miércoles, 4 de noviembre de 2009

Vademecums: ¿herramienta útil o sólo marketing?

El bolsillo del guardapolvo médico es una maravilla: lapiceras, recetarios, formularios, martillo de reflejos, oftalmoscopio, resultados de laboratorio... hay de todo. Un ocupante frecuente de ese bolsillo es el "vademecum" (sea en versión en papel, o más modernamente, en dispositivos como la Palm o similares).

¿Qué representa el vademecum? Básicamente, uno espera información sobre los medicamentos disponibles. Como expectativa de mínima: presentaciones, formulaciones ("habrá en jarabe?" "hay inyectable intravenoso?"), nombre genérico y de marca, orientación posológica (dosis habituales y máximas; intervalo entre dosis; terapia inicial y de mantenimiento) e indicaciones y contraindicaciones. Sería muy deseable contar con información sobre incompatibilidades, interacciones riesgosas, asociaciones contraindicadas, y un recordatorio sobre las dosis máximas recomendadas, y si el fármaco se metaboliza (via microsomal - y por qué CYP - u otra), si hay tests mandatorios antes de su uso (en particular, farmacogenéticos), recomendaciones de seguridad, información sobre riesgo fetal y en lactancia, ajuste posológico en ancianos u otros subgrupos poblacionales especiales, más la información sobre el perfil de efectos adversos, estratificados por frecuencia y/o por gravedad, con las contramedidas recomendadas.

"Probablemente estoy pidiendo demasiado" (cito la canción de Maná).

La realidad muestra que muchos vademecums son emprendimientos comerciales de índole editorial y de publicidad, los cuales, sometidos a una serie de presiones, y con el imperativo de la ganancia operativa, no pueden/ no saben / no quieren tomar la decisión dura: que la adecuada información al profesional esté por encima de las consideraciones comerciales y de venta. ¿Es posible que la empresa subsista en estas condiciones tan independientes? Depende...
Pero es claro que hay casos en que, para decirlo en las palabras de Serrat, el esfuerzo editorial e informativo "vence la tentación - comercial - sucumbiendo de lleno en sus brazos" (el agregado en letra itálica es mío). Muchos vademecums representan intentos desesperados de recaudar en publicidad, pagada por los laboratorios. Y no tienen forma de ser independientes.

La consecuencia: amplios espacios y páginas dedicadas a una alabanza acrítica de un "producto puaj" o de eficacia dudosa - de un laboratorio que "paga bien" - y "dos líneas" de un producto esencial ("una droga 10" o "una droga 100", en el lenguaje personal, que significa uno de los 10 o 100 productos más valiosos o de uso más frecuente en la práctica profesional - variable según quién sea el profesional y a qué se dedique). Esto es intolerable.

Sólo deberían figurar las indicaciones aprobadas por ANMAT ("gran valor!") y por la FDA y por la EMEA. Se podría indicar con una inicial (A, F, E) qué agencia regulatoria aprobó qué indicación. Definitivamente, no debería alentarse al uso fuera de aprobación ("off label", fuera del etiquetado aprobado).

De ningún modo debería figurar la expresión "producto generalmente bien tolerado". Y se echaría a la basura todo vademecum que incluyese la expresión "efectos adversos: a dosis usuales no presenta".

Lo más grave es que en particular los médicos jóvenes tienen más probabilidad de utilizarlos sin caer en la cuenta que son manipulados. Esa manipulación rinde frutos, porque en el cerebro médico "se pegan" ciertas marcas, y cierta publicidad llamativa - sea directa o encubierta.

Es por eso que ha llegado la hora (siempre fue "la hora", pero ahora debemos reclamarlo) que los vademecums sean sometidos a un riguroso análisis crítico por la autoridad regulatoria nacional - ANMAT - salvo que ésta quiera también abdicar de esa tarea, como lo ha hecho con tantas otras de sus responsabilidades, a lo largo de su vida institucional.

