jueves, 11 de febrero de 2010

El lugar de la Psicología y las emociones en la enseñanza y práctica médicas. Y el duro modelo biologicista.

Esta entrada surge como apéndice de una conversación que tuvimos el Dr. Politi y yo, a raíz de un artículo que aquél muy gentilmente compartió por el mismo medio: Healing a troubled mind takes more than a pill, disponible en la edición electrónica del Washington Post (http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2008/02/08/AR2008020803272.html?referrer=emailarticle); los pilares del mismo son la preponderancia del modelo biologicista de la Medicina, el desprecio que muchos médicos tienen por los aspectos emocionales de sus pacientes y que, irónica y paradójicamente, y en el caso particular de los pacientes con enfermedades psiquiátricas, el componente más importante del tratamiento no es el o los medicamentos sino la contención y apoyo del grupo familiar y/o de amigos. Me gustaría plantear mi punto de vista, que fue otrora absorbido por un libro que más adelante voy a citar.

Pero primero lo primero: me llamo Ignacio Santarelli, soy alumno del quinto año de la carrera de Medicina en la UBA y pertenezco a la Unidad Docente Hospitalaria del Hospital de Clínicas. Mi relación con el Dr. Politi comenzó en el año 2008 cuando fui alumno suyo en la asignatura Farmacología I, y en el presente estoy inscripto en su curso de Farmacología II. Además soy auxiliar docente de segunda (o sea, ayudante) en el Departamento de Anatomía de la misma Facultad.

Luego de leer el artículo no pude dejar de recordar, ahora sí, un libro apasionante que leí el año pasado llamado El error de Descartes, escrito por el neurobiólogo Antonio Damasio. Plantea (y cito parte del texto de la contratapa) que creer que las operaciones más refinadas de la mente están separadas de la estructura y del funcionamiento del organismo biológico es un error, porque cerebro y cuerpo constituyen un organismo indisociable integrado por circuitos reguladores bioquímicos y neurales que se relacionan con el ambiente como un conjunto, y la actividad mental surge de esta interacción.

Pero hundir todo lo que entendemos por mente en el mar biológico acarrea un peligro, según entiendo: los llamados ataques de pánico no se curan con clonazepam sublingual, administrado cada vez que comienzan los síntomas; es necesario un tratamiento psicológico que descubra el origen, bien de fondo, de dicho trastorno. Pero el tratamiento pastillero es tan atractivo -por su escaso esfuerzo, sufrimiento y cálida comodidad- que muchas veces se opta por sólo esto, que no es más que poner parches en el camino. ¿No es el de Bart Simpson un caso popular de Attention Deficit/Hyperactivity Disorder? Hasta Matt Groening parodió ese desorden en uno de sus capítulos: el diagnóstico lo hizo el director de la primaria de Springfield, Skinner, y lo medicaron con Focusin. Desde mi impericia, no creo que se pueda despreciar, como decía el artículo original, el apoyo familiar en quienes padecen dicha enfermedad. O sea que no alcanza con los remedios, por más eficaces que sean. Sostengo de manera acérrima que la Medicina no puede ser sólo hacer radiografías y recetar pastillas.

Ahora bien, para terminar quisiera compartir otra cita de El error de Descartes, acerca de... bueno, habla por sí sola:

Muchos médicos están interesados por las humanidades, desde las artes a la literatura, pasando por la filosofía. Un número sorprendente de ellos se han convertido en poetas, novelistas y dramaturgos eminentes, y varios de ellos han reflexionado en profundidad sobre la condición humana y han tratado de manera perceptiva sus dimensiones psicológicas, sociales y políticas. Y, sin embargo, las facultades de medicina de las que proceden ignoran en gran medida estas dimensiones humanas pues se concentran en la fisiología y la patología del cuerpo propiamente dicho. La medicina occidental, especialmente la medicina en Estados Unidos, llegó a la gloria a través de la expansión de la medicina interna y de las distintas especialidades quirúrgicas, cuya finalidad era el diagnóstico y el tratamiento de los órganos y sistemas enfermos de todo el cuerpo. El cerebro (y, de manera más precisa, los sistemas nerviosos central y periférico) se incluyó en el esfuerzo, puesto que es uno de tales sistemas de órganos. Pero su producto más precioso, la mente, tenía poco interés para la medicina corriente y, de hecho, no ha sido el objetivo principal de la especialidad que surgió del estudio de las enfermedades cerebrales: la neurología. Quizás no sea un accidente que la neurología norteamericana comenzara como una especialidad de la medicina interna y sólo alcanzara su independencia en el siglo XX.

