "lo recomiendan en TV", cuando se los interrogó sobre la pregunta del millón: ¿por qué consume Ud este producto? (Kaufman DW et al. JAMA. 2002; 287 (3): 337-44).

El potencial de interacciones o de reacciones severas es real: en 2008, la Universidad de Chicago condujo otra encuesta, en 3.000 adultos estadounidenses de 57 a 85 años de edad; 49% de ellos consumían al menos un suplemento dietario, frente a 81% que consumían al menos un medicamento de venta bajo receta y 42% que recibían al menos un medicamento de venta libre. Más de la mitad de los que recibían un medicamento por prescripción, consumían simultáneamente uno o más suplementos dietarios. En base al reporte de productos consumidos, se estableció que 4% de los encuestados se hallaban en riesgo potencial de una interacción farmacológica seria, y la mitad de estos casos involucraba anticoagulantes (Qato DM et al. JAMA 2008; 300 (24): 2867-78).

La vertiente ancestral
Posiblemente sea recomendable un abordaje médico diferente para los usos ancestrales de diversos productos (la gran mayoría, de origen natural, y en especial, de origen vegetal) que consumen determinadas etnias o pueblos a lo largo y ancho del mundo. Quizás, respetuosamente, informándose de su cultura, uno pudiera plantearse cuál es el sentido, la simbología, y la expectativa detrás de ese uso. Da para largo.

¿Qué piensan los lectores?

Saludos,
Pedro Politi

La FDA está enferma; ¿qué tiene la FDA?

En una declaración pública, el Comisionado (Director) saliente de la FDA, Dr. Andrew Eschenbach (cirujano urólogo, amigo del ex-presidente Bush) señaló su diagnóstico luego de tres años en la dirección de esa agencia regulatoria: la FDA se asemeja a un paciente con cáncer. El funcionario indicó que "este proceso ha venido desarrollándose por un bastante tiempo" (publicado en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0810755; Okie S. N Engl J Med, March 14, 2009).

Este abrupto reconocimiento tuvo su precedente: un editorial en la misma prestigiosa revista de Medicina, titulado: "¿Qué aqueja a la FDA?" ( Gorelik KJ. "What ails the FDA?" http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/24/2553-a)

Desde hace años, la FDA está enferma. Enferma de conflictos de interés, de dependencia económica de las mismas empresas que la agencia debe regular, de interferencia política, de reacciones tardías cuando se trata de defender a la salud pública y garantizar la seguridad de medicamentos, tests, alimentos y dispositivos, y de burocracia. Todo un "cáncer" (http://www.cancerteam.com.ar/poli107.html)

Lo más llamativo es que la agencia regulatoria argentina (creada por un decreto presidencial de necesidad y urgencia, varios meses después de haber determinado - por otro decreto - el marco regulatorio que la regiría, y no a la inversa) se originó en base a la (ahora devaluada) idea de "una agencia a imagen y semejanza de la FDA". Súbitamente comprendemos que ese objetivo de ningún modo puede ser bueno para nuestro país ni para nuestra seguridad sanitaria.

Declaraciones no faltaron. Lo que faltó es que alguno de los múltiples gobiernos que siguieron (de 1992 a la fecha) modificara el estado de cosas.

Una Administración Nacional que pasó bajo Interventores designados por el Ejecutivo nacional la mayor parte de su historia y que nunca enfrentó a los intereses (no puso límites a la publicidad de medicamentos, no estableció un programa de drogas teratogénicas, no uniformizó todos los prospectos de un mismo principio activo, tardó varios años en sacar del mercado a la terfenadina y el astemizol, y no logró que se realizaran tests de bioequivalencia según su propia disposición de hace unos 8 años) tiene una carga de deudas pendientes con la sociedad que no puede ser fácilmente saldada.

La FDA "tiene cáncer". ¿Qué tiene la ANMAT? ¿Qué haremos al respecto?

