"Corren tiempos fabulosos. Tiempos para equilibristas", canta Joan Manuel Serrat. Equilibristas, verdaderamente, son los pacientes - y sus médicos. ¿Cómo guiamos a nuestros pacientes más vulnerables, aquéllos que no pueden acceder económicamente a los medicamentos?
En primer lugar, nos aseguramos que esos medicamentos estén correctamente indicados: que sean necesarios y que su uso en ese paciente sea seguro.
En segundo lugar, no hace falta estar desocupado o ser indigente para encontrar barreras en el acceso a los medicamentos, en la Argentina. Pensemos en el ingreso mensual de un jubilado o pensionado. Pensemos en quien trabaja en el sistema informal ("en negro"), sin obra social ni otros derechos.
Los hospitales públicos muestran duramente esas caras y esas historias que conmueven. Recordemos que mientras está internado, un paciente tiene derecho a que sea cubierta toda la medicación al 100%. Pero al irse de alta, o al ser paciente ambulatorio, deberá abonar el 60% de un precio de lista que sube siempre, sin ningún mecanismo de seguimiento, y por supuesto, sin contralor.
Volvamos al actual modelo de "salud-mercado" (por oposición al "modelo sanitario": a cada uno según su necesidad médica). En el primero, rige libremente la ley de oferta y demanda. ¿Libremente? Pensemos de nuevo: la asimetría de información, de poder, y de recursos es enorme, y favorece a la oferta (los laboratorios). La oferta está concentrada (los diez laboratorios de más venta representan más del 50% del mercado, aproximadamente, según los años), y en buena parte, la asignación "libre" de precios encaja perfectamente con un modelo cartelizado (es decir, la competencia no funciona para regular a la baja los precios, sino para mantenerlos elevados, más allá de consideraciones clásicas como "etapa en el ciclo de vida del producto" y otras).
"La oferta" es poderosa: accede a publicidad en medios masivos para promover sus productos (especialmente, los de venta libre, e indirectamente, algunos de venta bajo receta, bajo la cubierta de "educar al público": "muchos hombres sufren andropausia y no lo saben"; "la osteoporosis acecha"...). La oferta presiona al sistema de la "seguridad social" (ah, esos nombres que han perdido todo significado). Algunos de los mecanismos que utiliza "la oferta" para mejorar sus márgenes: reducción del tamaño de envases (de 30 comprimidos, se pasa a 28, 14, 8, etc) con mantenimiento o elevación del precio; introducción de productos completamente innovadores o "nueva entidad molecular", "primero en su clase" (éste es un mecanismo infrecuente: no hay tales hallazgos todos los días); modificaciones menores en la estructura química, que den origen a un fármaco relacionado con el "líder": eso es llamado un "me too" ("yo también), y a veces brinda ventajas ("una sola toma diaria", menos interacciones, mejor perfil de seguridad)... y a veces no. A veces, el gran mérito de un "me too" es... "que es nuestro", que representa el intento de un laboratorio de competir por "la torta" de venta de una clase terapética (antidepresivos, hipocolesterolemiantes, antagonistas de angiotensina II, etc). Otra estrategia es la política de "descuentos" en que se busca "fidelizar la demanda con la marca", o la entrega de "24 envases al precio de 18", con una cierta dosis de compleja evaluación en cuanto a lo impositivo y a los registros de tenencia en farmacia, que dejo para otra ocasión.
La "demanda" tiene muchos actores: el médico, que prescribe, el paciente que compra y paga lo que se le indica ("el que elige no paga, y el que paga no elige", sintetizó el Senador J. Kefauver en los sesenta, en EEUU), y el omnipresente "tercer pagador", que todo lo observa (las recetas son microfilmadas y su contenido se compra y vende en bases de datos de consumo farmacéutico) y que "algo paga", según los casos. Como en todo "sistema biológico", la demanda generalmente no asiste impávida a las iniciativas de la oferta: sólo elige sus respuestas en un marco acotado, y con estrategias generalmente dirigidas al eslabón más débil de la cadena: "contra quien no tiene portaaviones", para decirlo socarronamente; contra el menos poderoso, a quien el tiempo, la enfermedad y la perspectiva de la muerte ya tienen muy presionado: el paciente.