El resultado neto de esta tradición ha sido un abandono notable de la mente en tanto que función del organismo. En la actualidad, pocas facultades de medicina ofrecen a sus estudiantes alguna enseñanza formal sobre la mente normal, enseñanza que sólo puede venir de un currículum amplio en psicología general, neuropsicología y neurociencia. Las facultades de medicina sí ofrecen estudios de la mente enferma tal como se encuentra en las enfermedades mentales, pero es realmente sorprenderte darse cuenta de que los estudiantes aprenden psicopatología sin que nunca se les enseñe psicología normal.

(...) Durante los tres últimos siglos, la finalidad de los estudios biológicos y de la medicina ha sido la comprensión de la fisiología y la patología del cuerpo propiamente dicho. La mente quedaba fuera, abandonada en gran parte como objeto de la preocupación de la religión y la filosofía e, incluso después de haberse convertido en el foco de una disciplina específica, la psicología no empezó a obtener entrada en la biología y la medicina hasta hace muy poco.

(...) El resultado de todo esto ha sido una amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su trabajo. No debería resultar sorprendente que, en gran medida, las consecuencias de las enfermedades del cuerpo propiamente dicho sobre la mente reciban una consideración secundaria, o no reciban ninguna en absoluto. La medicina ha sido lenta en darse cuenta de que la manera en que la gente se siente acerca de su condición médica es un factor principal en el resultado del tratamiento.

Ojalá que haya opiniones similares y, especialmente, opiniones diferentes. Y no necesito recordar que lo expresado ut supra no es más que el punto de vista de un estudiante de Medicina; me gustaría mucho escuchar a quienes tienen más autoridad sobre el tema.


Ignacio Santarelli

18 comentarios:

  1. Interesantísimo comentario, Ignacio. Muchas gracias.
    Queda planteada la polémica.
    Qué opinan, lectores y lectoras del blog?

    Saludos cordiales,
    Pedro

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  2. hola. Muy interesante el blog.

    Me gustaria presentarnos: Conjugando Saberes es un espacio que busca ser interdiciplinario, formado en parte por estudiantes de medicina. Que a su vez parte de ellos tambien somos militantes de Sintesis.

    En la curricula esta salud mental, que vendría a ser el estudio de la mente humana sana (por asi decirle). Pero esto no cambia la cosa porque no estamos integrando sino fragmentando caras de una misma moneda. Incluso creo que tanto salud mental como bioeticas son materias subestimadas frente a las "pesadas biológicas"
    En nuestro blog (Paso chivo) hay una entrevista que le hicimos a la ex decana de la facultad de rosario donde ella cuenta como funcionaba la facultad de medicina de allá. Una idea bastante interesante en la que se plantea otra estructura y modo de aprendizaje

    Volviendo al tema, Alguien bastante famoso academicamente, dijo que una persona es mas su biografía que su biología. PEro no olvidemos que la palabra no cotiza en bolsa y los farmacos sí.
    Las enfermedades y los tratamientos que tenemos responden a una concepción de cuerpo maquina. En la cual la enfermedad se plantea como un desperfecto biología, que nada tiene que ver con lo social y la propia subjetividad. Bueno da para largo el tema.

    Nosotros estamos trabajando en el tema cuerpo, la concepción de cuerpo de la medicina, la practicas que se desprenden de esta, etc. Así que si alguien llega a estar interesado e
    n participar no tiene mas que contactarnos.
    Salud
    Nico

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  3. Nacho, es muy interesante que vuelvas a traer el tema. Digo esto porque como ya recordaras, habiamos empezado a discutirlo en una antigua entrada del blog llamada: "Formación de nuevas generaciones de Médicos" (http://farmacoymedicina.blogspot.com/2009/10/formacion-de-nuevas-generaciones-de.html).

    Voy a ser muy concreto (al menos por ahora en caso de que se arme una buena discusion) pero creo que mientras sean los dolares los que movilicen a la medicina, no va a haber progreso (o habra muy poco) en el area "no biologica".

    Es mas facil y redituable darte una pastilla que curar con palabras/apoyo.

    "Conjugando Saberes": sos el Nico que va a la UDH del Ramos? mi amigo Nico? jaja!

    Bueno espero que se pueda hacer un buen intercambio de ideas a traves de tu actualizacion Nacho.

    Saludos,

    Diego.