Atentamente,Pedro Politi

Los supuestos básicos de un médico formado

¿Cómo piensan los médicos formados? Un libro del Dr. Jerome Groopman, titulado "Cómo piensan los médicos" ("How doctors think") - gracias, Ana! - abre un resquicio en los procesos de razonamiento utilizados por médicos altamente competentes. Algunos de los puntos parecen una obviedad, pero son dejados de lado a menudo.

Estos médicos...
1. se toman el tiempo para escuchar, y dan crédito al relato del paciente. Son capaces de volver a un punto (síntoma, evento) para clarificarlo.
2. examinan cuidadosamente al paciente, en función del relato de éste.
3. componen un panorama mental, extractando lo relevante (aquí cuentan fuertemente la experiencia, la formación y la lucidez del médico) traduciendo a términos técnicos el cuadro y estableciendo uno o más síndromes (conjunto de síntomas y signos, que reconoce diversas causas posibles) para investigar.
4. Estos médicos no desfallecen pensando "hay 120 causas de diarrea crónica", sino que se plantean rápidamente (en segundos) "qué es lo más grave y urgente que podría explicar este cuadro", y toman medidas expeditivas, directas, para establecer si alguno de esos diagnósticos posibles tiene alta probabilidad - es decir, guían la solicitud de estudios complementarios con los datos colectados (y procesados e interpretados) de la escucha (anamnesis) y del examen físico. Construyen síndromes todo el tiempo, y se plantean en segundos "listas de causas de" esos síndromes. Y tienen muy en claro cómo proceder de la manera más expeditiva, eficiente, y en lo posible, gentil.

En cuanto a los tratamientos, hay todo un mundo, tan elaborado como el mundo del diagnóstico: tenemos en cuenta el costo para el paciente y la sociedad (días de trabajo perdidos, necesidad de traslados, tiempo hasta la recuperación, calidad de vida, aspectos de cobertura), preferimos los fármacos agonistas plenos (con los que en general es cierto que "más es mejor"... hasta que "mucho es demasiado"), nos alejamos de los tratamientos que generan cambios irreversibles (salvo que no haya alternativa razonable), nos desagradan los medicamentos que carecen de antídoto ("siempre hay que identificar dos vías de escape de un lugar", decía el personaje de Robert De Niro en Ronin), y buscamos simplificar y dulcificar la vida de un paciente con tratamientos crónicos, tóxicos o complejos (menos comprimidos, menos dosis, menos internación, menos mortificación y sufrimientos). Queremos que los fármacos interactúen lo menos posible ("sale por la orina, o sale por el hígado?"), y que requieran pocas tomas (vida media, duración de acción) y en general, que comiencen rápido - salvo que eso genere por ej, somnolencia u otra toxicidad dependiente del pico plasmático - y fundamentalmente, que el paciente pueda auto-administrar la terapia (jarabe, comprimidos, por oposición a inyecciones).

El libro del Dr. Groopman se basa en experiencias de diagnósticos que habían desafiado a varios médicos, hasta que un profesional experto no quiso formar parte de la serie de médicos que habían tomado los antecedentes y las "etiquetas diagnósticas" (histeria, trastorno funcional, epilepsia, problema de causa desconocida, anemia crónica, etc) y decidió examinar en forma directa los elementos disponibles, comenzando por escuchar atentamente. La mirada y la escucha del experto descubren perspectivas que habían pasado desapercibidas.

Esta es la enorme diferencia con el enfoque "Dr. House": aprecio por los pacientes, tiempo para la escucha, examen físico profesional, orientado, reflexión y construcción de síndromes, evocación de las causas posibles, jerarquizando lo que requiere urgente atención y lo "tratable" o corregible, y finalmente (porque no todo "sale redondo")... la capacidad de volver sobre los propios pasos, reevaluar lo actuado y lo logrado, y replantear. La mejora constante, el Kaizén japonés. Todo un círculo virtuoso - y de compromiso profesional.

