domingo, 8 de febrero de 2009

Tratamiento del dolor: ¿fracaso educativo?

Aparentemente, casi nadie se salva. Estudio tras estudio, se pone en evidencia que los médicos, en general, somos muy poco eficaces y decididos a la hora de tratar el dolor, especialmente si es moderado a severo. Tanto en guardias médicas como en geriátricos, tanto en adultos como en niños con cáncer: rotundo fracaso, evidente sub-tratamiento, negligencia, mala selección de fármacos, vías y esquemas posológicos. Y un alto porcentaje de pacientes que ni siquiera reciben analgésicos. Más aún, en el contexto de los pacientes con cáncer, tratados en forma ambulatoria en centros especializados, la probabilidad de obtener adecuado alivio del dolor asociado a neoplasia fue significativamente menor si el paciente era de raza negra, o joven-adolescente, o anciano, o mujer (Cleeland et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/330/9/592 ). ¿Qué quiere decir esto? ¿Quizás la decisión médica de aliviar el dolor sólo se toma para quien es semejante al médico?

Las barreras al adecuado tratamiento del dolor son múltiples: del paciente (incluyendo fatalismo, pasividad, inapropiado y mal informado temor a toxicidad o farmacodependencia), del médico, de la institución (no es una prioridad) y de la sociedad (la mirada de sospecha sobre quien prescribe y quien usa analgésicos narcóticos, los controles excesivamente burocráticos, etc). Para más detalles: http://www.cancerteam.com.ar/poli147.html

Un experto se cuestionó, en los años noventa, si la educación médica sería insuficiente para solucionar este problema ( Mitchell Max. Improving outcomes in analgesic therapy: is education enough? Ann Intern Med. 1990 Dec 1;113(11):885-9) y propuso una serie de medidas.

El líder del mercado argentino en unidades vendidas (en la categoría de analgésicos opioides) es el propoxifeno. Sin embargo, un comité asesor de seguridad de la FDA recomendó recientemente que este fármaco fuese retirado del mercado (http://www.medscape.com/viewarticle/587717_print) .
Será cierto eso de "muéstrenme un líder del mercado, y les mostraré un producto inadecuado"?

¿Qué podemos hacer para mejorar el tratamiento del dolor a lo largo y ancho de la práctica médica?
1. Hablar del tema. Que no queden excusas. Aliviar el dolor y "espantar el sufrimiento" son imperativos morales de todos los médicos, no interesa su especialidad. Desarrollar y mantener un adecuado nivel de competencia clínica en el tema es - en mi opinión - tan importante como conocer los pasos de reanimación cardiopulmonar. Y se utiliza mucho más a menudo.
Hay un problema en la enseñanza de pre- y postgrado: muy poco énfasis en el tratamiento del dolor. No siempre se recomiendan los fármacos más adecuados, y no siempre se enfatiza en los detalles clínicamente aplicables (por ejemplo: si hay formulaciones orales, sublinguales, subcutáneas, intramusculares o intravenosas del fármaco; si hay formulaciones pediátricas; cómo manejar prácticamente los efectos adversos comunes; cuál es la dosis que permite intercambiar entre formulaciones o entre fármacos de una misma categoría, etc).
2. El Dr. Mitchell Max propuso (no fue el único) en su momento "hacer visible" el problema del dolor, incluyendo la exhibición de cartillas con la evolución del mismo (medido según la conocida escala del "análogo visible del dolor", que atribuye un puntaje de 10 "al dolor más severo imaginable", y va hasta cero para la ausencia completa de dolor: fácil, reproducible para cada paciente individual, simple de seguir, útil aún para la comunicación con pacientes no alfabetizados). La Organización Mundial de la Salud propuso que el dolor fuese incorporado como "el quinto signo vital" en las cartillas de los pacientes (junto con temperatura, presión arterial, frecuencia del pulso, y frecuencia respiratoria). Pero quizás, aún haciéndolo visible, el dolor no se irá por sí solo.
3. Cambiar la actitud de los médicos. Si la educación no sirviera, ¿entonces, qué?. Decisiones desde la Dirección Médica de cada institución, en que se declare el alivio del dolor una prioridad asistencial de la institución (a lo que hemos llegado...), generación de alertas electrónicos en los sistemas computarizados (donde los haya), participación de Enfermería para asegurar que se cumplan pautas institucionales, seguimiento continuo, etc. ´¿Qué servirá?