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  4. - La Medicina que debería ser la más humana de todas las ciencias es, paradojalmente, le menos humana de todas… Suelo decir cuando se tocan estos tópicos

    Lo que veo es que ya quedan pocos médicos con “vocación de servicio”, ese modelo de hombre altruista que llevaba grabado en su sangre el Juramento Hipocrático y no se limitaba a repetirlo y olvidarlo una sola vez en su vida. Pocos quedan de que aquellos estudiantes (o bien se pierden en el camino, lo que es similar) que entraban a medicina porque querían ayudar a la gente, a su prójimo, y que además se lo creía férreamente y lo practicaban durante toda su vida, cada día. Hoy, en cambio, y aunque se diga o se quiera aparentar lo contrario, una buena parte encuentra en la medicina un sustento económico, una disciplina colmada de acertijos y problemas que resolver, un desafío intelectual, una forma de conseguir cierta jerarquía social o bien una disciplina científica, constituyéndose el servicio y el bienestar del paciente en una mera consecuencia.

    Me pregunto si corresponde cargar con el yugo de la deshumanización a las facultades de medicina… y la respuesta es clara:

    Si bien la facultad debe participar en la formación humana, no es la única culpable de la medicina deshumanizada que hoy tenemos.

    (sigue...)

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  5. Si alguien al terminar su carrera de medicina trata al paciente como un objeto, como un órgano o como un mero acertijo que descifrar o resolver… lo más probable es que lo arrastre desde antes de entrar a la carrera.
    Suelen escucharse vocecitas que se autojustifican diciendo:

    - La Facu te deshumaniza, no te deja tiempo para otra cosa…

    Es cierto que el concepto biologista prima y suele impregnarnos profundamente… sin embargo si los valores, la moral o la ética se caen, se derrumban, y son reemplazos por otros, uno comprende que los primeros nunca estuvieron adecuadamente cimentados…

    La construcción de un valor bien cimentado resiste cualquier tempestad, tolera cualquier adversidad…
    Es por eso que creo que el problema de deshumanización del médico y del paciente, por parte de los primeros… es otra de las nefastas y dolorosas consecuencias culturales y sociales que hoy tenemos que afrontar y cargar, más que de la facultad de medicina en si.
    Miles de niños que mueren de hambre, pobreza creciente, desocupación creciente, el egoísmo que hoy nos desola, la inseguridad social, maestros con migajas como paga, médicos se manejan como si trataran órganos en lugar de seres humanos, más accidentes, mayor criminalidad y más cárceles como solución brillante, mayor enfermedad más pastillas… a veces me cuesta diferenciar la etiología, si es que existe alguna diferencia…

    La deshumanización de la medicina, no es la mera consecuencia de la facultad de medicina… es, fundamentalmente, una consecuencia social

    (sigue...)

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  6. La sociedad se empecina en buscar culpables y administrar castigos… en ese esfuerzo agobiante se olvida de buscar las causas y plantear las soluciones.

    Personalmente no creo que señalar con el dedo solucione algo. No busco culpables, por eso no van a escuchar de mi frases populares como: este país de mier… Simplemente no me interesan. Ahora bien, si me interesan, y mucho, las soluciones. Tal vez por eso intente comprender los determinantes, la fisiopatogenia de los problemas que nos acosan. Para intervenir desde donde pueda.

    Y acá cito una frase de Diego, muy cierta:
    “creo que mientras sean los dólares los que movilicen a la medicina, no va a haber progreso (o habrá muy poco) en el área" no biológica".


    Sin embargo, culpar al destino es una forma de desligarse de las responsabilidades y consecuencias de nuestros actos, a la que estamos acostumbrados los hombres: dios, azar, destino.. son formas de evasión... Culpar al interés económico como determinante de tendencias es, en cierta forma, una concepción determinista de la vida. El poder y el dinero han estado aliados siempre, y sin hacer una análisis de lo moral o inmoral de esta realidad, puedo decir que lo seguirán estando, eso es casi inamovible, casi diría que no va a cambiar… es una forma de destino.

    (sigue...)

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  7. Parece una concepción fatalista y pesimista… pero no, es todo lo contrario, porque encierra en si un concepto que llevó madurar muchos años: lo que hagamos o dejemos de hacer surge de uno… lo bueno o lo malo, no son entidades independientes, sino que surgen de uno mismo.

    Uno encierra en si todo el potencial de hacer el mal… pero eso implica poseer también todo el potencial para hacer el bien.

