La FDA aclara que el indacaterol NO está aprobado para asma ni para crisis de EPOC con deterioro agudo.
Saludos,
Pedro Politi
Nuevo podcast de psicofarmacología (en inglés)
Hace 7 años
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martes, 19 de julio de 2011
Indacaterol aprobado por FDA - a dosis muy inferiores a las europeas
Hace pocos días, la FDA aprobó una dosis "baja" (75 microgramos por inhalación de polvillo) de indacaterol, un agonista beta-2 adrenérgico de larga acción, para tratar los síntomas de broncoespasmo en enf pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En Europa, la agencia supranacional EMA había aprobado anteriormente dosis de 150 y 300 mcg de indacaterol.
martes, 1 de febrero de 2011
La "nueva FDA" rechaza fármaco para adelgazar - otra vez
Hoy, la FDA comunicó su rechazo del tercer fármaco propuesto para adelgazar. En un sustancial cambio de política, a partir del nombramiento de las nuevas autoridades por parte del presidente Obama, la FDA además presionó al laboratorio Abbott para que removiera la sibutramina del mercado estadounidense, luego que un ensayo europeo demostrara que este fármaco aumentaba el riesgo de eventos adversos cardiovasculares serios.
En el caso del producto rechazado hoy (nombre comercial propuesto: Contrave; composición: bupropión, agonista adrenérgico aprobado para dejar de fumar y como antidepresivo, más naltrexona, un antagonista de los receptores a opiáceos). La agencia regulatoria solicitó un extenso ensayo aleatorizado, "de suficiente tamaño y duración" para descartar la posibilidad de aumento de eventos cardiovasculares adversos por el fármaco.
La decisión de la FDA motivó diversos comentarios, diferentes según su proveniencia. El periódico The New York Times presenta una interesante reseña, particularmente considerando que la publica en la sección de negocios:
Su lectura "no tiene desperdicio" y es muy recomendable. Parece que, en otras palabras, la FDA nos recuerda que "habiendo dieta y ejercicio" como opciones, ha elevado sustancialmente los requerimientos para aprobar un nuevo fármaco supresor del apetito.
Nuevo escenario regulatorio, derivado de nuevo contexto político. Esta no es la FDA de Bush; no cabe duda.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
sábado, 27 de noviembre de 2010
Propoxifeno: Acciones regulatorias en EE.UU., Europa y Argentina
La Plata, 26 de Noviembre de 2010
Propoxifeno: novedades sobre su seguridad. Acciones reguladoras en EE.UU., Europa y Argentina
Martín Cañás1, Diego A. Marino2
1. Jefe de trabajos prácticos. Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata.
2. Ayudante Alumno. Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata.
El propoxifeno es un opioide utilizado para tratar el dolor leve a moderado. Se comercializa como monodroga o en combinación, habitualmente, con paracetamol. Se lo ha asociado a dependencia tanto física como psicológica (incluso con dosis terapéuticas) y a toxicidad cardiaca severa.
El 19 de Noviembre de 2010 la FDA emite un anuncio de seguridad donde sugiere la no continuación del uso de preparados que contengan propoxifeno, como monodroga o en combinación (habitualmente con un AINE) por el riesgo de toxicidad cardiaca severa y solicitó a los fabricantes el retiro voluntario de los productos que contengan dicho principio:
Así Xanodyne Pharmaceuticals Inc. anunció el retiro de Darvon (propoxifeno) y Darvocet (propoxifeno + paracetamol):
En otro comunicado de la misma fecha la FDA hace mención del retiro voluntario de Darvon y Davorcet, reconoce que los riesgos superan los beneficios en el alivio del dolor y solicita a los frabricantes de genéricos que contengan el propoxifeno removerlos del mercado.
Finalmente recomienda a los profesionales detener la prescripción de preparados que contengan el principio activo, alertar a los pacientes en tratamiento actual del riesgo de toxicidad cardiaca y plantear estrategias alternativas para alivio del dolor.
¿Es nueva la evidencia de riesgo de toxicidad cardiaca asociada a propoxifeno?