Básicamente, la demanda (sector tercer pagador) elige a veces racionar la cobertura, en formas muchas veces ilegales: denegación de acceso a tratamientos médicamente indicados. Para eso organiza comités, auditorías post-hoc o previas a la entrega del medicamento, o restringe el universo de productos a cubrir mediante un listado (formulario o "vademecum" en su otra acepción: listado) que suele ser taxativo: lo que no figura allí, no se cubre. Nótese que "ya está todo pago", porque la "seguridad social" se financia mensualmente por un descuento en los salarios y las jubilaciones, más una contribución patronal. Entonces, concluyamos que la "seguridad social" es un "sistema de medicina prepaga". ¡Y vaya que está pre-paga!
¿Y a quiénes pertenecen los dineros que ingresan a la "seguridad social"? ¡A los trabajadores! Son ellos quienes apartan de su salario una porción, para cubrir solidariamente a quien pasa por "un día difícil" en su salud. Entonces... ¿por qué motivo uno de los principales operadores de la "seguridad social" (el PAMI) totaliza más del 75% de su historia bajo intervención del Poder Ejecutivo?
Sigamos la ruta del dinero: se efectúa el descuento a los trabajadores (más la "contribución" patronal) y eso va a... a la ANSES - organismo del gobierno - la que a su vez dirige una parte a la SSS, Superintendencia de Servicios de Salud, que a su vez distribuye a las obras sociales. Si no recuerdo mal, la ANSES distribuye directamente al PAMI.
En resumen, todo funciona como un "sistema biológico": altamente adaptativo, para cada acción hay una reacción (sea con "inducción enzimática" o con "modulación alostérica", o "down-regulation").
De nuevo: ¿cómo guiamos a los más vulnerables de nuestros pacientes a través de la "selva" de la ... "seguridad social", de modo que accedan a los medicamentos que legítimamente necesitan?
No hay más remedio: los médicos debemos involucrarnos, en pos del bienestar de nuestros pacientes - y de todos los pacientes:
- Debemos conocer mínimamente los mecanismos de cobertura de las obras sociales, prepagas y del Estado: los rudimentos de la legislación - a los fines de la cobertura, al menos - y los procedimientos, tanto de rutina como "de excepción" (tan poco excepcionales hoy, porque lo excepcional es que cubran a un paciente lo que necesita, sin mayor escándalo ni drama).
- Debemos conocer las escalas de descuento (ej, del PAMI, de IOMA), pero no de memoria, sino en base a la práctica: cualquier Manual Farmacéutico informa si el producto tiene descuento por estos sistemas, y cuánto. A la larga, podríamos reflexionar si adecuar (o no) nuestro patrón prescriptivo a lo que esté mejor cubierto (si encaja con las necesidades del paciente).
- Debemos conocer cómo reclamar efectivamente, y por qué vía: administrativa o mediante recursos de amparo (medida cautelar), que - si el Juez quiere - puede salir firmada "en horas"... o en días, o...
- Debemos sacar nuestra cabeza de la arena: "el tiempo pasa, nos vamos poniendo viejos". Y los pacientes sufren y mueren.
"Te quiero en mi paraíso, es decir que en mi país, la gente viva feliz, aunque no tenga permiso". Mario Benedetti, ¡cuán agradecidos te estamos!
"Corren tiempos fabulosos"... con los jóvenes estudiantes y médicos que veo a diario, estoy seguro que lo serán, y en breve, pero no "para los de siempre, para los mismos de siempre". Tengo mis esperanzas en ellos y ellas - y en todos los "mayores", curtidos y experimentados (profesionales o no), que sin duda estarán dispuestos a orientarlos y darles aliento y apoyo.