    A qué voy con esto…
    Para aclararlo cito una frase del inmenso Facundo Cabral, en Ferrocabral:

    “Cada cual que es cada uno, sin paternalismos hipócritas, iniciaremos un viaje que no se interrumpirá mientras sigamos comprendiendo, como Krishnamurti, que la revolución fundamental es revolucionarse.”

    Proponemos un cambio, porque una realidad no nos agrada…
    Pero ¿es posible el cambio? y ¿ dónde comienza?
    Si el cambio es posible, y ciertamente creo que lo es… empieza en cada uno… y den por sentado que no viene con el destino, con la multiplicación de los panes y los peces o con la iluminación trascendental de algún funcionario importante de una importante farmacopea…

    (sigue...)

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  8. (es el último, pido disculpas por la extensión del comentario)

    ¿Y qué hacemos frente a la realidad impiadosa que nos toca?… justamente esto, lo que estamos haciendo en este momento… en definitiva: “haciendo”. Haciendo desde donde podamos.

    Seguramente en mi carácter de estudiante no hubiese logrado evitar la salida prematura al mercado de los Coxibs… Pero puedo (dentro de mis capacidades), por ejemplo, enseñarle normas básicas de bioseguridad a la enfermera que manipula una vía de suero sin guantes cumpliéndolas yo mismo primero; hacer un blog de Farmacología y Terapéutica donde se fomente la reflexión crítica sobre temas diversos; leer críticamente un libro no médico, por ejemplo, “El error de Descartes” y compartirlo con otros”, escribir una reflexión pública sobre el Innerput, por mencionar algunos… en fin el cambio se logra haciendo.
    Saludos. Diego A. Marino.

    P.D.: Diego, espero que no te moleste o disguste que cite una frase tuya y la use como disparador de una reflexión personal.
    Repito.
    Si el cambio es posible, y ciertamente lo es… empieza en cada uno…
    Y el cambio se logra de una sola forma: haciendo.

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  9. A ambos Diegos:

    Recuerdo perfectamente el otro debate, bastante similar, que se abrió algunos meses atrás; de hecho esperaba que comentaras en éste. Creo que te referís a la famosa medicalización de la vida: cada vez aparecen más y más enfermedades. Miren, si no, el primer párrafo de este artículo recientemente publicado en el Washington Post (http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2010/02/10/AR2010021000009.html), acerca de la nueva edición del DSM, que está en revisión:

    "Children who throw too many tantrums could be diagnosed with 'temper dysregulation with dysphoria'. Teenagers who are particularly eccentric might be candidates for treatment for 'psychosis risk syndrome'. Men who are just way too interested in sex face being labeled as suffering from 'hypersexual disorder'".

    Me cuesta creer que la Medicina esté para esto. Pero también necesitaría escuchar la opinión de un experto.

    Coincido en que gran parte de la deshumanización viene "de fábrica" pero entonces, Diego, ¿estás sugiriendo que todos los estudiantes y graduados deberíamos hacer algún tipo de taller de humanización como parte de la carrera? ¿O inclusive psicoanalizarnos? Esta última opción, creo, nos podría ayudar a entender la carga emocional de los pacientes. Un saludo para todos.

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  10. Hola!
    Concuerdo con muchas de las opiniones expresadas en este debate. "Lo que la natura no da, Salamanca no otorga", dicen. Conjugando saberes, si bien nunca asistí (cosa que lamento y espero remediar) me resultó siempre de los más interesante como propuesta. Es necesario ver al ser humano desde distintas disciplinas. Gregorio Marañón, un famoso médico español aseguró que "el médico que solo Medicina sabe, ni Medicina sabe". No olvidemos que nuestros ancestros de profesión no se llevaban muy bien con el concepto de "especialización". Eran Hombres Universales. Médicos pero poetas, filósofos, físicos, biólogos, matemáticos, músicos.
    En fin, tenemos una responsabilidad tan grande sobre los hombros... Pero no estamos solos y quizás en este punto me atreva a aventurar el deseo de que seamos nosotros quienes nos pongamos el hombro en esto de aprender lo que no se enseña. No olvidemos que tampoco se trata de cualidades a todo o nada. La reflexión previa es necesaria. La discusión, por qué no? Que maravilloso sería un intercambio de libros, de música, de filosofía, de películas.
    Déjenme, ya que estamos, nombrar un par de libros. Se trata de unos viejos, quizás olvidados, pero en los cuales es posible encontrar a esos grandes médicos que muchos admiramos, que jamás podremos conocer, pero sus palabras siguen firmes en el papel amarillo y con olor a humedad.