En 2008 Public Citizen de los EE.UU. solicita a la FDA el retiro de todos los productos que contengan propoxifeno argumentando el riesgo de toxicidad cardiaca severa, potencial adictivo sin beneficios clínicos superiores a otros opiáceos más seguros. La FDA no respondió positivamente al pedido.
En Junio de 2009 el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos, una reevaluación de la relación riesgo-beneficio, debido al riesgo de muerte por toxicidad respiratoria y cardiaca, observada en situaciones de sobredosis accidental o deliberada.. El CHMP concluyó que en el momento actual los riesgos potenciales de dextropropoxifeno superan los beneficios esperados del tratamiento, en particular por el riesgo que entraña una posible sobredosis. La Comisión Europea (CE) pidió en la decisión de 14 de junio de 2010, el retiro del mercado de la Unión Europea de todos los medicamentos que contienen dextropropoxifeno. Asimismo solicitó que esta decisión tuviera efecto en un plazo máximo de 15 meses.
Esta suspensión se está llevando a cabo gradualmente en los diferentes países. Por ejemplo en España la AEMPS comunicó, que la suspensión de comercialización de dextropropoxifeno se haría efectiva a partir del día 1 de octubre de 2010, mientras que en Francia se anuncio a raíz de la información proveniente de la FDA, que se fijaría una fecha definitiva.
¿Qué pasa en Argentina?
En 2009 luego de la comunicación de la Agencia Europea , la ANMAT, emitió un comunicado donde señalaba que “...Es conveniente que los médicos y pacientes recuerden los riesgos del uso de estas asociaciones y los laboratorios hagan un seguimiento de efectos adversos ocurridos con los medicamentos que contienen dextropropoxifeno en especial en comprimidos...“
La ANMAT emite un comunicado el 24 de noviembre de 2010 donde plantea la necesidad de evaluar un cambio en los prospectos, farmacovigilancia proactiva específica para propoxifeno y recomienda a los profesionales un seguimiento estrecho de los pacientes que utilicen el principio activo.
Productos en venta en nuestro país que contienen Dextropropoxifeno
Artifene - Northia
Klosidol B1 B6 B12 – Bago
Comprimidos: Dextropropoxifeno + dipirona. 98mg/400mg
Frasco ampolla , inyectable: Dextropropoxifeno + dipirona. 50mg/1.500mg/5ml
Frasco ampolla , inyectable: Dextropropoxifeno + dipirona. 50mg/1.500mg/5ml
Dorixina Forte - Roemmers
Comprimidos recubiertos : napsilato de dextropropoxifeno 98 mg y clonixinato de lisina 125mg;
Ampolla de 5ml contiene: clorhidrato dextropropoxifeno 50mg; dipirona 1500mg.
Ampolla de 5ml contiene: clorhidrato dextropropoxifeno 50mg; dipirona 1500mg.
D-P – Klonal
Comprimidos : Dextropropoxifeno - Dipirona
Duncan
Dextropropoxifeno - Dipirona
Dextropropoxifeno - Dipirona
Klosidol B1 B6 B12 – Bago
Comprimidos: napsilato de D-propoxifeno 98mg, Dipirona sódica 400mg cianocobalamina 1.000mcg, clorhidrato de tiamina 50mg, clorhidrato de piridoxina 50mg.
Supragesic – Beta
Comprimidos: Napsilato de dextropropoxifeno 98mg, ibuprofeno 400mg.
Frasco ampolla inyectable contiene: lisinato de ibuprofeno 400mg.
Ampolla Contiene: Clorhidrato De Dextropropoxifeno 50mg.
Supragesic – Beta
Comprimidos: Napsilato de dextropropoxifeno 98mg, ibuprofeno 400mg.
Frasco ampolla inyectable contiene: lisinato de ibuprofeno 400mg.
Ampolla Contiene: Clorhidrato De Dextropropoxifeno 50mg.
Surar - Pharma
Frasco ampolla Inyectable: Dextropropoxifeno – Dipirona.
Vicefeno - Fabra
Comprimidos: Napsilato de dextropropoxifeno 98mg y dipirona sódica 400mg.
Ampolla: clorhidrato de dextropropoxifeno 50mg y dipirona sódica 1500mg.
Vicefeno - Fabra
Comprimidos: Napsilato de dextropropoxifeno 98mg y dipirona sódica 400mg.
