Auto-monitoreo de anticoagulación por el paciente: ¿Ud lo haría...bien?

Es fascinante la posibilidad de brindar cada vez más participación al paciente en su propia terapia. Con mayor comprensión, participación y compromiso del paciente, son esperables tanto una superior "alianza terapéutica" con los profesionales de la salud como un mejor resultado a largo plazo, y un grado más elevado de satisfacción del paciente. Estas pautas son reconocidas en la terapia insulínica de la diabetes mellitus, por ejemplo.

¿Sería posible llevar esto al manejo cotidiano de la anticoagulación oral? Generalmente, el paciente debe hacer visitas al consultorio médico para su evaluación clínica y control del laboratorio general y de hemostasia, de modo de ajustar la dosis. Y esto, repetidamente. De hecho, uno de los "puntos de venta" de diversas terapias orales que compiten con la warfarina y el acenocumarol (rivaroxaban, dabigatran, entre otros, analizados en una previa entrada en este blog: http://farmacoymedicina.blogspot.com/2011/04/inhibidores-orales-de-trombina-y-de.html),
precisamente hace hincapié sobre lo innecesario de los controles de laboratorio.

Por estos motivos, resulta adecuado examinar la posibilidad de transferir al paciente (adecuadamente educado y entrenado a tal fin, y con motivación y medios suficientes para la tarea) una buena parte del ajuste periódico de dosis de warfarina.

Estas iniciativas (muy probablemente originadas con la idea de reducir costos en la atención de la Salud) tienen beneficios y riesgos, y requieren ser examinadas en ensayos clínicos controlados, como todo nuevo abordaje terapéutico.

Un reciente meta-análisis publicado en The Lancet evaluó un total de 11 ensayos aleatorizados, con más de 6400 pacientes incluidos y 12.800 personas-año de seguimiento, y mostró una significativa reducción (49%) en el riesgo de eventos tromboembólicos en el grupo auto-monitoreado, pero sin diferencia significativa en el riesgo de sangrado mayor. Llamativamente, los pacientes de 55 o menos años de edad y los pacientes con válvulas mecánicas fueron los subgrupos con mayor reducción en el riesgo de eventos tromboembólicos (hazard ratio 0.33 y 0.52, respectivamente). En el subgrupo (n=99) de pacientes de 85 o más años de edad, no hubo diferencias en eficacia ni en sangrado con el auto-monitoreo. Enlace al resumen: http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61294-4/fulltext

Algunas consideraciones: auto-monitoreo no es sinónimo de auto-control. Se requiere supervisión médica adecuada para la toma de decisiones. No todos los pacientes se hallan en posición (o en condiciones) de realizar el auto-monitoreo (por ejemplo, pacientes con deterioro cognitivo, múltiples medicaciones, interacciones farmacológicas importantes, en uso de fármacos que causen somnolencia o alteren la memoria, etc).

Adicionalmente, un abordaje validado en ensayos clínicos controlados no necesariamente traslada su rendimiento a la comunidad en general: los pacientes "de la vida real" generalmente resultan más complejos y tienen más co-morbilidades que aquéllos que han cumplido con los estrictos criterios de inclusión en un ensayo clínico.

¿Será el auto-monitoreo una respuesta válida para aumentar la costo-efectividad y la eficacia de la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K, visto el elevado costo de las alternativas recientemente incorporadas al mercado? ¿Será la economía la fuerza que lleve a la Medicina a asignar un rol más activo a los pacientes? ¿Qué opinan los lectores?

Cordiales saludos,
Dr. Pedro Politi

Terapia exclusivamente oral para hepatitis C crónica: una nueva era

Los años recientes han traído importantes progresos en la terapia de la hepatitis C crónica: la disponibilidad de dos nuevos inhibidores de proteasa activos por vía oral (telaprevir y boceprevir), en adición al esquema estándar (interferón alfa pegilado - peginterferón - más ribavirina oral, típicamente, por 48 semanas), dio origen a esquemas terapéuticos de tres drogas que aumentaron la tasa de respuesta viral sostenida, y en algunos casos, permitieron acortar la duración total del tratamiento.
Para un comentario previo sobre telaprevir y boceprevir en este blog, leer: http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=5433133314175044101#editor/target=post;postID=3547543662648826072


Los avances no se detienen en este punto: un ensayo clínico recientemente publicado en The New England Journal of Medicine da cuenta de la inédita posibilidad de obtener respuestas virales sostenidas en pacientes cuyo tratamiento con interferón y ribavirina hubiese fracasado: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1104430?query=featured_home
Esto se logró con la combinación de dos fármacos experimentales, por vía oral, y sin el uso de peginterferón ni ribavirina. Los fármacos son: un inhibidor de la proteasa viral NS3 (asunaprevir), más un inhibidor de la polimerasa viral.(daclatasvir, también caracterizado como "inhibidor del complejo de replicación viral") La publicación los cataloga de "antivirales directos", por oposición al efecto indirecto del interferón (actividad de citoquina que induce la expresión de numerosos genes, que a su vez, montan una respuesta inflamatoria y antiviral).

Cabe señalar que la mayor parte de las respuestas virales sostenidas son duraderas, por lo que conceptualmente, la terapia se halla más cerca de curar la infección por hepatitis C.

Los resultados son comentados y puestos en perspectiva en un interesante editorial, en el mismo número: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1113272?query=featured_home
El título del editorial rotula de "momento histórico" al panorama abierto por el ensayo clínico mencionado: la posibilidad cercana de obtener la curación de la hepatitis C crónica (especialmente, de la asociada con el genotipo 1, más difícil de tratar) con una adecuada combinación de fármacos por vía oral, sin la toxicidad sistémica del interferón y la ribavirina, responsables de abandonos de tratamiento y de deterioro de la calidad de vida.

Aún faltan numerosos ensayos clínicos adicionales, para definir combinaciones óptimas, y para comparar estas terapias orales combinadas con el estándar de peginterferón + ribavirina. También se hace necesario valorar los riesgos y toxicidades, especialmente a mediano y largo plazo.

Hay expertos en el tema, y a ellos se debe recurrir para una información más detallada. Estos productos son aún experimentales, y no están disponibles para su uso en la práctica clínica habitual, por los motivos señalados arriba. Además, es mucho menos importante "qué producto lo logra" que la "prueba de concepto" generada. Habrá (y hay) varios productos para cada nueva clase terapéutica, y ésta es también otra buena noticia: la fiebre de fusiones y adquisiciones generadas por estas novedosas terapias selñala un inteerés sostenido en el desarrollo en este campo. Para los pacientes, el mensaje es doble: hay novedades en camino, y posiblemente, los precios sean elevados (no se puede esperar menos de Big Pharma).

De todos modos, hay un motivo para mirar el futuro con esperanza.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi