La FDA aclara que el indacaterol NO está aprobado para asma ni para crisis de EPOC con deterioro agudo.
Saludos,
Pedro Politi
Nuevo podcast de psicofarmacología (en inglés)
Hace 7 años
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martes, 19 de julio de 2011
Indacaterol aprobado por FDA - a dosis muy inferiores a las europeas
Hace pocos días, la FDA aprobó una dosis "baja" (75 microgramos por inhalación de polvillo) de indacaterol, un agonista beta-2 adrenérgico de larga acción, para tratar los síntomas de broncoespasmo en enf pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En Europa, la agencia supranacional EMA había aprobado anteriormente dosis de 150 y 300 mcg de indacaterol.
viernes, 11 de febrero de 2011
Aprobación regulatoria no es sinónimo de efectividad clínica -ni de seguridad
Ni el título ni el problema de fondo son novedad: la aprobación regulatoria para la comercialización de un medicamento no siempre implica que éste sea clínicamente efectivo - ni razonablemente seguro. Esta es "la revelación" que nos llega a los médicos y estudiantes de Medicina luego de analizar la evidencia clínica presentada como soporte de una solicitud de autorización de un nuevo (o viejo) fármaco.
De hecho, varios medicamentos son removidos anualmente del mercado, y muchos más ven retirada su financiación por parte de países con sistemas nacionales integrales de salud (Francia, por ejemplo), debido a que no cumplen con las expectativas de eficacia y/o seguridad. En los EEUU, la causa más común de retirada de un medicamento del mercado en los últimos años es la falla hepática aguda. Otro motivo relevante es la prolongación del intervalo QT corregido en el electrocardiograma (un factor de riesgo para arritmias ventriculares malignas).
Algunos de los graves efectos adversos asociados al uso de un fármaco resultan indetectables durante la etapa de investigación clínica debido a su baja frecuencia: sólo un sistema de atenta observación (farmacovigilancia) y pronto reporte (diseminación amplia de los resultados y denuncias de farmacovigilancia) puede poner en alerta a los profesionales de la Salud. Esto se cumple en EEUU y en Canadá, por citar dos importantes ejemplos, donde hay información disponible online en la página de la FDA y en Santé Canada/Health Canada.
Además, la "cultura regulatoria" es muy diferente a lo ancho del planeta: Europa tiene un ente supranacional (EMEA, o más recientemente, EMA, European Medicinal Agency) que coexiste con las autoridades regulatorias de cada pais europeo, y si bien el sistema exige ensayos clínicos aleatorizados, la decisión se ve influida por un proceso no enteramente transparente, en que se valora "la opinión del experto" (habitualmente un profesor en la materia); en los EEUU, la FDA a menudo convoca a una reunión pública de expertos invitados por la misma agencia (seguida de una votación y discusión en privado)... y recientemente, tiende a decidir lo contrario de lo recomendado por éstos, si a juicio de los funcionarios de la FDA quedaran temas no resueltos a gusto. En contraste, Japón mantiene una posición en que no son necesarios ensayos de fase III para determinar el acceso de un nuevo medicamento al mercado - particularmente en el área de antitumorales, por ej.
El decreto presidencial 150 del año 1992 tuvo y tiene un importante impacto sobre la entrada de medicamentos al mercado argentino: si está aprobado "en un país del Primer Mundo", el trámite es rápido y relativamente simple, en plazos más cortos que si proviene de un país no incluido en aquella lista privilegiada. El problema estriba en que, en los hechos, el sistema regulatorio argentino es una triste combinación de "colador" de agujeros amplios y un "embudo", por el que nuestro sistema acepta fármacos aprobados bajo muy disímiles condiciones y rigor de evidencia en cuanto a eficacia y seguridad. Si a eso le sumamos que la ANMAT (autoridad regulatoria argentina) es sumamente remisa a remover medicamentos del mercado, quedamos en que en la Argentina, el control de los medicamentos asemeja al de un local bailable mal administrado, sin vigilancia (sin patovicas): la agencia "no se reserva el derecho de admisión y permanencia".
Como resultado, los médicos argentinos buscamos información de farmacovigilancia extranjera - sobre los productos aprobados en nuestro país. Como evento reciente, recomiendo leer las entradas sobre propoxifeno.
