¿Cómo piensan los médicos formados? Un libro del Dr. Jerome Groopman, titulado "Cómo piensan los médicos" ("How doctors think") - gracias, Ana! - abre un resquicio en los procesos de razonamiento utilizados por médicos altamente competentes. Algunos de los puntos parecen una obviedad, pero son dejados de lado a menudo.
Estos médicos...
1. se toman el tiempo para escuchar, y dan crédito al relato del paciente. Son capaces de volver a un punto (síntoma, evento) para clarificarlo.
2. examinan cuidadosamente al paciente, en función del relato de éste.
3. componen un panorama mental, extractando lo relevante (aquí cuentan fuertemente la experiencia, la formación y la lucidez del médico) traduciendo a términos técnicos el cuadro y estableciendo uno o más síndromes (conjunto de síntomas y signos, que reconoce diversas causas posibles) para investigar.
4. Estos médicos no desfallecen pensando "hay 120 causas de diarrea crónica", sino que se plantean rápidamente (en segundos) "qué es lo más grave y urgente que podría explicar este cuadro", y toman medidas expeditivas, directas, para establecer si alguno de esos diagnósticos posibles tiene alta probabilidad - es decir, guían la solicitud de estudios complementarios con los datos colectados (y procesados e interpretados) de la escucha (anamnesis) y del examen físico. Construyen síndromes todo el tiempo, y se plantean en segundos "listas de causas de" esos síndromes. Y tienen muy en claro cómo proceder de la manera más expeditiva, eficiente, y en lo posible, gentil.
En cuanto a los tratamientos, hay todo un mundo, tan elaborado como el mundo del diagnóstico: tenemos en cuenta el costo para el paciente y la sociedad (días de trabajo perdidos, necesidad de traslados, tiempo hasta la recuperación, calidad de vida, aspectos de cobertura), preferimos los fármacos agonistas plenos (con los que en general es cierto que "más es mejor"... hasta que "mucho es demasiado"), nos alejamos de los tratamientos que generan cambios irreversibles (salvo que no haya alternativa razonable), nos desagradan los medicamentos que carecen de antídoto ("siempre hay que identificar dos vías de escape de un lugar", decía el personaje de Robert De Niro en Ronin), y buscamos simplificar y dulcificar la vida de un paciente con tratamientos crónicos, tóxicos o complejos (menos comprimidos, menos dosis, menos internación, menos mortificación y sufrimientos). Queremos que los fármacos interactúen lo menos posible ("sale por la orina, o sale por el hígado?"), y que requieran pocas tomas (vida media, duración de acción) y en general, que comiencen rápido - salvo que eso genere por ej, somnolencia u otra toxicidad dependiente del pico plasmático - y fundamentalmente, que el paciente pueda auto-administrar la terapia (jarabe, comprimidos, por oposición a inyecciones).
El libro del Dr. Groopman se basa en experiencias de diagnósticos que habían desafiado a varios médicos, hasta que un profesional experto no quiso formar parte de la serie de médicos que habían tomado los antecedentes y las "etiquetas diagnósticas" (histeria, trastorno funcional, epilepsia, problema de causa desconocida, anemia crónica, etc) y decidió examinar en forma directa los elementos disponibles, comenzando por escuchar atentamente. La mirada y la escucha del experto descubren perspectivas que habían pasado desapercibidas.
Esta es la enorme diferencia con el enfoque "Dr. House": aprecio por los pacientes, tiempo para la escucha, examen físico profesional, orientado, reflexión y construcción de síndromes, evocación de las causas posibles, jerarquizando lo que requiere urgente atención y lo "tratable" o corregible, y finalmente (porque no todo "sale redondo")... la capacidad de volver sobre los propios pasos, reevaluar lo actuado y lo logrado, y replantear. La mejora constante, el Kaizén japonés. Todo un círculo virtuoso - y de compromiso profesional.
Que si los fármacos que recibe o los tratamientos administrados son la causa, que si es la enfermedad bien conocida, pero nunca controlada, que si es una infección oportunista, que si estamos errando el diagnóstico y el abordaje, que si hemos escuchado bien... esta es la vida del médico.
Estos comentarios buscan orientarnos a trabajar duramente para adquirir esas habilidades de experto (es un camino... y no es para transitarlo en soledad: hay mentores y hay compañeros/as), para dedicar ese tiempo a la escucha, el examen, la reflexión y la búsqueda o análisis, y finalmente, para rechazar de plano todos los reduccionismos que asfixian nuestra práctica: el atractivo del lucro rápido y espurio, el apuro, las presiones "del sistema" para instaurar "la consulta de 5 o 10 minutos" (patético!) y la prioridad de las cuentas de la obra social o prepaga, o del estado, por encima del mejor interés del paciente (una falla ética grave).
En las palabras de Alain Badiou, pensador francés, les deseo (y nos deseamos todos): "discernimiento, coraje y reserva". Que no caigamos en simulacros y trampas, que sepamos resistir (solo/a es muy difícil), y que "no pretendamos la totalidad". Cambiar el mundo, de a un paciente por vez.
Saludos cordiales,
Pedro
Nuevo podcast de psicofarmacología (en inglés)
Hace 6 años
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ResponderEliminarEscuchar y mirar...qué importante.