Que si los fármacos que recibe o los tratamientos administrados son la causa, que si es la enfermedad bien conocida, pero nunca controlada, que si es una infección oportunista, que si estamos errando el diagnóstico y el abordaje, que si hemos escuchado bien... esta es la vida del médico.

Estos comentarios buscan orientarnos a trabajar duramente para adquirir esas habilidades de experto (es un camino... y no es para transitarlo en soledad: hay mentores y hay compañeros/as), para dedicar ese tiempo a la escucha, el examen, la reflexión y la búsqueda o análisis, y finalmente, para rechazar de plano todos los reduccionismos que asfixian nuestra práctica: el atractivo del lucro rápido y espurio, el apuro, las presiones "del sistema" para instaurar "la consulta de 5 o 10 minutos" (patético!) y la prioridad de las cuentas de la obra social o prepaga, o del estado, por encima del mejor interés del paciente (una falla ética grave).

En las palabras de Alain Badiou, pensador francés, les deseo (y nos deseamos todos): "discernimiento, coraje y reserva". Que no caigamos en simulacros y trampas, que sepamos resistir (solo/a es muy difícil), y que "no pretendamos la totalidad". Cambiar el mundo, de a un paciente por vez.

Saludos cordiales,
Pedro

Prevención y mitigación de la toxicidad de los tratamientos

El subtítulo de esta reflexión es: "¿hacemos todo lo que podríamos al respecto?".

Primeramente, ordenémonos: sabemos que tenemos efectos adversos tempranos, tardíos y una gama de complicaciones alejadas.

Desde una óptica mecanística, clasificaremos a los efectos adversos como:
1. dosis-dependientes y aún más, en muchos casos, como dependientes del pico plasmático (la analogía pedagógica es recordar los efectos de beber alcohol: si mucho y demasiado rápido, y con el estómago vacío, los efectos agudos son mayores).
2. Por otra parte, hay efectos adversos poco dependientes de la dosis (en general, los efectos inmunológicamente mediados).

El abordaje preventivo y de protección de los efectos adversos comienza... ¡mucho antes que el paciente reciba la primera dosis!. En realidad, la efectiva protección comienza en el cerebro del médico, que deberá estar adecuadamente "cableado" o condicionado por su formación, de modo de tener in mente los efectos adversos comunes, y explicará al paciente qué dificultades pueden surgir, qué medidas tomará para evitar estas complicaciones, y luego planificará y pondrá en marcha medidas adecuadas de protección o mitigación de las mismas, de modo que la indicación "sale con fritas" (es decir, se emite conjuntamente con la descripción e implementación de las medidas protectoras). Un ejemplo: la prescripción de narcóticos como la morfina. Sabemos que un 10% de los pacientes vomita con las primeras dosis. Luego suele establecerse tolerancia a este efecto agudo, dependiente de la dosis y del pico plasmático. La adecuada conducta es - en mi opinion - la indicación de un antiemético de precio accesible (metoclopramida), en dosis adecuadas, administrado previamente a las primeras dosis de morfina. Otro efecto adverso agudo es la hipotensión arterial (si se administra la morfina por vía i.v. y rápidamente). Por tanto, se usará solamente la infusión intravenosa, diluyendo la morfina en no menos de 100 ml de solución salina ("fisiológica") o dextrosa al 5% y se la infundirá en - digamos - 10 minutos, o más si la dosis es alta. La somnolencia y sedación excesiva por narcóticos, de instalación relativamente rápida, depende de la dosis y del pico plasmático, por lo que se puede acudir a formulaciones de liberación lenta (más caras) o a instruir al paciente que "sorba lentamente su tequila" - volviendo a la analogía pedagógica - en menores volúmenes (dosis) pero a intervalos adecuados. La constipación, otro problema serio asociado al uso de narcóticos, será manejada desde la indicación inicial, incluyendo laxantes adecuados (personalmente, los recomiendo luego del primer día de tratamiento, en que el objetivo prioritario es evitar la náusea, vómito y sedación excesiva).