Por lo tanto, la posición del profesional de la salud debería ser: "en Dios confiamos; todos los demás, muestren los ensayos clínicos aleatorizados". Discernimiento, análisis crítico, pensamiento independiente.
Atentamente,
Pedro Politi
martes, 1 de febrero de 2011
La "nueva FDA" rechaza fármaco para adelgazar - otra vez
Hoy, la FDA comunicó su rechazo del tercer fármaco propuesto para adelgazar. En un sustancial cambio de política, a partir del nombramiento de las nuevas autoridades por parte del presidente Obama, la FDA además presionó al laboratorio Abbott para que removiera la sibutramina del mercado estadounidense, luego que un ensayo europeo demostrara que este fármaco aumentaba el riesgo de eventos adversos cardiovasculares serios.
En el caso del producto rechazado hoy (nombre comercial propuesto: Contrave; composición: bupropión, agonista adrenérgico aprobado para dejar de fumar y como antidepresivo, más naltrexona, un antagonista de los receptores a opiáceos). La agencia regulatoria solicitó un extenso ensayo aleatorizado, "de suficiente tamaño y duración" para descartar la posibilidad de aumento de eventos cardiovasculares adversos por el fármaco.
La decisión de la FDA motivó diversos comentarios, diferentes según su proveniencia. El periódico The New York Times presenta una interesante reseña, particularmente considerando que la publica en la sección de negocios:
Su lectura "no tiene desperdicio" y es muy recomendable. Parece que, en otras palabras, la FDA nos recuerda que "habiendo dieta y ejercicio" como opciones, ha elevado sustancialmente los requerimientos para aprobar un nuevo fármaco supresor del apetito.
Nuevo escenario regulatorio, derivado de nuevo contexto político. Esta no es la FDA de Bush; no cabe duda.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
viernes, 25 de junio de 2010
Fármacos interesantes aprobados en 2008-2010
¿Qué nuevos fármacos aprobados entre 2008 y 2010 parecen más interesantes o relevantes para la práctica clínica general?
Aclaro que estamos acotando la búsqueda a los aprobados como "nueva entidad molecular" (nueva droga) o nuevos agentes biológicos; no a nuevas formulaciones ni a nuevas indicaciones de productos ya existentes.
En una rápida mirada, y con mi sesgo de oncólogo, subrayo: metil-naltrexona inyectable, para el tratamiento de la constipación severa o del íleo por narcóticos; posiblemente, dronedarona como alternativa no-tirotóxica, no-neumotóxica en la terapia oral de la fibrilación auricular. El rol del prasugrel como fármaco antiplaquetario que exhibe menos interacciones farmacocinéticas que el clopidogrel, y reduce un 20% más la trombosis de stent, pero aumenta en otro tanto el riesgo de sangrado... ya no parece tan atractivo.
Si bien es efectivo en un subgrupo pequeño de pacientes, el tolvaptan, antagonista de los receptores V2 a la vasopresina/hormona antidiurética, representa una alternativa terapéutica interesante en la terapia de la hiponatremia por secreción inapropiada de ADH.
De cara al resto del 2010, nos queda especular sobre las probabilidades de aprobación de alguno de los inhibidores de proteasa del virus de la hepatitis C, activos por vía oral (hay varios, incluido el telaprevir, de Vertex), para ser usados en combinación con interferón y ribavirina. Del mismo modo, el agente biológico belimumab, un anticuerpo monoclonal que, de aprobarse, sería el primer fármaco específicamente licenciado para su uso en lupus eritematoso sistémico (LES) en los últimos 50 años. El belimumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor estimulador de linfocito B, también llamado factor activador de célula B. Este agente fue superior a placebo en dos ensayos de fase III de al menos un año de duración, en pacientes con LES no-respondedor a medidas convencionales.
Invito a los/as lectores/as a sugerir sus fármacos-candidato. Recuerden: nueva molécula, y aprobado/a entre 2008 y 2010. Puede ser un agente químico o biológico. Y lo más importante: recuerden fundamentar, en un breve comentario, el porqué.
Saludos cordiales,
Pedro Politi
sábado, 21 de marzo de 2009
Suplementos dietarios: productos útiles, agujeros negros o logros de marketing?
Desde la óptica médica no es fácil - ni justo - tomar una posición generalizadora sobre este grupo de productos, híbridos entre un "auténtico medicamento" (en general, de venta libre) y una "curiosidad y/o costumbre social ancestral", o a veces, una cáscara vacía de las que puede crear el marketing, si se inspira.
Los suplementos dietarios tienen su marco regulatorio moderno a partir de una ley estadounidense que ordena a la FDA garantizar la seguridad de estos productos, pero ... a la vez le prohibe exigir a los laboratorios patrocinadores que aporten pruebas de eficacia y seguridad (es decir, ensayos clínicos controlados, farmacovigilancia, bases de seguridad, etc). Sólo debe documentarse pureza, composición y otros aspectos farmacotécnicos. ¿Cómo hacer, si se atan las manos de la agencia regulatoria? Buena pregunta para aquel Congreso estadounidense, que supo deletrear la palabra "lobby".
En principio, la legislación trató de llegar a un equilibrio (sesgado a favor de los productores de suplementos dietarios): considerándolos elaboradores de productos "naturales" (los tsunamis, las picaduras de escorpión y las erupciones volcánicas también son naturales) y "de bajo precio" (aquí puede haber algo de razón), se quedó en "no me preguntes para que no te mienta".
Básicamente, la FDA no podía pedir prueba de eficacia y seguridad, pero los laboratorios no podían declarar o declamar ("claim") ningún beneficio médico o de salud, ninguna "indicación" para prevenir, tratar o rehabilitar ninguna enfermedad. ¿Qué pueden proclamar los laboratorios? Pueden declarar "provee zirconio", "aporta cartílago de tiburón", o "es para la próstata". El problema es que si van más allá e incumplen los límites legales, la FDA los puede sancionar por "claims" (reclamos publicitarios) no fundados en ensayos clínicos.
En nuestro país, merced al avanzado grado de dependencia y a la abdicación de la soberanía sanitaria que trajo aparejados el decreto presidencial 150/92 (comentado en otra entrada de este blog), el tratamiento no fue diferente: una vez aprobado el suplemento dietario en el país de origen, el trámite de aprobación local corría (corre) un camino previsible. Se ha dado el caso de suplementos dietarios que además han obtenido el status de "especialidad medicinal" (medicamento en toda la regla) en nuestro país, como el caso del hipérico o "hierba de San Juan", cuestionablemente aprobado como una suerte de "antidepresivo natural". Sucede que este producto es un poderoso inductor enzimático de CYP 450 (sistema microsomal) y genera una reducción sostenida de los niveles plasmáticos de otras drogas coadministradas (una situación bien documentada: los inhibidores de proteasa, para la terapia de la infección por HIV - con el resultado de menor supresión de la carga viral y más riesgo de fracaso del tratamiento).
Por otra parte, si bien la gran mayoría de los suplementos dietarios se expenden en formas farmacéuticas típicas de los medicamentos (comprimidos, cápsulas, polvo para preparar suspensión), algunos se presentan en ampollas, y otros, bajo la forma de infusión (en saquitos).
El caso particular del té de Ephedra (principio activo, la efedrina) motivó más de 100 muertes en EEUU en los años de Clinton presidente. Muy fácil: no hay forma de controlar cuánto principio activo (efedrina) extrae del saquito el usuario: algunos "toman el té muy cargado". Si éstos son los mismos que tienen insuficiencia cardíaca congestiva, o peor aún, enfermedad coronaria severa, las consecuencias son (fatalmente) imaginables. ¿ Y quién es responsable? Ádivinó: "ante cualquier duda, consulte a su médico". ¡Valiente decisión, y valiente escamoteo de la responsabilidad por un producto de venta libre!
Otro ejemplo sería la plétora de "oligoelementos", zirconio, molibdeno, cobalto, etc, que forman parte de polifármacos (polisustancias) que, según convenga, pueden ser registrados aquí como medicamento o como suplemento dietario, con notable facilidad.