ResponderEliminarUn día conocí a la dueña de un restaurant chino, y quedamos en encontrarnos hoy en el hospital alxxxn. La acompañé en su chequeo ginecológico para traducir de chino a español y viceversa.
El médico entró apresuradamente, se sentó apresuradamente, hizo algunas preguntas apresuradamente, hizo un PAP apresuradamente, examinó las mamas apresuradamente, y mandó a hacer unos estudios apresuradamente. Miraba constantemente el reloj... Le recordé: "Doctor, nosotras NO tenemos apuro, podemos escuchar más detalles y más explicaciones."
Nos explicó, apresuradamente, y nos despidió, apresuradamente. La señora le agradeció y salió de la puerta. Yo estaba apunto de salir, pero no aguanté más. Me di vuelta y le empecé a hablar:
"Doctor, soy estudiante de medicina de 4to año. Me voy muy angustiada. Entramos a las 18.00 y salimos a las 18.15. En todo el momento usted estuvo tipeando y mirando a la computadora, no nos miró a los ojos. Preguntó demasiado rápido, y no nos escuchó mucho. A la señora le dijo "sáquese lo de abajo, póngase en la cama, venga más adelante...", pero no le explicó que le iba a hacer un PAP. Después dijo: "sáquese lo de arriba, le voy a palpar las mamas". Y metió mano sin pedir permiso...". Cuando la señora preguntó por cefaleas, dijo "no es mi especialidad, busque al médico clínico". Como si no le importara mucho su dolor.
(Me di cuenta de que mis manos temblaban por el enojo y la indignación.)
Él respondió:
"Bueno, a mí también me gustaría sentarme a charlar por dos horas con todas las pacientes, pero no puedo, es el sistema. Hice lo mejor que pude."
"Sé que hizo técnicamente lo mejor que pudo y agradezco su atención. Sólo le pido que recuerde por qué eligió esta carrera, y le pido que conserve sus ideales. Usted tiene que tratar a personas, no sólo enfermedades. Usted es un médico, no mecánico. Va a disfrutar más de su profesión si le da otro enfoque."
"Yo sé perfectamente qué quiero de mi profesión. Si querés charlamos cuando vos egreses y hagas la residencia."
"Sé que recién estoy en 4to, pero también sé que hay cosas esenciales que no se pueden olvidar. Sólo se lo digo para que no haga sufrir más y disfrute más de su trabajo. Chau."
Salí y volé a inmediatamente a pedir cambio de ginecólogo. Y durante todo el proceso, la paciente, la protagonista, estuvo siempre en silencio...
Denunciando en silencio.
*************
Después volvimos al restaurant de la señora, y me invitó fideos salteados con cerdo ahumado. Ahí me alegré un poco más. Pero la bronca y la enseñanza, siempre quedan.
Qué falta de humanismo... Qué le está faltando a nuestra educación médica?!
Estimada Lin:
ResponderEliminarLos que tenemos 30 años de médico te agradecemos tu frescura y tu rebelión, porque nos llevás a mirarnos al espejo, a preguntarnos si no estaremos "demasiado lejos de casa", si no hemos estado cargando con estas contradicciones por demasiado tiempo. Debe ser durísimo no poder responderte, no poder responderle al (o a la) joven que fue uno algún día.
Al invitar a pensar en los ideales con que inició la carrera, ese ginecólogo te desafió. Básicamente quiso decirte: "te doy un año en el sistema de residencias, y estoy seguro que te cambia" - para mal.
Es una elección personal tanto ceder como resistir. Siempre habrá excusas. Pero nadie te obliga a trabajar en un sistema tan perverso como el que visitaste. Lo que sucede es que para ganarle a ese sistema, tenés que ser auténticamente competente. De veras.
Conociendo tu dedicación y entusiasmo, no dudo que vas a encontrar la forma (tu forma) de ganarle al sistema.
Un detalle: John Lennon cantaba "puedes decir que soy un soñador, pero no soy el único. Quizás un día te unas a nosotros y el mundo será mejor".
Por eso, es bueno buscar quiénes comparten tu ideales, en el camino.
Saludos, y bravo! Me siento orgulloso de muchos de los estudiantes de Medicina de la UBA.
Pedro
Estimados Ana y Pedro:
ResponderEliminarUn antropólogo inglés, Simon Sinclair en su libro-tesis "Making Doctors" describe que el discurso de la medicina altruista es moneda corriente en la escuela de medicina pero a la hora de los bifes, una gran proporción de estudiantes elige como modelos de identificación profesionales exitosos (midiendo el éxito en términos de dinero y poder) Lo mismo sucede en otras áreas profesionales. Por qué pensar que los médicos van a ser moralmente diferentes a los arquitectos, almaceneros o plomeros si pertenecen al mismo universo.
Si bien este razonamiento tiene su cuota de verdad, es incompleto. Echarle la culpa al "sistema" es un mecanismo tramposo. Nos da una idea macro de lo que sucede pero nos exculpa de la responsabilidad que tenemos como individuos con el prójimo y con nosotros mismos. Y si la responsabilidad pasa siempre por lo externo, si siempre la culpa es de los otros, sólo nos queda aguardar inermes la muerte. Comencemos por dignificar nuestra práctica con más humanidad y ciencia. Quién sino el hombre (en sentido genérico) para velar por el hombre?
Cariños,
María
Estupendo comentario, María.
ResponderEliminarGracias por tu aporte.
Saludos,
Pedro