Ampolla: clorhidrato de dextropropoxifeno 50mg y dipirona sódica 1500mg.
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Agradecemos enormemente a Pedro el lugar en el blog para difundir este tipo de novedades en colaboración.
domingo, 15 de marzo de 2009
La FDA está enferma; ¿qué tiene la FDA?
En una declaración pública, el Comisionado (Director) saliente de la FDA, Dr. Andrew Eschenbach (cirujano urólogo, amigo del ex-presidente Bush) señaló su diagnóstico luego de tres años en la dirección de esa agencia regulatoria: la FDA se asemeja a un paciente con cáncer. El funcionario indicó que "este proceso ha venido desarrollándose por un bastante tiempo" (publicado en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0810755; Okie S. N Engl J Med, March 14, 2009).
Este abrupto reconocimiento tuvo su precedente: un editorial en la misma prestigiosa revista de Medicina, titulado: "¿Qué aqueja a la FDA?" ( Gorelik KJ. "What ails the FDA?" http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/24/2553-a)
Desde hace años, la FDA está enferma. Enferma de conflictos de interés, de dependencia económica de las mismas empresas que la agencia debe regular, de interferencia política, de reacciones tardías cuando se trata de defender a la salud pública y garantizar la seguridad de medicamentos, tests, alimentos y dispositivos, y de burocracia. Todo un "cáncer" (http://www.cancerteam.com.ar/poli107.html)
Lo más llamativo es que la agencia regulatoria argentina (creada por un decreto presidencial de necesidad y urgencia, varios meses después de haber determinado - por otro decreto - el marco regulatorio que la regiría, y no a la inversa) se originó en base a la (ahora devaluada) idea de "una agencia a imagen y semejanza de la FDA". Súbitamente comprendemos que ese objetivo de ningún modo puede ser bueno para nuestro país ni para nuestra seguridad sanitaria.
Declaraciones no faltaron. Lo que faltó es que alguno de los múltiples gobiernos que siguieron (de 1992 a la fecha) modificara el estado de cosas.
Una Administración Nacional que pasó bajo Interventores designados por el Ejecutivo nacional la mayor parte de su historia y que nunca enfrentó a los intereses (no puso límites a la publicidad de medicamentos, no estableció un programa de drogas teratogénicas, no uniformizó todos los prospectos de un mismo principio activo, tardó varios años en sacar del mercado a la terfenadina y el astemizol, y no logró que se realizaran tests de bioequivalencia según su propia disposición de hace unos 8 años) tiene una carga de deudas pendientes con la sociedad que no puede ser fácilmente saldada.
La FDA "tiene cáncer". ¿Qué tiene la ANMAT? ¿Qué haremos al respecto?
Atentamente,Pedro Politi
Este abrupto reconocimiento tuvo su precedente: un editorial en la misma prestigiosa revista de Medicina, titulado: "¿Qué aqueja a la FDA?" ( Gorelik KJ. "What ails the FDA?" http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/24/2553-a)
Desde hace años, la FDA está enferma. Enferma de conflictos de interés, de dependencia económica de las mismas empresas que la agencia debe regular, de interferencia política, de reacciones tardías cuando se trata de defender a la salud pública y garantizar la seguridad de medicamentos, tests, alimentos y dispositivos, y de burocracia. Todo un "cáncer" (http://www.cancerteam.com.ar/poli107.html)
Lo más llamativo es que la agencia regulatoria argentina (creada por un decreto presidencial de necesidad y urgencia, varios meses después de haber determinado - por otro decreto - el marco regulatorio que la regiría, y no a la inversa) se originó en base a la (ahora devaluada) idea de "una agencia a imagen y semejanza de la FDA". Súbitamente comprendemos que ese objetivo de ningún modo puede ser bueno para nuestro país ni para nuestra seguridad sanitaria.
Declaraciones no faltaron. Lo que faltó es que alguno de los múltiples gobiernos que siguieron (de 1992 a la fecha) modificara el estado de cosas.