Sinceramente,
Pedro Politi
En primer lugar, nos aseguramos que esos medicamentos estén correctamente indicados: que sean necesarios y que su uso en ese paciente sea seguro.
En segundo lugar, no hace falta estar desocupado o ser indigente para encontrar barreras en el acceso a los medicamentos, en la Argentina. Pensemos en el ingreso mensual de un jubilado o pensionado. Pensemos en quien trabaja en el sistema informal ("en negro"), sin obra social ni otros derechos.
Los hospitales públicos muestran duramente esas caras y esas historias que conmueven. Recordemos que mientras está internado, un paciente tiene derecho a que sea cubierta toda la medicación al 100%. Pero al irse de alta, o al ser paciente ambulatorio, deberá abonar el 60% de un precio de lista que sube siempre, sin ningún mecanismo de seguimiento, y por supuesto, sin contralor.
Volvamos al actual modelo de "salud-mercado" (por oposición al "modelo sanitario": a cada uno según su necesidad médica). En el primero, rige libremente la ley de oferta y demanda. ¿Libremente? Pensemos de nuevo: la asimetría de información, de poder, y de recursos es enorme, y favorece a la oferta (los laboratorios). La oferta está concentrada (los diez laboratorios de más venta representan más del 50% del mercado, aproximadamente, según los años), y en buena parte, la asignación "libre" de precios encaja perfectamente con un modelo cartelizado (es decir, la competencia no funciona para regular a la baja los precios, sino para mantenerlos elevados, más allá de consideraciones clásicas como "etapa en el ciclo de vida del producto" y otras).
"La oferta" es poderosa: accede a publicidad en medios masivos para promover sus productos (especialmente, los de venta libre, e indirectamente, algunos de venta bajo receta, bajo la cubierta de "educar al público": "muchos hombres sufren andropausia y no lo saben"; "la osteoporosis acecha"...). La oferta presiona al sistema de la "seguridad social" (ah, esos nombres que han perdido todo significado). Algunos de los mecanismos que utiliza "la oferta" para mejorar sus márgenes: reducción del tamaño de envases (de 30 comprimidos, se pasa a 28, 14, 8, etc) con mantenimiento o elevación del precio; introducción de productos completamente innovadores o "nueva entidad molecular", "primero en su clase" (éste es un mecanismo infrecuente: no hay tales hallazgos todos los días); modificaciones menores en la estructura química, que den origen a un fármaco relacionado con el "líder": eso es llamado un "me too" ("yo también), y a veces brinda ventajas ("una sola toma diaria", menos interacciones, mejor perfil de seguridad)... y a veces no. A veces, el gran mérito de un "me too" es... "que es nuestro", que representa el intento de un laboratorio de competir por "la torta" de venta de una clase terapética (antidepresivos, hipocolesterolemiantes, antagonistas de angiotensina II, etc). Otra estrategia es la política de "descuentos" en que se busca "fidelizar la demanda con la marca", o la entrega de "24 envases al precio de 18", con una cierta dosis de compleja evaluación en cuanto a lo impositivo y a los registros de tenencia en farmacia, que dejo para otra ocasión.
La "demanda" tiene muchos actores: el médico, que prescribe, el paciente que compra y paga lo que se le indica ("el que elige no paga, y el que paga no elige", sintetizó el Senador J. Kefauver en los sesenta, en EEUU), y el omnipresente "tercer pagador", que todo lo observa (las recetas son microfilmadas y su contenido se compra y vende en bases de datos de consumo farmacéutico) y que "algo paga", según los casos. Como en todo "sistema biológico", la demanda generalmente no asiste impávida a las iniciativas de la oferta: sólo elige sus respuestas en un marco acotado, y con estrategias generalmente dirigidas al eslabón más débil de la cadena: "contra quien no tiene portaaviones", para decirlo socarronamente; contra el menos poderoso, a quien el tiempo, la enfermedad y la perspectiva de la muerte ya tienen muy presionado: el paciente.
