Publicidad engañosa sobre medicamentos

Nada nuevo bajo el sol, aparentemente. Hoy, una publicidad por radio afirmaba que "Aspirineta evita uno de cada tres infartos, ante factores de riesgo". ¿Cómo?

Hay más: http://sitemarca.wordpress.com/2009/06/08/youngrubicam-presento-“subjetiva”-un-nuevo-comercial-para-aspirinetas/

Sin embargo, el tema no es nuevo: en el año 2006 también hubo publicidad engañosa de este producto, según se lee en: http://ads-publicidad.blogspot.com/2006/11/multaran-bayer-por-su-anuncio-de.html

Analicemos: el primer link, titulado "Subjetiva", muestra una mujer fumadora. Qué evidencia apoya el uso de mini-dosis de aspirina en mujeres, para la prevención primaria del infarto de miocardio?

Un reciente meta-análisis, preparado para la U.S. Preventive Services Task Force concluyó que la aspirina no redujo la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad total, en el contexto de prevención primaria, ni en varones ni en mujeres (Wolff T, Miller T, Ko S. Annals Intern Med 2009 Mar 17;150(6):405-10). Adicionalmente, si bien los varones experimentaron menos infartos de miocardio, las mujeres tratadas con aspirina no redujeron significativamente tal complicación (como se ve corroborado en un ensayo sobre casi 40.000 mujeres, seguidas por 10 años: Ridker PM et al. N Engl J Med 2005; 352: 1293-1304; link: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/13/1293 ). La inclusión de una mujer en la publicidad es, por tanto, una táctica publicitaria engañosa, y la edad de la inocencia ya pasó hace tiempo.

Y qué hay de la toxicidad?

En las mujeres incluidas en el ensayo de Ridker et al, el riesgo relativo de presentar sangrado que requiriese transfusión fue de 1.40 para quienes recibieron aspirina, respecto del grupo placebo (un incremento del 40%).

El meta-análisis de Wolff et al señala que los varones que reciben la mini-dosis de aspirina para prevención primaria del infarto de miocardio presentan un riesgo incrementado de sangrado severo, especialmente gastrointestinal e intracraneano.

El médico debería ponderar muy cuidadosamente el balance entre riesgos y beneficios, antes de decidir si recomendar o no aspirina como prevención primaria del infarto de miocardio, aún en pacientes con factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes).

A propósito, un meta-análisis comparó el balance riesgo/ beneficio de aspirina en prevención primaria cardiovascular en nueve ensayos aleatorizados, y concluyó que no habría diferencia sustancial en resultados entre diabéticos y no-diabéticos, (Calvin AD et al. Diabetes Care 2009 Sep 9. [Epub ahead of print] ).

Otro meta-análisis publicado este año, sobre 95.000 pacientes de riesgo intermedio-bajo, y 17.000 pacientes de riesgo intermedio-alto, enrolados en ensayos de prevención primaria con aspirina, concluyó que la aspirina en mini-dosis se asoció con una reducción proporcional de riesgo de eventos vasculares serios del 12% - 0.51% anual vs 0.57% anual - con una reducción de casi 20% en el riesgo proporcional de infarto de miocardio no fatal - 0.18% anual vs 0.23% anual, sin modificar significativamente la mortalidad de causa vascular ni el riesgo de accidente vascular cerebral o stroke, salvo un aumento de stroke hemorrágico (ATT; Antithrombotic Trialists´Collaboration; Lancet 2009May 30;373(9678):1849-60). El riesgo de sangrado mayor, primariamente gastrointestinal, fue de 0.10% anual con aspirina versus 0.07% anual con placebo (p<0.0001).

Esto contrasta marcadamente con los datos en prevención secundaria, en que el uso de aspirina reduce en aproximadamente 20% el riesgo de stroke, y en otro tanto el riesgo de infarto de miocardio (re-infarto): 4.3%vs 5.3% anual.

En resumen, para el médico atento, se trata de balancear cuántos eventos cardivasculares se evitarían versus cuántos sangrados graves se causan. En prevención secundaria, el balance resulta en general favorable a la indicación de aspirina. En prevención primaria, dado el bajo riesgo anual, la incidencia de complicaciones graves (sangrado gastrointestinal o cerebral) exige una cuidadosa ponderación médica. Resulta por lo menos irresponsable utilizar publicidad masiva para alentar al público a consumir fármacos (prohibido por artículo 19 de la ley 16.463; ley de Medicamentos).

Por lo tanto, la pregunta es: ¿Qué sanción ejemplar aplicará la ANMAT a la empresa Bayer, siendo que no es la primera vez que incurre en publicidad masiva engañosa sobre la aspirina?