Y en cuanto a la limitación en los "claims" (reclamos publicitarios), una cosa es enfrentarse con la FDA y otra muy distinta es hacerlo con la ANMAT.
¿Qué puede hacer el médico?
Puede educar a sus pacientes: estarían ingiriendo productos nunca evaluados formalmente para eficacia o toxicidad. Podrían sufrir interacciones farmacológicas con medicamentos prescriptos o de venta libre. Podrían estar automedicándose y al hacerlo, perder una "ventana de oportunidad" para llegar a un diagnóstico oportuno (en etapa curable, por ej). En este último supuesto, cualquier ventaja económica ("tratar la diarrea crónica - o la fiebre - con un suplemento dietario", por ej) podría retrasar el diagnóstico de una neoplasia o de una seria infección, y ahí... ¿qué ahorro hubo?
Una universidad de EEUU realizó una encuesta telefónica, publicada en 2002, sobre consumo de medicamentos y suplementos dietarios en casi 2600 mayores de 18 años. Mientras que 81% declaró consumir al menos un medicamento en la semana previa (50% de los encuestados consumían al menos un medicamento de venta bajo receta), el consumo de suplementos dietarios y hierbas se reportó en 14% de los casos. Un 16% de quienes consumían un fármaco prescripto por un médico utilizaban además un suplemento dietario. Un tercio de los encuestados que consumían suplementos dietarios respondieron "es para la salud", o "no sé", o "me lo recomendó un amigo" o "lo recomiendan en TV", cuando se los interrogó sobre la pregunta del millón: ¿por qué consume Ud este producto? (Kaufman DW et al. JAMA. 2002; 287 (3): 337-44).
El potencial de interacciones o de reacciones severas es real: en 2008, la Universidad de Chicago condujo otra encuesta, en 3.000 adultos estadounidenses de 57 a 85 años de edad; 49% de ellos consumían al menos un suplemento dietario, frente a 81% que consumían al menos un medicamento de venta bajo receta y 42% que recibían al menos un medicamento de venta libre. Más de la mitad de los que recibían un medicamento por prescripción, consumían simultáneamente uno o más suplementos dietarios. En base al reporte de productos consumidos, se estableció que 4% de los encuestados se hallaban en riesgo potencial de una interacción farmacológica seria, y la mitad de estos casos involucraba anticoagulantes (Qato DM et al. JAMA 2008; 300 (24): 2867-78).
La vertiente ancestral
Posiblemente sea recomendable un abordaje médico diferente para los usos ancestrales de diversos productos (la gran mayoría, de origen natural, y en especial, de origen vegetal) que consumen determinadas etnias o pueblos a lo largo y ancho del mundo. Quizás, respetuosamente, informándose de su cultura, uno pudiera plantearse cuál es el sentido, la simbología, y la expectativa detrás de ese uso. Da para largo.
¿Qué piensan los lectores?
Saludos,
Pedro Politi
Los suplementos dietarios tienen su marco regulatorio moderno a partir de una ley estadounidense que ordena a la FDA garantizar la seguridad de estos productos, pero ... a la vez le prohibe exigir a los laboratorios patrocinadores que aporten pruebas de eficacia y seguridad (es decir, ensayos clínicos controlados, farmacovigilancia, bases de seguridad, etc). Sólo debe documentarse pureza, composición y otros aspectos farmacotécnicos. ¿Cómo hacer, si se atan las manos de la agencia regulatoria? Buena pregunta para aquel Congreso estadounidense, que supo deletrear la palabra "lobby".
En principio, la legislación trató de llegar a un equilibrio (sesgado a favor de los productores de suplementos dietarios): considerándolos elaboradores de productos "naturales" (los tsunamis, las picaduras de escorpión y las erupciones volcánicas también son naturales) y "de bajo precio" (aquí puede haber algo de razón), se quedó en "no me preguntes para que no te mienta".
Básicamente, la FDA no podía pedir prueba de eficacia y seguridad, pero los laboratorios no podían declarar o declamar ("claim") ningún beneficio médico o de salud, ninguna "indicación" para prevenir, tratar o rehabilitar ninguna enfermedad. ¿Qué pueden proclamar los laboratorios? Pueden declarar "provee zirconio", "aporta cartílago de tiburón", o "es para la próstata". El problema es que si van más allá e incumplen los límites legales, la FDA los puede sancionar por "claims" (reclamos publicitarios) no fundados en ensayos clínicos.