No hace falta seguir la serie "Dr. House" para recordar que efectos adversos infrecuentes, pero dramáticos o con riesgo para la vida deben figurar prominentemente en el pensamiento médico, de modo de prevenirlos, o bien detectarlos en forma temprana y tratarlos eficazmente. Por eso resulta frustrante que algunos recuerden que la aspirina puede causar "paro respiratorio" o "acidosis respiratoria severa": eso indica que probablemente no recuerden que mucho antes que aparezcan estos eventos agónicos, habrá un tiempo de alcalosis respiratoria: taquipnea y respiración profunda, así como acúfenos, todas señales que deben ser detectadas para "llegar a tiempo" con las medidas protectoras. Del mismo modo, el síndrome de Reye (con falla hepática aguda) se asocia (raramente) con el uso de aspirina en niños. La controversia sobre la potencial relación causa-efecto quedó zanjada en los países en que se prohibió su uso en menores de 15 años: en ellos, prontamente desapareció el síndrome de Reye. Caso cerrado.
Siguiendo con la aspirina, no todos recuerdan que el riesgo de sangrado severo (gastrointestinal y cerebral) es de 1% (datos del ensayo HOT, Hypertension Optimal Therapy; Lancet, 1998; 351 (9118):1755-62) y por lo tanto, la ecuación riesgo-beneficio para la prevención de accidentes coronarios o cerebrovasculares "no cierra", es desfavorable para usar aspirina si el riesgo de estos accidentes no supera ampliamente el riesgo de sangrado (digamos, si el riesgo coronario o de ACV no fuese de 10% o mayor, por ej).

El riesgo de complicaciones alejadas, infrecuentes, pero serias (retraso en el crecimiento de niños que reciben corticoides para la terapia del asma bronquial), leucemia causada por quimioterapia del cáncer, daño cardíaco o pulmonar o neurológico por radioterapia, y más frecuentemente, los riesgos de carcinogénesis endometrial y mamaria en mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal, deben ser abordados en una conversación franca (mis mentores decían que "Medicina se hace con tiempo y sin ropa", indicando que no había alternativa a conversar con el paciente y al adecuado examen físico). Los riesgos de estas graves complicaciones deben ser puestos en perspectiva: hay que tener datos validados, y decir si el riesgo es de uno en mil, uno en diez mil, o menor.

Por ejemplo, el riesgo de contraer poliomielitis por la vacuna Sabin, a virus atenuado, se estima en uno en diez millones. Hay que avisarlo? Sí. Hay que ponerlo en perspectiva? Absolutamente!

¿Qué hay con la susceptibilidad individual del paciente? Muchísimo. ¿Qué podemos hacer para identificar pacientes que se hallen en alto riesgo de toxicidad grave? Utilizar las herramientas de la Farmacogenética en la medida en que estén disponibles y accesibles.
Para algunos tipos de toxicidad determinada genéticamente, existen tests rápidos (4-5 días) aprobados por la FDA. La mayoría de ellos detecta polimorfismos genéticos en (genes de) enzimas detoxificadoras de fármacos (isoenzimas CYP 450; glucuronil-transferasa, vitamina K-reductasa, metilen-tetrahidrofolato-reductasa, y varias otras). El punto es que varios de esos tests aprobados, comercialmente disponibles, ya han sido incorporados al prospecto de los fármacos correspondientes, lo que genera una cierta obligación de "debida diligencia". Nota: Prospecto: dícese de ese "pedazo de papel", despreciado por los médicos, y leído atentamente por los pacientes...y sus abogados. Razón de más para actualizarse.

Espero que los lectores brinden más y mejores ejemplos de este tipo de razonamiento e intervenciones.

Saludos cordiales,
Pedro Politi