Un ejemplo es el vademecum estadounidense Physician Desk Reference: básicamente, copia el prospecto aprobado por la FDA para cada producto. Esto nos remite nuevamente a la autoridad regulatoria: si los prospectos en la Argentina son materia risible en numerosos casos - por falta de un "Piaget educador" - la ANMAT - que no deje que "las criaturas" - los laboratorios - escriban cualquier cosa en sus prospectos, nada se ganaría con copiar tales prospectos literalmente.

Entonces: prospectos auditados, y vademecums auditados.

Declaro que participo en la redacción de una sección (Oncología) en un vademecum comercialmente disponible en la Argentina, así que me caben las generalidades: éste es un artículo escrito "con conflicto de interés" - me interesa que mejore, y muchísimo, la calidad de los vademecums en particular, y de toda la información y publicidad sobre medicamentos,en general, tanto al público como a los profesionales.

7 comentarios:

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  2. Salvando las distancias, la guía Sandford tiene muchas de las cosas que nos gustarìa ver en un buen vademecum y, exceptuando la letra - que es realmente chiquita- podrìa ser un buen "modelo a seguir" para un emprendimiento local; y sin publicidad!

    Gustavo.

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  4. Absolutamente, Gustavo.
    Los mayores de cierta edad sólo podemos leer la tapa del Sanford - o bien recurrimos a una lupa, que nos hace sentir peor todavía.
    He visto vademecums de un grosor triple que el Sanford, pero con información cuasi-inútil: marca, número de comprimidos por envase, y casi nada más.
    El desafío es empaquetar la información en un tamaño portable... y legible.
    Gracias por un valioso aporte!
    Saludos,
    Pedro

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  5. Hace unos días una conocida me preguntó... ¿Ese libro gordo (Goodman) es como un gran vademecum? No supe que responder... Otra pregunta que surgió fue si un vademecum era como una recopilación de prospectos. Tampoco supe que decir, pero le dije que masomenos a mi entender lo son y no creo que lo deba ser.
    Creo que son herramientas distintas, en los que la información contenida debería estar dirigida hacia el público usuario, con un lenguaje apropiado para cada uno.
    El prospecto debería contener toda la información, de forma clara y completa, que sea necesaria para el uso del médicamento incluyendo la indicación terapéutica para la cual fue aprobado, las dosis según edad y sexo, con qué medicamentos y bajo que condiciones su toma esta contraindicada, cuáles son los signos de toxicidad que pueden despertar la sospecha del paciente entre las cosas que se me vienen a la cabeza.
    Muy distinto debería ser el vademecum. En él la información debería ser más abarcativa. Sumado a lo que se propone en el post del blog, se me ocurre que podrían contener referencias bibliográficas con información complementaria que sustentan la posología, los efectos adversos indicados, etc. y por qué no también los precios de lista y los descuentos o coberturas por PAMI, obras sociales y prepagas a la fecha?
    Esto dice un vademecum que hay acá en casa acerca del prducto Zidomuv:
    LKM (refiere al laboratorio) Venta bajo receta archivada. Comprimidos recubiertos: C: C/comp. contiene: Abacavir (como Sulf. 351mg) 300mg; Lamivudina 150mg; Zidovudina 300mg. AT:Combinación activa contra el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). D: Ds. oral recomendad p/ad. y adoles. que pesen más de 40kg: 1 comp. 2 veces/d P: 60 comp. rec.
    Y para el Crisazet: LKM C: Cáps.: C/caps contiene: Zidovudina 100mg. Iny.: C/1ml contiene Zidovudina 200mg. AT: Antiviral (esto no se puede creer! ANTIVIRAL!?) P: Cáps.: 100. Iny.: 1 f.a.
    Claramente si la información necesaria para recetar un antiretroviral entra en 1 o 2 renglones, y si encima hasta la acción terapéutica esta errónea, hay algo que esta muy muy muy mal.
    Saludos a todos.
    Pablo

