¿Qué duele más? ¿Ver sufrir al Otro o asumir responsabilidades? Descubra su umbral para el dolor...

Hola!
Me gustaría compartirles una experiencia que tuve en el hospital en el que estoy haciendo la UDH.
Resulta que hace unas semanas nos tocó hacerle la anamnesis a un paciente de 81 años internado por haber cursado un infarto agudo de miocardio, concomitante a una insuficiencia cardíaca. A todo este encuadre clínico, se le superpuso una constipación de cuatro días de evolución, para lo cual los médicos le habían administrado una batería de laxantes sin tener éxito alguno hasta el momento en que lo vimos.
Así fue como comenzamos el interrogatorio, el cual rápidamente se convirtió en una escena patética entre nuestras preguntas "para hacer la tarea bien" y los gemidos del dolor que sentía este señor por los retorcijones de sus intestinos.
Frente a esta situación, pregunté si no podían aliviarle el dolor y me respondieron que de hacerlo, tendrían que interrumpir el peristaltismo y retrasarían aún más la evacuación.
Volví a mi casa y avergiüé: ¿existe la combinación terapéutica laxante más analgesia?
La respuesta es sí.

Entonces, analizando esta penosa e injusta situación, se ven distintos niveles de conflicto.
Desde lo más fácil y superficial.
Hay que aclarar que el manejo puntual del dolor en este tratamiento laxante implicaría el uso de tres fármacos al mismo tiempo, lo que exige saber acerca de tres dosificaciones, tres espectros de efectos adversos y posibles interacciones. Si de esto no sabe un médico, quién más? Imperdonable.
En otro nivel, si son tres fármacos versus uno “con un poco de dolor”, la segunda opción es claramente más barata. Le echamos la culpa al subdesarrollo, al pami o a los gobernantes? Imperdonable.
Yendo un poco más profundo, hay una participación directa de los médicos que aceptan al dolor como componente escénico del paciente internado. Hay un margen de sufrimiento y quejosidad esperados, desatendidos e ignorados. El umbral de reacción para iniciar una terapia analgésica está demasiado alto. ¿Es un sesgo de la trajinada y desbordada práctica médica? Con mirarle la cara, la postura o preguntar “¿algún dolor?” alcanza. Este punto se entiende mejor haciendo la analogía con lo que nos pasa a todos cuando vemos a una persona tirada en la calle durmiendo, sumida en su miseria irrevocable. La mayoría aprende a negarlo rotundamente. Tanto, que podemos pasarles por al lado hablando por celular a los gritos diciendo “No! Pizza de cebolla no! Mejor napolitana! La de cebolla me deja mal aliento!”. Aunque ambas posturas negadoras e ignorantes son reprochables, la del médico con el dolor del paciente es absolutamente imperdonable. Si uno piensa que no tiene forma de ayudar directamente al tipo que duerme en la calle, no puede aplicar la misma lógica con el paciente que está atravesado de dolor. Tenemos las herramientas para hacerlo y a la brevedad.

En todos los niveles, el factor común de lo que falta es el sentido del compromiso y la responsabilidad.
Propongo un agloritmo para el cambio de actitud y perspectiva.
Primero, sensibilizarse en el tema y estar atentos al sufrimiento del otro (ver más películas tristes con pacientes terminales si es necesario). Si hay dolor, molestias o quejas, buscar la manera de aliviarlo inmediatamente.
Si nos encontramos justificándonos en la inacción y falta de tratamiento, buscar rápido un baño con espejo y mirarse un rato con la pregunta “¿Si yo no me hago cargo, quién se va a querer ocupar del dolor de mi paciente?”. Si usted se responde “otro”, quédese en el baño más tiempo frente al espejo. Si se responde “el yo médico”, salir del baño y movilizar los medios para acceder al tratamiento (esto incluye informarse).
Si no logra decir “yo” y sigue diciendo “otro”, quédese en el baño y no salga más. Le haría un favor a la medicina decadente.