    "Moral para médicos", Florencio Escardó.
    "Recuerdos de un médico rural", René Favaloro.
    "De la Pampa a los Estados Unidos", René Favaloro.
    "El hombre mediocre", José Ingenieros.

    Saludos,

    Mariano.-

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  11. Ignacio, bajo ningún punto de vista pienso que psicoanálisis universal sea la solución. Al menos no desde el punto de vista de concurrir a un profesional para realizarlo.
    Si creo que una postura crítica ante la vida ayuda mucho, insisto en que la cosa no se limita a la medicina.
    La lectura de textos no médicos son quizás una de las fuentes para abrir un poquito los ojos y ampliar la percepción que tenemos de la realidad.
    Y aquí coincido con Mariano,en que el arte en todas sus formas nutre, el espíritu (sin importar que se lo considere como una parte ajena a la corporalidad o como una construcción de nuestro cerebro).

    Les dejo dos links para que escuchen.

    Uno es el tema Ferrocabral, de Facundo Cabral, de donde tomé una de las frases, dura aproximadamente 40-50 minutos (me parece que la versión que encontré está cortada):

    http://www.goear.com/listen/8bef431/ferrocabralmix-facundo-cabral

    En segundo lugar dejo la respuesta de Alejandro Dolina a un oyente, que si bien no reflexiona directamente sobre la medicina, es en extremo interesante:

    http://www.youtube.com/watch?v=-b4VFMdq0hA

    Saludos Cordiales. Diego A. Marino

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  12. Como marañon tambien Ramon carrillo (primer ministro de salud del pais) dice" me dan miedo los medicos que solo saben de medicina". Sino el medico se vuelve pura tecnica.

    El punto donde se conecta las ideas de cambio y la realidad es la practica politica.
    Concepto desgatado y bastardeado( a veces con sus merecidos motivos) en nuestra sociedad actual. La vida en si es politica. En la medida que se asume la realidad como dialectica y que nuestro accionar tiene sus efectos sobre la misma.
    En cuanto a que los medicos vienen asi de fabrica y que la facultad no hace mas que perpetuar el modelo. Yo opino que si bien es cierto que la universad es producto de las relaciones sociales, tambien puede ser artifice. O sea la facultad es el lugar donde se va a construir la sabjetividad del futuro profesional. Digo con esto que lo que se hace a nivel academico es importante. Y los espacios de discusion, reflexion y praxis hay que generarlos. Construir contrahegemonia diria un gramsciano.

    Saludos
    Nico

    PD: Si si diegote pick. ya nos volveremos a ver la caras en marzo.

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  16. Diego, por eso decia que era en un principio, muy concreto con mi reflexion.

    Yo realmente creo que es tal como dije, hasta que no quites el factor monetario va a haber poco progreso.

    No estoy de acuerdo con que sea lo mismo que echarle la culpa a dios ni al destino, etc. De hecho, la solucion esta mas que clara... sacar el factor monetario (no sufro de trastorno delirante eh!)el problema es que estas/estamos tan acostumbrados al sistema que nos parece una locura. Pero como!? uhh... hay proyectos en internet muy grandes que tienen propuestas realmente increibles. Zetgeist es uno, en mi opinion, el mas grande y mejor orientado. A buscar soluciones se ha dicho.

    Saludos!

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  17. "me gustaría mucho escuchar a quienes tienen más autoridad sobre el tema"
    Aunque no tenga mas autoridad me atrevo a hacer una pequeña observación.
    Fuiste un poco pesimista en el discurso. En la UBA sí nos enseñan, supuestamente la mente normal para poder entender sus trastornos. El problema es que lo hacen desde una "antropología desfigurada del hombre" que piensa que su principal motor es el sexo y sus derivaciones...
    Yo pienso que eso no es asi. Por lo menos a mi, me motiva ser feliz y lo que hago es medio para alcanzar eso. El hombre tiende a poner el corazon en lo que hace.
    En otras universidades también se encargan de estudiar la psicologiía humana.
    Tal vez es cuestión de ver cómo se deasarrollam los temas.
    En vez de quejarnos podemos proponer soluciones. Que dicen?

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  18. Acabo de escuchar a Dolina...
    Quisiera resaltar: se solucionará con la inteligencia, pero ordeanda al amor. Solo ordenada al amor, que es serivcio. Sino nos transformaríamos en inxtoxicados bibliográficos. Lo que le da sentido a "intoxicarse" es aplicarlo para hacer el bien. Sino, todo sería muy duro!

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