El subtítulo de esta reflexión es: "¿hacemos todo lo que podríamos al respecto?".
Primeramente, ordenémonos: sabemos que tenemos efectos adversos tempranos, tardíos y una gama de complicaciones alejadas.
Desde una óptica mecanística, clasificaremos a los efectos adversos como:
1. dosis-dependientes y aún más, en muchos casos, como dependientes del pico plasmático (la analogía pedagógica es recordar los efectos de beber alcohol: si mucho y demasiado rápido, y con el estómago vacío, los efectos agudos son mayores).
2. Por otra parte, hay efectos adversos poco dependientes de la dosis (en general, los efectos inmunológicamente mediados).
El abordaje preventivo y de protección de los efectos adversos comienza... ¡mucho antes que el paciente reciba la primera dosis!. En realidad, la efectiva protección comienza en el cerebro del médico, que deberá estar adecuadamente "cableado" o condicionado por su formación, de modo de tener in mente los efectos adversos comunes, y explicará al paciente qué dificultades pueden surgir, qué medidas tomará para evitar estas complicaciones, y luego planificará y pondrá en marcha medidas adecuadas de protección o mitigación de las mismas, de modo que la indicación "sale con fritas" (es decir, se emite conjuntamente con la descripción e implementación de las medidas protectoras). Un ejemplo: la prescripción de narcóticos como la morfina. Sabemos que un 10% de los pacientes vomita con las primeras dosis. Luego suele establecerse tolerancia a este efecto agudo, dependiente de la dosis y del pico plasmático. La adecuada conducta es - en mi opinion - la indicación de un antiemético de precio accesible (metoclopramida), en dosis adecuadas, administrado previamente a las primeras dosis de morfina. Otro efecto adverso agudo es la hipotensión arterial (si se administra la morfina por vía i.v. y rápidamente). Por tanto, se usará solamente la infusión intravenosa, diluyendo la morfina en no menos de 100 ml de solución salina ("fisiológica") o dextrosa al 5% y se la infundirá en - digamos - 10 minutos, o más si la dosis es alta. La somnolencia y sedación excesiva por narcóticos, de instalación relativamente rápida, depende de la dosis y del pico plasmático, por lo que se puede acudir a formulaciones de liberación lenta (más caras) o a instruir al paciente que "sorba lentamente su tequila" - volviendo a la analogía pedagógica - en menores volúmenes (dosis) pero a intervalos adecuados. La constipación, otro problema serio asociado al uso de narcóticos, será manejada desde la indicación inicial, incluyendo laxantes adecuados (personalmente, los recomiendo luego del primer día de tratamiento, en que el objetivo prioritario es evitar la náusea, vómito y sedación excesiva).
No hace falta seguir la serie "Dr. House" para recordar que efectos adversos infrecuentes, pero dramáticos o con riesgo para la vida deben figurar prominentemente en el pensamiento médico, de modo de prevenirlos, o bien detectarlos en forma temprana y tratarlos eficazmente. Por eso resulta frustrante que algunos recuerden que la aspirina puede causar "paro respiratorio" o "acidosis respiratoria severa": eso indica que probablemente no recuerden que mucho antes que aparezcan estos eventos agónicos, habrá un tiempo de alcalosis respiratoria: taquipnea y respiración profunda, así como acúfenos, todas señales que deben ser detectadas para "llegar a tiempo" con las medidas protectoras. Del mismo modo, el síndrome de Reye (con falla hepática aguda) se asocia (raramente) con el uso de aspirina en niños. La controversia sobre la potencial relación causa-efecto quedó zanjada en los países en que se prohibió su uso en menores de 15 años: en ellos, prontamente desapareció el síndrome de Reye. Caso cerrado.
Siguiendo con la aspirina, no todos recuerdan que el riesgo de sangrado severo (gastrointestinal y cerebral) es de 1% (datos del ensayo HOT, Hypertension Optimal Therapy; Lancet, 1998; 351 (9118):1755-62) y por lo tanto, la ecuación riesgo-beneficio para la prevención de accidentes coronarios o cerebrovasculares "no cierra", es desfavorable para usar aspirina si el riesgo de estos accidentes no supera ampliamente el riesgo de sangrado (digamos, si el riesgo coronario o de ACV no fuese de 10% o mayor, por ej).
El riesgo de complicaciones alejadas, infrecuentes, pero serias (retraso en el crecimiento de niños que reciben corticoides para la terapia del asma bronquial), leucemia causada por quimioterapia del cáncer, daño cardíaco o pulmonar o neurológico por radioterapia, y más frecuentemente, los riesgos de carcinogénesis endometrial y mamaria en mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal, deben ser abordados en una conversación franca (mis mentores decían que "Medicina se hace con tiempo y sin ropa", indicando que no había alternativa a conversar con el paciente y al adecuado examen físico). Los riesgos de estas graves complicaciones deben ser puestos en perspectiva: hay que tener datos validados, y decir si el riesgo es de uno en mil, uno en diez mil, o menor.
Por ejemplo, el riesgo de contraer poliomielitis por la vacuna Sabin, a virus atenuado, se estima en uno en diez millones. Hay que avisarlo? Sí. Hay que ponerlo en perspectiva? Absolutamente!
¿Qué hay con la susceptibilidad individual del paciente? Muchísimo. ¿Qué podemos hacer para identificar pacientes que se hallen en alto riesgo de toxicidad grave? Utilizar las herramientas de la Farmacogenética en la medida en que estén disponibles y accesibles.
Para algunos tipos de toxicidad determinada genéticamente, existen tests rápidos (4-5 días) aprobados por la FDA. La mayoría de ellos detecta polimorfismos genéticos en (genes de) enzimas detoxificadoras de fármacos (isoenzimas CYP 450; glucuronil-transferasa, vitamina K-reductasa, metilen-tetrahidrofolato-reductasa, y varias otras). El punto es que varios de esos tests aprobados, comercialmente disponibles, ya han sido incorporados al prospecto de los fármacos correspondientes, lo que genera una cierta obligación de "debida diligencia". Nota: Prospecto: dícese de ese "pedazo de papel", despreciado por los médicos, y leído atentamente por los pacientes...y sus abogados. Razón de más para actualizarse.
Espero que los lectores brinden más y mejores ejemplos de este tipo de razonamiento e intervenciones.
Saludos cordiales,
Pedro Politi
Nuevo podcast de psicofarmacología (en inglés)
Hace 7 años