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  6. Hace unos días una conocida me preguntó... ¿Ese libro gordo (Goodman) es como un gran vademecum? No supe que responder... Otra pregunta que surgió fue si un vademecum era como una recopilación de prospectos. Tampoco supe que decir, pero le dije que masomenos a mi entender lo son y no creo que lo deba ser.
    Creo que son herramientas distintas, en los que la información contenida debería estar dirigida hacia el público usuario, con un lenguaje apropiado para cada uno.
    El prospecto debería contener toda la información, de forma clara y completa, que sea necesaria para el uso del médicamento incluyendo la indicación terapéutica para la cual fue aprobado, las dosis según edad y sexo, con qué medicamentos y bajo que condiciones su toma esta contraindicada, cuáles son los signos de toxicidad que pueden despertar la sospecha del paciente entre las cosas que se me vienen a la cabeza.
    Muy distinto debería ser el vademecum. En él la información debería ser más abarcativa. Sumado a lo que se propone en el post del blog, se me ocurre que podrían contener referencias bibliográficas con información complementaria que sustentan la posología, los efectos adversos indicados, etc. y por qué no también los precios de lista y los descuentos o coberturas por PAMI, obras sociales y prepagas a la fecha?
    Esto dice un vademecum que hay acá en casa acerca del prducto Zidomuv:
    LKM (refiere al laboratorio) Venta bajo receta archivada. Comprimidos recubiertos: C: C/comp. contiene: Abacavir (como Sulf. 351mg) 300mg; Lamivudina 150mg; Zidovudina 300mg. AT:Combinación activa contra el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). D: Ds. oral recomendad p/ad. y adoles. que pesen más de 40kg: 1 comp. 2 veces/d P: 60 comp. rec.
    Y para el Crisazet: LKM C: Cáps.: C/caps contiene: Zidovudina 100mg. Iny.: C/1ml contiene Zidovudina 200mg. AT: Antiviral (esto no se puede creer! ANTIVIRAL!?) P: Cáps.: 100. Iny.: 1 f.a.
    Claramente si la información necesaria para recetar un antiretroviral entra en 1 o 2 renglones, y si encima hasta la acción terapéutica esta errónea, hay algo que esta muy muy muy mal.
    Saludos a todos.
    Pablo

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  7. Hola, Pablo: Ya que "vademecum" es una expresión latina ("ven conmigo") que alude a la portabilidad del libro (o más modernamente, de la aplicación para smartphones u otro dispositivo móvil), se plantea un límite físico en cuanto a la extensión, tamaño y peso - si es un libro.
    El vademecum debería brindar al médico la información más importante a la hora de prescribir, y por eso mismo es considerado por los laboratorios farmacéuticos como una herramienta de marketing. Queda clara de entrada la tensión entre "informar adecuada y completamente" versus el deseo de "promocionar los productos". En mi opinión personal, me agradaría un vademecum completamente libre de publicidad de cualquier tipo, pero eso nos remite al problema de quién lo paga. Lamentablemente, en la cultura médica argentina se halla muy establecida la expectativa de recibir todo gratis - pero alguien paga! "No existe el almuerzo gratis" ("there is no free lunch") es un proverbio estadounidense. Siempre hay alguien que paga, y por algo paga.
    En contraste, vi que en Chile los colegas tienen muy en claro que "la formación hay que pagarla". Es otro país, con otra cultura, y con otro nivel de remuneración médica.
    Volviendo al vademecum, me parece que sólo listar marcas, formas farmacéuticas, contenido por envase y posología es una forma de tratar a los médicos como ovejas: ¿es que no vamos a ponderar riesgos y beneficios?
    El tema de los precios, en un país con inflación no despreciable, es que sólo podrían incorporarse a una "app" para dispositivo móvil; no al texto impreso, porque se desactualizaría pronto. A cambio, el porcentaje de cobertura de "terceros pagadores" (IOMA, PAMI y otros) y si son alcanzados por el descuento del "programa de tratamientos crónicos" (Resol 310/04) sería muy útil.
    Finalmente, expreso mi deseo de poder contar con la información sobre qué agencias regulatorias han aprobado cada fármaco, y para qué indicación. De otro modo "todo es igual, nada es mejor", como escribera Discépolo.

    Saludos!
    Pedro Politi

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