Funcionarios de ANMAT: estamos esperando.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Debate entre estudiantes de Medicina, UBA

Casi no recuerdo una experiencia similar, por lo menos, por los últimos... 30 años, mínimo: unos trescientos estudiantes de la Facultad de Medicina de la UBA se reunieron en el Aula Magna, un viernes por la tarde, para debatir sobre política de su carrera, en particular, para examinar las plataformas electorales de cinco grupos que aspiran a llevar delegados al Consejo Directivo, el órgano de gobierno democrático de la Facultad.

Afuera, un día de sol espléndido. ¡Fantástico! - pensé - El debate no se suspende por buen tiempo.

La convocatoria provino de un grupo de estudiantes, que se declararon independientes y que dijeron no participar de ninguno de los grupos políticos en competición.

El debate se frustró, ya que simultáneamente, el Consejo Directivo en funciones decidió realizar una reunión de emergencia, para tratar una modificación al mecanismo eleccionario - a cuatro días del inicio de las elecciones - en función de una medida cautelar ("recurso de amparo") presentado por uno de los grupos, con la intención de bloquear precisamente esos cambios. Tres de las cinco agrupaciones estudiantiles presentes decidieron levantar el debate, para asistir a la reunión del Consejo. Y se frustró el debate. No alcanzaron más de 300 voluntades para generar un respeto, una mínima consideración por el interés despertado.

El culebrón continuó en el Consejo, con forcejeos, insultos y amenazas entre los bandos, o más bien, hacia los estudiantes (así relatan quienes lo presenciaron). La medida cautelar, denunciaron, era falsa. ¿Alguien falsificó la firma de un Juez federal? Siempre se comienza por algo. Corre un escalofrío al comparar las dos entradas de hoy en el blog: falsificación de medicamentos, y ¿ falsificación de una orden judicial?. Nuestra perspectiva no es buena como sociedad, entonces.

Los organizadores del debate pusieron a disposición la filmación de esta experiencia frustra, pero iluminadora, en: http://www.09nosotros09.blogspot.com/. Merecen el reconocimiento por un evento único, que esperamos deje de ser único e inusual muy rápidamente. El entusiasmo por la cosa pública - mezclado con indignación - de varios de mis estudiantes me lleva a esperar un pronto futuro de participación adulta, comprometida y responsable, más allá del incidente de una elección, fuere amañada y condicionada o no.

El futuro de la UBA (de Medicina, al menos) podría volver a manos de sus legítimos dueños: los miembros de la comunidad universitaria. De la Universitas, la comunidad de estudiantes, docentes y "no-docentes" que apuestan (que apostamos) por el conocimiento como motor de cambio social, de progreso y de crecimiento personal y del país.

Interferencias, como señaló tersamente el coordinador del debate, habrá siempre. Oportunidades, en cambio, hay pocas. Hoy puede ser un gran día.

Saludos cordiales,

Dr. Pedro M. Politi

Medicamentos falsificados o adulterados

Escribo este comentario como complemento del publicado en el blog: http://oncologiapersonalizada.blogspot.com.

Anteriormente en este blog de Farmaco y Medicina, se abordó el tema de los medicamentos cuya fecha de vencimiento había sido superada. En el Commonwealth británico, es delito entregar, comercializar o donar medicamentos vencidos. En la Argentina, una disposición de la ANMAT, el organismo gubernamental que tiene a su cargo el contralor de la calidad de los medicamentos y alimentos, prohíbe la distribución de medicamentos ilegítimos o falsificados.

Recordemos nuestra historia reciente: en los años noventa, hubo muertos por un propóleo (suplemento dietario, de valor terapéutico no establecido, dicho sea de paso) formulado en dietilenglicol (un tóxico poderoso) en lugar de polietilenglicol. También en los noventa hubo muertos por adulteración de vino en damajuanas, "estirado" (diluído) con metanol, con las consecuencias imaginables: ceguera, acidosis metabólica grave o letal, convulsiones.

Hace pocos años, una o más partidas de una formulación de hierro para uso intravenoso causó varias muertes, mayormente de mujeres jóvenes, varias de ellas embarazadas. La impresión personal, a partir de la lectura de los medios periodísticos disponibles en Internet, es que sólo se sancionó a personas involucradas con el segmento final de esta letal cadena de hechos: un enfermero que aplicó una de las inyecciones (¿cómo?), una jefa de farmacia hospitalaria, y un director de hospital. ANMAT comunicó que "toda la partida falsificada fue secuestrada", por lo que resultó luego sorprendente que se produjese una segunda oleada de casos. Hubo mucha especulación sobre si efectivamente se trataba de una partida falsificada o adulterada, y al menos un boletín de ANMAT arrojó dudas de tal interpretación de los casos para la "segunda ola" de eventos adversos graves. De todos modos, por el motivo que fuere, murió gente, prematuramente.