En nuestro país, merced al avanzado grado de dependencia y a la abdicación de la soberanía sanitaria que trajo aparejados el decreto presidencial 150/92 (comentado en otra entrada de este blog), el tratamiento no fue diferente: una vez aprobado el suplemento dietario en el país de origen, el trámite de aprobación local corría (corre) un camino previsible. Se ha dado el caso de suplementos dietarios que además han obtenido el status de "especialidad medicinal" (medicamento en toda la regla) en nuestro país, como el caso del hipérico o "hierba de San Juan", cuestionablemente aprobado como una suerte de "antidepresivo natural". Sucede que este producto es un poderoso inductor enzimático de CYP 450 (sistema microsomal) y genera una reducción sostenida de los niveles plasmáticos de otras drogas coadministradas (una situación bien documentada: los inhibidores de proteasa, para la terapia de la infección por HIV - con el resultado de menor supresión de la carga viral y más riesgo de fracaso del tratamiento).
Por otra parte, si bien la gran mayoría de los suplementos dietarios se expenden en formas farmacéuticas típicas de los medicamentos (comprimidos, cápsulas, polvo para preparar suspensión), algunos se presentan en ampollas, y otros, bajo la forma de infusión (en saquitos).
El caso particular del té de Ephedra (principio activo, la efedrina) motivó más de 100 muertes en EEUU en los años de Clinton presidente. Muy fácil: no hay forma de controlar cuánto principio activo (efedrina) extrae del saquito el usuario: algunos "toman el té muy cargado". Si éstos son los mismos que tienen insuficiencia cardíaca congestiva, o peor aún, enfermedad coronaria severa, las consecuencias son (fatalmente) imaginables. ¿ Y quién es responsable? Ádivinó: "ante cualquier duda, consulte a su médico". ¡Valiente decisión, y valiente escamoteo de la responsabilidad por un producto de venta libre!
Otro ejemplo sería la plétora de "oligoelementos", zirconio, molibdeno, cobalto, etc, que forman parte de polifármacos (polisustancias) que, según convenga, pueden ser registrados aquí como medicamento o como suplemento dietario, con notable facilidad.
Y en cuanto a la limitación en los "claims" (reclamos publicitarios), una cosa es enfrentarse con la FDA y otra muy distinta es hacerlo con la ANMAT.
¿Qué puede hacer el médico?
Puede educar a sus pacientes: estarían ingiriendo productos nunca evaluados formalmente para eficacia o toxicidad. Podrían sufrir interacciones farmacológicas con medicamentos prescriptos o de venta libre. Podrían estar automedicándose y al hacerlo, perder una "ventana de oportunidad" para llegar a un diagnóstico oportuno (en etapa curable, por ej). En este último supuesto, cualquier ventaja económica ("tratar la diarrea crónica - o la fiebre - con un suplemento dietario", por ej) podría retrasar el diagnóstico de una neoplasia o de una seria infección, y ahí... ¿qué ahorro hubo?
Una universidad de EEUU realizó una encuesta telefónica, publicada en 2002, sobre consumo de medicamentos y suplementos dietarios en casi 2600 mayores de 18 años. Mientras que 81% declaró consumir al menos un medicamento en la semana previa (50% de los encuestados consumían al menos un medicamento de venta bajo receta), el consumo de suplementos dietarios y hierbas se reportó en 14% de los casos. Un 16% de quienes consumían un fármaco prescripto por un médico utilizaban además un suplemento dietario. Un tercio de los encuestados que consumían suplementos dietarios respondieron "es para la salud", o "no sé", o "me lo recomendó un amigo" o "lo recomiendan en TV", cuando se los interrogó sobre la pregunta del millón: ¿por qué consume Ud este producto? (Kaufman DW et al. JAMA. 2002; 287 (3): 337-44).