Gracias por su atención.

Maia Kalstein

¿Prospectos = Vademecums? Importancia de estas herramientas en la Automedicación

Prospecto: "información escrita dirigida al consumidor o usuario, que acompaña al medicamento." Definición de Wikipedia. Creo que es importante que nos planteemos si realmente esa información está dirigida al consumidor, y si ese consumidor fue también paciente. Es decir, si es una persona que padece física y corporalmente, y especialmente si está bajo ATENCIÓN MÉDICA, o si se está automedicando y autodiagnosticando.

Por un lado, si está bajo atención médica también hay que tener en cuenta la calidad de ésta. O incluso si el médico le explicó bien al paciente cómo seguir el tratamiento. Pero si el paciente cuando llega a la casa no se acuerda, ¿a qué recurre? ¿Al prospecto? Claro es el ejemplo de los anticonceptivos, lo vimos todos cuando Jesica lo llevó el jueves a la clase.

¿De qué sirven los prospectos que solemos ver?

¿Para cubrir legalmente al laboratorio? Entonces… lo único que importa es el dinero, y no tener problemas legales en la búsqueda de este bien material. ¿Y la salud? ¿No importan las consecuencias de la falta de información clara para el paciente?

Algunos (prospectos) utilizan eufemismos: "efectos secundarios" o "colaterales" en vez de "efectos adversos”. Esto es como en los estudios en los que se comprueba que el fármaco a prueba tiene más efectos adversos que el control y se dice “con el control obtenemos más eficacia”, para no decir que el que pusimos a prueba no sirve (ejemplo, ensayo VIGOR con rofecoxib: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200011233432103). Para interpretar cualquier texto hay que tener en cuenta cual podría ser el objetivo del emisor, si su objetivo es vendernos algo, claramente van a utilizar eufemismos y tenemos que tener los ojos bien abiertos.

Se justifican diciendo que buscan no inquietar a los pacientes. ¿Muy paternalista? ¿Preferimos que nos oculten la información, o nos mientan para que no nos preocupemos? ¿O preferimos que nos den todas las herramientas para poder elegir con criterio y fundamentos?

¿Los prospectos son para los médicos?

El médico tiene conocimiento, libros, tiene el vademecum, y también si quiere puede utilizar los prospectos, ¿y el paciente? Bien, gracias. El paciente necesita información para intentar acercarnos lo más posible al consentimiento informado. Nosotros como futuros profesionales nos podemos plantear si nos importa que el paciente entienda lo que decimos en la consulta, y se vaya del consultorio con una idea clara del tratamiento que debe hacer. Una experiencia que me demostró que muy pocas veces sucede esto fue en un centro de salud en el que la ginecóloga le dio pastillas anticonceptivas a una adolescente, le explicó cómo debía tomarlas. Al encontrarme en el pasillo del centro de salud con la paciente le pregunté si realmente había entendido cómo debía tomar las pastillas. La respuesta fue “no”, se lo volví a explicar y a escribir. Como ella habrá muchas más, y si no se encuentran con alguien que les explique irían a leer el prospecto de los anticonceptivos con letra tan pequeña y tan extensos? Supongamos que sí, ¿lo entenderían REALMENTE?

Muchos pacientes dicen leer y entender los prospectos; el primer paso para resolver un problema es reconocerlo, saber que existe.

Estoy de acuerdo con lo que dice Pablo que debería contener el prospecto y las formas. Buscando en casa encontré uno entre tantos que realmente creo que sirve para los pacientes, pero es de un medicamento de venta libre, y cuando lo compré en la farmacia me dieron la opción de comprar sólo el blister, si compraba sólo el blister, chau prospecto, éste iba a quedar en la caja. Entonces por un lado hay que lograr que todos los medicamentos tengan prospectos claros para el paciente con la información adecuada y por el otro, en el de medicamentos de venta libre habría que brindar un prospecto por cada blister. Y todos los agentes de salud (incluyendo los farmacéuticos) deberíamos tomar conciencia de la importancia que tiene brindar adecuadamente la información.

