Los médicos tenemos varios problemas a la hora de lograr que una recomendación terapéutica sea llevada a cabo por el paciente. La propia expresión utilizada por los médicos ("adherencia") tiende a ubicar al paciente "en un lugar", el del que debe obedecer. Peores eran las expresiones "cumplimiento", y también el anglicismo "compliance". Alguien manda y alguien obedece.
El paciente usa su autonomía para decidir: si algo no le convence, posiblemente decida no iniciar - o abandonar - un tratamiento. Si se establece una resistencia, y la detectamos, será bueno invitar a la conversación, estando dispuesto a la escucha, a conocer qué sucede.
Hay muchas escuelas de pensamiento médico que sostienen que puede mejorarse la adherencia: estableciendo una "alianza terapéutica" con el paciente, compartiendo los objetivos declarados de la terapia y las pautas de evaluación ("tomarle examen al tratamiento": a mucha gente le encanta), comprender para qué sirve cada cosa, qué señales de alerta. Como decía la Lic Diana Braceras: "el paciente en la cabina de comando"... pero indicando el destino en general, no diciendo "cómo tienen que ir los alerones ni los controles de vuelo".
Hay diversas herramientas que pueden ayudar a mejorar la adherencia (recordatorios, volantes ("flyers"), imanes para la heladera, pastilleros, tablas con el cronograma para prescripciones complejas. Hay intervenciones: llamados telefónicos, personal en el domicilio que ayude con la medicación, tomas bajo supervisión directa (pacientes debilitados, y el cuestionable método en tuberculosis). En fin... hay formas. Pero lo fundamental es llegar a un entendimiento, a un acuerdo o pacto, a una alianza terapéutica, en un contexto de libertad.
Y ahí es donde llegamos al concepto de la dosis prescripta, o posología recomendada por el médico. Suelo preguntar a mis estudiantes de Farmacología en la carrera de Medicina de la UBA: “¿quién decide la dosis?”. Hago esto con el fin de reforzar el concepto de la responsabilidad profesional por la selección de una dosis adecuada a la situación fisiopatológica, ambiental, subjetiva, genética del paciente. Una dosis individualizada. Porque después de todo, “todo es medicamento, todo es veneno; la diferencia es la dosis”, dicen que dijo Paracelso alrededor del año 1500.
Pero la vida da sorpresas:
Comparto una interesantísima respuesta de una distinguida estudiante de Farmacología I (tercer año de la carrera de Medicina en la UBA) sobre el tema de la adherencia a la terapia, y sobre "quién controla la dosis". Resalté en amarillo unos conceptos que no tienen desperdicio.
Yo creo que la dosis resulta de un trabajo conjunto, entre los que fabrican el medicamentos, los que lo recetan y los que lo consumen. Porque, a fin de cuentas, el médico puede recomendar un plan de administración que le parezca conveniente, pero es el paciente quien debe respertarlo. Siempre hablando de un paciente ambulatorio, claro; si se trata de alguien internado es más fácil el control sobre la administración de los fármacos.
Al circular esta reflexión entre los estudiantes de quinto año (que cursan Farmacología II), una respuesta resaltó el rol de “conformar un equipo” con el paciente. En otras palabras, el concepto de la "alianza terapéutica": un acuerdo entre el paciente y el/los médico/s (y otros profesionales del equipo de salud) para llevar adelante un abordaje. Una ¨"sana sociedad".
En los cursos de Farmacología enfatizo el rol del médico en la selección de la dosis, como disociación instrumental, como subrayando nuestras responsabilidades al decidir una posología (dosis) recomendada. Luego, naturalmente, se requieren dos para el tango, y la dosis realmente recibida será otra cosa, sometida a diversos otros factores.
En cuanto al rol de los laboratorios farmacéuticos en determinar la dosis, ellos realizan los ensayos clínicos (o los financian) y pudiera suceder que las dosis recomendadas fueran incorrectas (raro, pero sucede), o que no se adaptaran a las circunstancias, ambiente, subjetividad, fisiopatología y genética del paciente individual (muy frecuentemente sucede). Es responsabilidad del médico hacer esta adecuación personalizada.
Saludos, y gracias por los aportes.
Dr. Pedro Politi