El potencial de interacciones o de reacciones severas es real: en 2008, la Universidad de Chicago condujo otra encuesta, en 3.000 adultos estadounidenses de 57 a 85 años de edad; 49% de ellos consumían al menos un suplemento dietario, frente a 81% que consumían al menos un medicamento de venta bajo receta y 42% que recibían al menos un medicamento de venta libre. Más de la mitad de los que recibían un medicamento por prescripción, consumían simultáneamente uno o más suplementos dietarios. En base al reporte de productos consumidos, se estableció que 4% de los encuestados se hallaban en riesgo potencial de una interacción farmacológica seria, y la mitad de estos casos involucraba anticoagulantes (Qato DM et al. JAMA 2008; 300 (24): 2867-78).
La vertiente ancestral
Posiblemente sea recomendable un abordaje médico diferente para los usos ancestrales de diversos productos (la gran mayoría, de origen natural, y en especial, de origen vegetal) que consumen determinadas etnias o pueblos a lo largo y ancho del mundo. Quizás, respetuosamente, informándose de su cultura, uno pudiera plantearse cuál es el sentido, la simbología, y la expectativa detrás de ese uso. Da para largo.
¿Qué piensan los lectores?
Saludos,
Pedro Politi
domingo, 8 de febrero de 2009
Farmacología y Medicina
Bienvenidos!
Este es un espacio de intercambio, discusión y análisis sobre medicamentos y su uso en Medicina Clínica. Dirigido a estudiantes y profesionales de la Salud.
Sabemos que los medicamentos representan diversas cosas para diversas personas y grupos: para unos, una esperanza de alivio; para otros, un fetiche; para otros, empobrecidos o pobres desde siempre, representan "la nariz contra el vidrio": se mira y no se toca por su inaccesibilidad económica; para otros, una moda, una necesidad, una adicción quemante; para los laboratorios farmacéuticos, el producto que buscan imponer y con el que esperan obtener ganancias; para los terceros pagadores, una fuente de gastos; para el Estado nacional, un tema tabú en el que no es bueno aventurarse mucho: hay poderosos intereses en juego; para los médicos, una herramienta (en el mejor de los casos); para los estudiantes, oootro nombre más, otro engorro, otro esfuerzo de memorización.
"Sé cuán proclives estamos a equivocarnos en aquello que nos afecta" - escribía René Descartes en "El discurso del método", en 1637. Los medicamentos, y el drama de su accesibilidad o no, de su utilidad y seguridad (o no), nos afectan profundamente. Seamos ordenados. La primera propuesta es: "que los datos nos guíen"... mientras tengamos datos confiables.
Sea éste un espacio de libertad para debatir - si podemos. Depende de todos. Hagámoslo por nuestra salud - y la de todos.
Bienvenidos, y adelante.
Saludos,
Pedro Politi
Este es un espacio de intercambio, discusión y análisis sobre medicamentos y su uso en Medicina Clínica. Dirigido a estudiantes y profesionales de la Salud.
Sabemos que los medicamentos representan diversas cosas para diversas personas y grupos: para unos, una esperanza de alivio; para otros, un fetiche; para otros, empobrecidos o pobres desde siempre, representan "la nariz contra el vidrio": se mira y no se toca por su inaccesibilidad económica; para otros, una moda, una necesidad, una adicción quemante; para los laboratorios farmacéuticos, el producto que buscan imponer y con el que esperan obtener ganancias; para los terceros pagadores, una fuente de gastos; para el Estado nacional, un tema tabú en el que no es bueno aventurarse mucho: hay poderosos intereses en juego; para los médicos, una herramienta (en el mejor de los casos); para los estudiantes, oootro nombre más, otro engorro, otro esfuerzo de memorización.
"Sé cuán proclives estamos a equivocarnos en aquello que nos afecta" - escribía René Descartes en "El discurso del método", en 1637. Los medicamentos, y el drama de su accesibilidad o no, de su utilidad y seguridad (o no), nos afectan profundamente. Seamos ordenados. La primera propuesta es: "que los datos nos guíen"... mientras tengamos datos confiables.
Sea éste un espacio de libertad para debatir - si podemos. Depende de todos. Hagámoslo por nuestra salud - y la de todos.
Bienvenidos, y adelante.
Saludos,
Pedro Politi
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