Posiblemente, nada sirva si no cambiamos nuestra actitud.
- Podemos declarar que, desde hoy mismo, el alivio del dolor volverá a tener una altísima prioridad en nuestros objetivos terapéuticos, en el encuentro con cada paciente.
- Tendremos que mantenernos actualizados, o quizás, más humildemente, tendremos que alcanzar una adecuada competencia clínica en el manejo del dolor, en el uso de las herramientas farmacológicas y no-farmacológicas, y mantenerla. Eso implica poner el esfuerzo donde uno pone la declaración de principios.
- Podríamos desarrollar mini-cursos breves en que se actualizara el tema. Pero alguien tendrá que desear actualizarse.

¿Qué más?
En esto estamos todos juntos, en la misma barca. Todos seremos pacientes algún día.

¿Qué opinan los lectores? ¿Qué piensa hacer cada uno/a para alcanzar y mantener adecuada competencia clínica en el manejo del dolor?

Saludos,
Pedro Politi

4 comentarios:

  1. Que tal Pedro? Todas las veces que se trató en clase o leemos artículos sobre éste tema me sorprende muchisimo enterarme de que hay médicos cuya prioridad NO es aliviar el dolor de sus pacientes... Peor aun saber que están aquellos que nisiquiera lo toman en cuenta como parte de su trabajo. Tampoco puedo creer que en ésta era se atienda distinto el dolor de las personas según su aspécto...
    Y si bien no hay dudas de que las fallas empiezan desde la formación no puedo dejar de preguntarme cuánto se puede enseñar sobre algo que debiera ser natural (por lo menos para alguien que elige ésta carrera)...
    Pero con un ánimo no tan derrotista creo que ante las falencias que pueda tener nuestra carrera (o en algunos casos nuestra personalidad de estudiantes en formación), los espacios como este blog se vuelven sumamente útiles y se muestran a la expectativa de alguna consciencia que se quiera despabilar... Es una alegría que en nuestra Universidad no todos bajen los brazos!

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  2. Estimada Cintia:
    Gracias por tu aporte y tu entusiasmo. Son muchos los obstáculos que van sumándose, y un objetivo del blog es alentarnos a todos a no perder de vista las prioridades, mantener un alto grado de competencia clínica y seguir los ideales e intenciones que nos motivaron a elegir este camino.

    Agradezco tu aliento y tu visión fresca. Es un camino, que se hace en forma colectiva, "porque el camino es árido y desalienta" (habría que agregar: "a veces").
    Saludos,
    Pedro

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  3. La FDA busca regular el mercado de analgésicos opioides.

    Recientemente se ha elevado una preocupación por el mal uso o abuso de analgésicos opioides: la FDA reveló que durante 2007 se expidieron 21 millones de recetas para 3,7 millones de pacientes para morfina, oxicodona, fentanilo y metadona. Para tomar cartas en el asunto, el organismo estadounidense comenzó por agendar una reunión con sus representantes para el cercano 3 de marzo. Eventualmente, aseguran, podrían adoptarse otras medidas como avisos de advertencia, material de instrucción para los médicos, o requisitos más rigurosos para su prescripción. Son alarmantes las palabras del Dr. Bob Rappaport, director de la división de productos de anestesia, analgesia y reumatología de la FDA, según quien en el 2007 5,2 millones de estadounidenses de 12 años o más afirmaron haber usado analgésicos bajo prescripción para obtener fines no médicos. El artículo completo en: http://www.drugs.com/news/fda-seeks-better-regulation-painkillers-16073.html

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  4. Ignacio:
    Hay un "malestar en la cultura" cuando se usan opioides para obtener euforia, para evadirse de la realidad, o porque no se encuentra mejor cosa que hacer con la propia vida. Pero hay un malestar en la Medicina si quienes legítimamente necesitan alivio de sus sufrimientos ven retaceado el tratamiento que médicamente necesitan. Ese balance es un serio tema para toda la sociedad: regulatorios, profesionales de la Salud, pacientes, familia.
    Educación, educación, educación es una interesante "receta" - comenzando por los médicos. Hay que enseñar Farmaco para que los estudiantes se capaciten, entiendan los límites, y comprendan que tendrían poder - como médicos - de aliviar el dolor. Y educación a la sociedad, pacientes y... reguladores. Sé por qué lo digo: 30 años de médico, y unos 27 de sólo ver pacientes con cáncer. El camino no es fácil, pero vale la pena.

    Saludos, y gracias por tu valioso aporte.
    Pedro

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