Una Administración Nacional que pasó bajo Interventores designados por el Ejecutivo nacional la mayor parte de su historia y que nunca enfrentó a los intereses (no puso límites a la publicidad de medicamentos, no estableció un programa de drogas teratogénicas, no uniformizó todos los prospectos de un mismo principio activo, tardó varios años en sacar del mercado a la terfenadina y el astemizol, y no logró que se realizaran tests de bioequivalencia según su propia disposición de hace unos 8 años) tiene una carga de deudas pendientes con la sociedad que no puede ser fácilmente saldada.
La FDA "tiene cáncer". ¿Qué tiene la ANMAT? ¿Qué haremos al respecto?
Atentamente,Pedro Politi
miércoles, 11 de febrero de 2009
Publicidad de medicamentos: sin control
Una noticia publicada hoy en la edición electrónica del diario The New York Times da cuenta de una inusual acción de la FDA: esta agencia regulatoria obligó a Bayer Healthcare a emitir publicidad televisiva en que corrigiera anuncios considerados "inadecuados o engañosos" sobre un anticonceptivo de ese laboratorio. Concretamente, la publicidad inicial objetada sugería que el fármaco podría ser útil para la terapia del síndrome premenstrual o del acné, en tanto que la FDA considera que no se ha generado evidencia clínica (ensayos clínicos aleatorizados) que sustente esa afirmación comercial. El artículo completo está disponible en: http://www.nytimes.com/2009/02/11/business/11pill.html?hp
Esto nos lleva a una reflexión: ¿qué organismos deben controlar la publicidad de medicamentos en la Argentina? La ANMAT es uno de ellos, y posiblemente, el COMFER. Sin embargo, televisión, radios, diarios, revistas, afiches en la vía pública y anuncios en el subte nos bombardean impunemente con publicidad de medicamentos - de venta libre o no - en forma cotidiana. Hace unos años, en las propias escalinatas de la boca del Subte A, en la estación que se halla en la misma cuadra del edificio de la ANMAT, unos carteles rezaban: "¿Estás cansado? Tomá...(y aquí, la marca de un polivitamínico)". ¿El laboratorio pensaría que la ANMAT es un "tigre de papel", acaso?.
Cabe recordar que la ley nacional nro 16.463 (nuestra única ley de medicamentos, sancionada por el Congreso en 1963 y reglamentada por el P. Ejecutivo en 1964) se halla en vigencia (si bien el mecanismo de aprobación de medicamentos fue modificado por decreto presidencial en 1992). En su artículo 19, se lee que queda prohibido " c) inducir en los anuncios de los productos de expendio libre a la automedicación; d) toda forma de anuncio al público, de los productos cuyo expendio sólo haya sido autorizado "bajo receta".
En contraste, la legislación estadounidense permite la publicidad directa al consumidor, aún para fármacos de venta bajo receta, dentro de un encuadre en que la FDA controla celosamente que no se publiciten indicaciones y usos no autorizados por la agencia regulatoria. El mecanismo correctivo que la FDA puede imponer incluye multas de monto importante, obligación de enviar una carta correctiva a todos los médicos registrados en ese país, y el más poderoso, por el impacto económico que conlleva: la obligación de emitir publicidad correctiva en los mismos medios de comunicación en que se difundió la publicidad objetada. Podría criticarse que así "todo redunda en publicidad para el laboratorio", pero al menos, se corrige el error.
¿Hace falta recordar que los funcionarios públicos tienen derechos, pero también deberes típicos de su puesto? El interventor de la ANMAT tardó más de un año en responder a una nota de una legisladora (Dra. Susana Etchegoyen, médica y docente de Farmacología) en que inquiría sobre las últimas sanciones a laboratorios que hubieran infringido la ley respecto de la publicidad de medicamentos. Las sumas eran simbólicas, y la tardía respuesta apuntó que "los laboratorios apelan las multas y éstas quedan impagas". En resumen, no hay sanciones efectivas, no hay disuasión.
Una reflexión adicional: ¿qué objetivo sanitariamente justificable sirve la (permitida) publicidad de medicamentos de venta libre? Si se cumple lo mandado por la ley, ¿qué clase de publicidad de un medicamento de venta libre no está orientada a alentar la automedicación? El inciso d) de la ley Oñativia parece incurrir en una contradicción. ¿Qué publicidad no busca incentivar el consumo de lo que se publicita?
ANMAT tiene mucha responsabilidad en el tema. Para agravar las cosas, hace unos años se conformó en ANMAT una comisión "para estudiar el tema" de la publicidad de medicamentos (¿qué hay que estudiar? La ley se hace cumplir, sí o sí). En esa comisión, hubo prominente participación de los laboratorios farmacéuticos. En otras palabras, el organismo regulatorio, con la ley impresa y en vigencia, pregunta a los regulados "¿qué hacemos?". Estamos en el mejor de los mundos.
En las palabras de Joan Manuel Serrat: "corren buenos tiempos... para los de siempre, para los mismos de siempre".
Espero comentarios de los lectores.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
Esto nos lleva a una reflexión: ¿qué organismos deben controlar la publicidad de medicamentos en la Argentina? La ANMAT es uno de ellos, y posiblemente, el COMFER. Sin embargo, televisión, radios, diarios, revistas, afiches en la vía pública y anuncios en el subte nos bombardean impunemente con publicidad de medicamentos - de venta libre o no - en forma cotidiana. Hace unos años, en las propias escalinatas de la boca del Subte A, en la estación que se halla en la misma cuadra del edificio de la ANMAT, unos carteles rezaban: "¿Estás cansado? Tomá...(y aquí, la marca de un polivitamínico)". ¿El laboratorio pensaría que la ANMAT es un "tigre de papel", acaso?.
Cabe recordar que la ley nacional nro 16.463 (nuestra única ley de medicamentos, sancionada por el Congreso en 1963 y reglamentada por el P. Ejecutivo en 1964) se halla en vigencia (si bien el mecanismo de aprobación de medicamentos fue modificado por decreto presidencial en 1992). En su artículo 19, se lee que queda prohibido " c) inducir en los anuncios de los productos de expendio libre a la automedicación; d) toda forma de anuncio al público, de los productos cuyo expendio sólo haya sido autorizado "bajo receta".
En contraste, la legislación estadounidense permite la publicidad directa al consumidor, aún para fármacos de venta bajo receta, dentro de un encuadre en que la FDA controla celosamente que no se publiciten indicaciones y usos no autorizados por la agencia regulatoria. El mecanismo correctivo que la FDA puede imponer incluye multas de monto importante, obligación de enviar una carta correctiva a todos los médicos registrados en ese país, y el más poderoso, por el impacto económico que conlleva: la obligación de emitir publicidad correctiva en los mismos medios de comunicación en que se difundió la publicidad objetada. Podría criticarse que así "todo redunda en publicidad para el laboratorio", pero al menos, se corrige el error.
¿Hace falta recordar que los funcionarios públicos tienen derechos, pero también deberes típicos de su puesto? El interventor de la ANMAT tardó más de un año en responder a una nota de una legisladora (Dra. Susana Etchegoyen, médica y docente de Farmacología) en que inquiría sobre las últimas sanciones a laboratorios que hubieran infringido la ley respecto de la publicidad de medicamentos. Las sumas eran simbólicas, y la tardía respuesta apuntó que "los laboratorios apelan las multas y éstas quedan impagas". En resumen, no hay sanciones efectivas, no hay disuasión.
Una reflexión adicional: ¿qué objetivo sanitariamente justificable sirve la (permitida) publicidad de medicamentos de venta libre? Si se cumple lo mandado por la ley, ¿qué clase de publicidad de un medicamento de venta libre no está orientada a alentar la automedicación? El inciso d) de la ley Oñativia parece incurrir en una contradicción. ¿Qué publicidad no busca incentivar el consumo de lo que se publicita?
ANMAT tiene mucha responsabilidad en el tema. Para agravar las cosas, hace unos años se conformó en ANMAT una comisión "para estudiar el tema" de la publicidad de medicamentos (¿qué hay que estudiar? La ley se hace cumplir, sí o sí). En esa comisión, hubo prominente participación de los laboratorios farmacéuticos. En otras palabras, el organismo regulatorio, con la ley impresa y en vigencia, pregunta a los regulados "¿qué hacemos?". Estamos en el mejor de los mundos.
En las palabras de Joan Manuel Serrat: "corren buenos tiempos... para los de siempre, para los mismos de siempre".
Espero comentarios de los lectores.
Cordialmente,
Dr. Pedro Politi
domingo, 8 de febrero de 2009
Seguridad fetal de medicamentos
En líneas generales, todo lo referente a seguridad de los medicamentos disponibles en el mercado (y también, de los fármacos en investigación clínica) motiva un alto interés de la sociedad y de los profesionales de la Salud.
Es importante examinar qué elementos tenemos a disposición para evaluar el riesgo fetal por medicamentos. Para ir directo al grano: sólo tenemos una clasificación ampliamente reconocida (la de la FDA), y para más detalle, esta clasificación tiene muchas limitaciones, es muy imprecisa, y ha sido sometida a presiones e influencias.
Básicamente, la clasificación de la FDA consta de cinco categorías, designadas con una letra mayúscula:
categoría A, hay estudios suficientes para evaluar el riesgo fetal en animales y humanos, y éstos dan prueba que el fármaco en cuestión es seguro. Maravilloso, pero hay muy pocos fármacos en la misma, simplemente porque hay muy pocos estudios clínicos en embarazadas. Y porque pocos fármacos son claramente seguros.
B: son insuficientes los estudios clínicos, pero en la investigación en animales, no asoman riesgos serios. Esto y confesar que no sabemos lo suficiente son la misma cosa. Aún más, los estudios en animales pueden estar orientados y sesgados a buscar malformaciones (utilizando un criterio relativamente arcaico, anatómico, macroscópico) y podrían no pesquisar adecuadamente cambios genotóxicos de prolongada latencia (ej, carcinogénesis) o alteraciones metabólicas. La ampicilina, utilizada frecuentemente en embarazadas, entra en esta categoría.
C: estudios preclínicos (en animales) mostraron evidencia de daño fetal, pero no hay suficientes estudios clínicos. Es una situación hay una variedad muy amplia de drogas (muchos psicofármacos, antiarrítmicos, antiepilépticos, etc). Algunos ejemplos en la categoría: fluoxetina, citalopram, amiodarona, carbamazepina.
D: hay evidencia de riesgo para el feto humano. Varios antiepilépticos (ácido valproico y fenitoína, por ejemplo) y la mayoría de los agentes antitumorales entra en esta categoría (con excepción de muchos antimetabolitos, que son aún más lesivos). Esta situación plantea una seria responsabilidad al médico: decidir si los beneficios del tratamiento (o los riesgos de no-tratamiento o tratamiento con otro fármaco u otra medida terapéutica) son superiores al riesgo estimado de daño fetal. Una ponderación delicada, necesaria, y en muchos casos, urgente. En otras palabras: sólo usar este grupo si no hay mejor alternativa. Y pensarlo bien.
X: el riesgo de daño fetal es tan elevado, o tan severo e irreparable, que se considera cualquier fármaco de esta categoría como contraindicado en embarazadas. Más allá de la obviedad de la talidomida, abundan los medicamentos de amplio uso: estatinas, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II, retinoides sistémicos utilizados en la terapia del acné, etc). El último ejemplo citado es particularmente preocupante, debido a que el acné es frecuente en personas en edad fértil.
Más detalles técnicos al respecto, en: http://www.cancerteam.com.ar/poli014.html y particularmente sobre quimioterapia antitumoral durante el embarazo: http://www.cancerteam.com.ar/giurgi001.html
Un sitio no-oficial, al que recurro a menudo para obtener rápidamente a qué categoría de riesgo fetal pertenece un fármaco es www.safefetus.com. En varios años de uso, raramente vi una discrepancia con lo indicado por la FDA en los prospectos autorizados. El problema con el sitio de la FDA (www.fda.gov) es que ha sido distinguido como uno de los "menos amistosos para el usuario" en el campo de la salud: es engorroso, cuesta hallar lo que uno busca, y no siempre tiene fácilmente disponible el prospecto ("label") para bajar en PDF.
Unas críticas a este pobre modelo de la FDA (es lo que hay... y es tan lamentable):
1. está basado en el paradigma mental del "bebé deformado" (teratología). No incluye daño genético, como se dijo arriba.
2. los medicamentos pueden cambiar de categoría según el trimestre del embarazo (caso de la aspirina, que pasa de la categoría C en dosis antiagregantes, a la categoría D en dosis antiinflamatorias durante el último trimestre, por el riesgo de incremento del sangrado en el parto, y la potencial interferencia con los mecanismos prostaglandino-dependientes de la dinámica uterina en el parto.
3. exhibe casos indefendibles, típicos del lobby político sobre la agencia regulatoria: el metotrexato. Si este producto se utiliza para generar un aborto farmacológico en Europa y EEUU, si genera daño fetal letal, entonces cómo puede explicarse que se lo ubique en la categoría D? No hay explicación que resista el examen científico. En mi humilde opinión, esto sucede porque "cómo vamos a aprobar para la venta un producto de categoría X!... se nos van a venir encima los grupos conservadores!". En fin, ¿ y la ciencia? ¿y las bases científicas de la política regulatoria?
4. los medicamentos pueden (y deben) ir cambiando de categoría a medida que se cuente con mejor y más precisa información sobre su potencial de riesgo fetal. Esto último impone la obligación de estar informado. Más de una vez, las categorías de riesgo fetal muestran cambios de de un año a otro, en especial para los fármacos aprobados en los últimos cinco años, y muy notablemente entre los anticonvulsivantes.
5. tiene un sesgo de género tremendo. Nadie sabe qué impacto tendría en el feto la exposición paterna a fármacos. Casi nula investigación al respecto. La FDA se cubre: "que los varones usen debida protección". Así, estamos cubiertos (los funcionarios). Seriamente, no sabemos nada al respecto.
En esta era genético-molecular, necesitamos una clasificación basada en mecanismos, que contemple las lesiones genético-moleculares. Quizás, tentativamente, tres vertientes: la genético-molecular, la preclínica, y la clínica. En otras palabras, no esperar a que se multipliquen las desgracias para clasificar como de alto riesgo fetal a un fármaco que produzca daño directo en el ADN, o que module la expresión génica, por ejemplo.
Los funcionarios de la FDA dirán que ya tienen en cuenta esto, pero... entonces, por qué no generar una clasificación a la altura de los tiempos?
Y finalmente, tendrá la ANMAT que esperar a que la FDA le dé permiso?
Saludos, y quedo a disposición para comentarios.
Pedro Politi
Es importante examinar qué elementos tenemos a disposición para evaluar el riesgo fetal por medicamentos. Para ir directo al grano: sólo tenemos una clasificación ampliamente reconocida (la de la FDA), y para más detalle, esta clasificación tiene muchas limitaciones, es muy imprecisa, y ha sido sometida a presiones e influencias.
Básicamente, la clasificación de la FDA consta de cinco categorías, designadas con una letra mayúscula:
categoría A, hay estudios suficientes para evaluar el riesgo fetal en animales y humanos, y éstos dan prueba que el fármaco en cuestión es seguro. Maravilloso, pero hay muy pocos fármacos en la misma, simplemente porque hay muy pocos estudios clínicos en embarazadas. Y porque pocos fármacos son claramente seguros.
B: son insuficientes los estudios clínicos, pero en la investigación en animales, no asoman riesgos serios. Esto y confesar que no sabemos lo suficiente son la misma cosa. Aún más, los estudios en animales pueden estar orientados y sesgados a buscar malformaciones (utilizando un criterio relativamente arcaico, anatómico, macroscópico) y podrían no pesquisar adecuadamente cambios genotóxicos de prolongada latencia (ej, carcinogénesis) o alteraciones metabólicas. La ampicilina, utilizada frecuentemente en embarazadas, entra en esta categoría.
C: estudios preclínicos (en animales) mostraron evidencia de daño fetal, pero no hay suficientes estudios clínicos. Es una situación hay una variedad muy amplia de drogas (muchos psicofármacos, antiarrítmicos, antiepilépticos, etc). Algunos ejemplos en la categoría: fluoxetina, citalopram, amiodarona, carbamazepina.
D: hay evidencia de riesgo para el feto humano. Varios antiepilépticos (ácido valproico y fenitoína, por ejemplo) y la mayoría de los agentes antitumorales entra en esta categoría (con excepción de muchos antimetabolitos, que son aún más lesivos). Esta situación plantea una seria responsabilidad al médico: decidir si los beneficios del tratamiento (o los riesgos de no-tratamiento o tratamiento con otro fármaco u otra medida terapéutica) son superiores al riesgo estimado de daño fetal. Una ponderación delicada, necesaria, y en muchos casos, urgente. En otras palabras: sólo usar este grupo si no hay mejor alternativa. Y pensarlo bien.
X: el riesgo de daño fetal es tan elevado, o tan severo e irreparable, que se considera cualquier fármaco de esta categoría como contraindicado en embarazadas. Más allá de la obviedad de la talidomida, abundan los medicamentos de amplio uso: estatinas, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II, retinoides sistémicos utilizados en la terapia del acné, etc). El último ejemplo citado es particularmente preocupante, debido a que el acné es frecuente en personas en edad fértil.
Más detalles técnicos al respecto, en: http://www.cancerteam.com.ar/poli014.html y particularmente sobre quimioterapia antitumoral durante el embarazo: http://www.cancerteam.com.ar/giurgi001.html
Un sitio no-oficial, al que recurro a menudo para obtener rápidamente a qué categoría de riesgo fetal pertenece un fármaco es www.safefetus.com. En varios años de uso, raramente vi una discrepancia con lo indicado por la FDA en los prospectos autorizados. El problema con el sitio de la FDA (www.fda.gov) es que ha sido distinguido como uno de los "menos amistosos para el usuario" en el campo de la salud: es engorroso, cuesta hallar lo que uno busca, y no siempre tiene fácilmente disponible el prospecto ("label") para bajar en PDF.
Unas críticas a este pobre modelo de la FDA (es lo que hay... y es tan lamentable):
1. está basado en el paradigma mental del "bebé deformado" (teratología). No incluye daño genético, como se dijo arriba.
2. los medicamentos pueden cambiar de categoría según el trimestre del embarazo (caso de la aspirina, que pasa de la categoría C en dosis antiagregantes, a la categoría D en dosis antiinflamatorias durante el último trimestre, por el riesgo de incremento del sangrado en el parto, y la potencial interferencia con los mecanismos prostaglandino-dependientes de la dinámica uterina en el parto.
3. exhibe casos indefendibles, típicos del lobby político sobre la agencia regulatoria: el metotrexato. Si este producto se utiliza para generar un aborto farmacológico en Europa y EEUU, si genera daño fetal letal, entonces cómo puede explicarse que se lo ubique en la categoría D? No hay explicación que resista el examen científico. En mi humilde opinión, esto sucede porque "cómo vamos a aprobar para la venta un producto de categoría X!... se nos van a venir encima los grupos conservadores!". En fin, ¿ y la ciencia? ¿y las bases científicas de la política regulatoria?
4. los medicamentos pueden (y deben) ir cambiando de categoría a medida que se cuente con mejor y más precisa información sobre su potencial de riesgo fetal. Esto último impone la obligación de estar informado. Más de una vez, las categorías de riesgo fetal muestran cambios de de un año a otro, en especial para los fármacos aprobados en los últimos cinco años, y muy notablemente entre los anticonvulsivantes.
5. tiene un sesgo de género tremendo. Nadie sabe qué impacto tendría en el feto la exposición paterna a fármacos. Casi nula investigación al respecto. La FDA se cubre: "que los varones usen debida protección". Así, estamos cubiertos (los funcionarios). Seriamente, no sabemos nada al respecto.
En esta era genético-molecular, necesitamos una clasificación basada en mecanismos, que contemple las lesiones genético-moleculares. Quizás, tentativamente, tres vertientes: la genético-molecular, la preclínica, y la clínica. En otras palabras, no esperar a que se multipliquen las desgracias para clasificar como de alto riesgo fetal a un fármaco que produzca daño directo en el ADN, o que module la expresión génica, por ejemplo.
Los funcionarios de la FDA dirán que ya tienen en cuenta esto, pero... entonces, por qué no generar una clasificación a la altura de los tiempos?
Y finalmente, tendrá la ANMAT que esperar a que la FDA le dé permiso?
Saludos, y quedo a disposición para comentarios.
Pedro Politi
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