La ambición de lucro - recordemos - no logra proteger ni restaurar la vida de nadie. El modelo de mercado muestra en toda su crudeza que no hay límites éticos si la ganancia es erigida en divinidad absoluta, por encima del respeto a la vida.

En el caso de los medicamentos oncológicos, anti-HIV y antihemofílicos, también es sorprendente (y causa disgusto, por lo tardío) que la Superintendencia de Salud, dependiente del ministerio, sólo ahora decide requerir a las obras sociales alguna documentación sobre los tratamientos entregados a sus afiliados (ver: http://www.clarin.com/diario/2009/09/15/elpais/p-01999120.htm). De ser confirmada la noticia en los términos en que fue publicada, se trataría , a todas luces, de demasiado poco, demasiado tarde.

Es dable pensar que el Estado no se halla "ausente", sino que su presencia y su rol (por acción u omisión, según el caso) son críticos para mantener y sostener el status quo.

El infierno son los otros, afirmó Sartre. ¿Qué podemos hacer nosotros?. Dejo la pregunta para los lectores.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Estadística médica sin dolor. 3: correlación y regresión

A modo de breve resumen de lo presentado en el mini-curso en la Facultad de Medicina, UBA:

Con frecuencia, los investigadores utilizan una presentación gráfica para comunicar sus resultados. Definir una "curva" en un diagrama de coordenadas cartesianas (eje vertical o de ordenadas: y; eje horizontal o de abscisas: x) requiere unir los puntos. ¿Cómo? Hay herramientas estadísticas para analizar si a un incremento en la variable x corresponde un incremento (o decremento) de la variable y. Este análisis se llama estudio de correlación. Los supuestos básicos son: que ambas variables x e y tienen una distribución gaussiana (lo cual no siempre sucede en Biología o Medicina), y que no importa si los cambios tienen sentido positivo (crecimiento de una variable) o negativo (decremento), sino "si al cambiar una variable, cambia también la otra" - en el sentido que fuere.

La correlación puede ser lineal (los puntos quedan más o menos alineados sobre una recta) o curvilínea (en campana, exponencial, potencial, etc). Hoy consideraremos solamente la correlación lineal.

Así, se calcula un parámetro r, que indica si hay correlación. El valor de r puede fluctuar entre - 1.00 (perfecta correlación, con valores decrecientes de y al incrementarse x, por lo que r tiene valor negativo) hasta + 1.00 (perfecta correlación, con valores de y que incrementan al incrementarse x). En líneas generales, valores de r de 0.90 (positivo o negativo) indican muy buena correlación. Un análisis adicional estima "cuánta" correlación hay, en base al cálculo de r2 (r cuadrado). Este parámetro estima qué proporción de la "fluctuación" o "variabilidad" de y puede explicarse por la fluctuación o variabilidad de x. R2 (r cuadrado) puede valer entre 0.00 y 1.00 (no puede adquirir valores negativos).

El análisis de correlación "está indicado" cuando se desea examinar si una variable gaussiana, aleatoria, se modifica al modificarse otra variable, y es muy útil como exploración preliminar en estudios epidemiológicos: el número de nacidos vivos versus la probabilidad de desarrollar litiasis biliar; el número de cigarrillos fumados versus un indicador espirométrico de función pulmonar, o la probabilidad de desarrollar enfisema, temperatura corporal versus frecuencia cardíaca, etc.

Cabe aclarar que la presencia de correlación no permite inferir causalidad.

En realidad, cuando el investigador selecciona experimentalmente los valores de x (ej, dosis de un fármaco), o cuando x no fuese una variable gaussiana, se comete un error al utilizar el análisis de correlación, y corresponde un análisis de regresión. En éste, se examina si los puntos de la gráfica pueden asimilarse a una ecuación lineal (ecuación de la recta), y cuál sería la ecuación (en el formato: y = a. bx). El cálculo estima la ecuación de la recta, de modo que la dispersión (en sentido vertical) se minimice. Esto se expresa como "cuadrados mínimos", indicando que esa dispersión o diferencia (elevada al cuadrado para remover el signo) se lleva a su menor expresión con la recta elegida.

Nuevamente, este análisis no establece causalidad.

Para eventos binarios (supervivencia; intervalo libre de recaída, etc), se adapta el método conocido como Kaplan Meier, y se realiza un análisis de Cox. Por lo expresado, el análisis de regresión binario de Cox es muy adecuado para evaluar un riesgo binario en el tiempo, como en el caso de las curvas de supervivencia. Cada paciente contribuye al seguimiento por el tiempo que permanece bajo observación, de modo que la "cola" de la curva tiene mucho mayor margen de error.

Cordialmente,

Pedro Politi