Básicamente, la demanda (sector tercer pagador) elige a veces racionar la cobertura, en formas muchas veces ilegales: denegación de acceso a tratamientos médicamente indicados. Para eso organiza comités, auditorías post-hoc o previas a la entrega del medicamento, o restringe el universo de productos a cubrir mediante un listado (formulario o "vademecum" en su otra acepción: listado) que suele ser taxativo: lo que no figura allí, no se cubre. Nótese que "ya está todo pago", porque la "seguridad social" se financia mensualmente por un descuento en los salarios y las jubilaciones, más una contribución patronal. Entonces, concluyamos que la "seguridad social" es un "sistema de medicina prepaga". ¡Y vaya que está pre-paga!
¿Y a quiénes pertenecen los dineros que ingresan a la "seguridad social"? ¡A los trabajadores! Son ellos quienes apartan de su salario una porción, para cubrir solidariamente a quien pasa por "un día difícil" en su salud. Entonces... ¿por qué motivo uno de los principales operadores de la "seguridad social" (el PAMI) totaliza más del 75% de su historia bajo intervención del Poder Ejecutivo?
Sigamos la ruta del dinero: se efectúa el descuento a los trabajadores (más la "contribución" patronal) y eso va a... a la ANSES - organismo del gobierno - la que a su vez dirige una parte a la SSS, Superintendencia de Servicios de Salud, que a su vez distribuye a las obras sociales. Si no recuerdo mal, la ANSES distribuye directamente al PAMI.
En resumen, todo funciona como un "sistema biológico": altamente adaptativo, para cada acción hay una reacción (sea con "inducción enzimática" o con "modulación alostérica", o "down-regulation").
De nuevo: ¿cómo guiamos a los más vulnerables de nuestros pacientes a través de la "selva" de la ... "seguridad social", de modo que accedan a los medicamentos que legítimamente necesitan?
No hay más remedio: los médicos debemos involucrarnos, en pos del bienestar de nuestros pacientes - y de todos los pacientes:
- Debemos conocer mínimamente los mecanismos de cobertura de las obras sociales, prepagas y del Estado: los rudimentos de la legislación - a los fines de la cobertura, al menos - y los procedimientos, tanto de rutina como "de excepción" (tan poco excepcionales hoy, porque lo excepcional es que cubran a un paciente lo que necesita, sin mayor escándalo ni drama).
- Debemos conocer las escalas de descuento (ej, del PAMI, de IOMA), pero no de memoria, sino en base a la práctica: cualquier Manual Farmacéutico informa si el producto tiene descuento por estos sistemas, y cuánto. A la larga, podríamos reflexionar si adecuar (o no) nuestro patrón prescriptivo a lo que esté mejor cubierto (si encaja con las necesidades del paciente).
- Debemos conocer cómo reclamar efectivamente, y por qué vía: administrativa o mediante recursos de amparo (medida cautelar), que - si el Juez quiere - puede salir firmada "en horas"... o en días, o...
- Debemos sacar nuestra cabeza de la arena: "el tiempo pasa, nos vamos poniendo viejos". Y los pacientes sufren y mueren.
"Te quiero en mi paraíso, es decir que en mi país, la gente viva feliz, aunque no tenga permiso". Mario Benedetti, ¡cuán agradecidos te estamos!
"Corren tiempos fabulosos"... con los jóvenes estudiantes y médicos que veo a diario, estoy seguro que lo serán, y en breve, pero no "para los de siempre, para los mismos de siempre". Tengo mis esperanzas en ellos y ellas - y en todos los "mayores", curtidos y experimentados (profesionales o no), que sin duda estarán dispuestos a orientarlos y darles aliento y apoyo.
Sinceramente,
Pedro Politi