Los farmacéuticos, espero que no todos, no brindan asesoramiento sobre los medicamentos de venta libre e incluso venden libremente medicamentos de venta bajo receta. Levante la mano quien nunca vio algo por el estilo. Aquí es dónde nos podemos preguntar si no sería mejor tomar el modelo que se utiliza en algunos lugares de España dónde los farmacéuticos están capacitados para orientar a los pacientes en la toma de medicamentos para muchas enfermedades y dolencias “comunes” pero no son un sustituto del médico si lo que tiene es un problema más grave.

¿Esto contradice a una de las premisas que promueve el uso racional de medicamentos en la población? ¿O quizás es mejor dar esta opción y que consulten con el farmacéutico antes de que haya automedicación o consultas médicas excesivas?

Un gran tema de debate, no para juzgar a los farmacéuticos españoles, sino para pensar si es o no una medida que pudiera disminuir la automedicación en Argentina.

Por empezar tendrían que hacerse prospectos para los pacientes, y si los medicamentos se venden por blisters, debería haber un prospecto por cada blister y el farmacéutico tomar la responsabilidad de entregarlo a cada paciente y comentarle la importancia de su lectura.

Como médicos debemos tomar el compromiso de asegurarnos de ser claros con nuestros pacientes, sobre todo cuando se trata de indicarles el tratamiento.

Como pacientes tomemos conciencia de que los medicamentos son para curarnos pero que también pueden enfermarnos.

Con respecto a los vademecums creo que lo que pide Pedro no es demasiado, sino lo que deberían contener. Sabemos que existen límites de espacio, pero más limitados vamos a estar si ponemos el espacio publicitarios por sobre el espacio informativo de calidad.Sí, la empresa debe subsistir, pero quienes utilizamos los vademecums podemos pagar por ellos, o, el sistema podría cubrir parte de éste gasto, o se podría dar espacio para publicidades, pero sin extremos, sin priorizar el marketing. Y claramente publicitando un producto confiable y no el que pague más.

Estoy de acuerdo con que es responsabilidad de la ANMAT realizar el análisis de los vademecums, pero si ésta no lo hace nosotros tenemos que poder realizar un análisis crítico sobre el vademecum que utilizaremos, y mientras tanto reclamar a las autoridades regulatorias que cumplan con las responsabilidades que supuestamente toman al momento de asumir el control.

¿Automedicación en Argentina?

Es claro el fetichismo que se genera frente a los medicamentos. Éste hace que además de sobrevalorar algo, lo consumamos en desmedida, lo que me da el pie para hacer referencia al artículo “La Patria Pastillera” (http://www.cancerteam.com.ar/braco25.html), la conclusión del principio: “que nuestra sociedad vive inmersa en una verdadera dependencia química". Claro ejemplo el del clonazepam, esta tan sobrevalorado, que se toma en desmedida, sin autorización médica, “porque lo toma mi vecino y puede dormir mejor” (por decir algo). “Anécdota” (más que para reír era para llorar) de marzo del corriente año, una compañera del gimnasio comentaba que otra compañera le conseguía el clonazepam, y que lo tomaba cuando estaba muy ansiosa o nerviosa, y dependiendo del grado de ansiedad tomaba 0,25 o 0,5 (o algo así entendí yo que escuchaba sólo por compartir el mismo espacio), acto seguido la compañera que conseguía el medicamento dice: “yo le ponía un cuartito en el café a mi marido” (ohhhhhhh my god!!!!!!!!!!!!!!) por un lado no podía creer lo que escuchaba, y esperaba que fuera broma, por el otro lo creía posible, cosa que me decepciona aún más, y por otro lado pensaba si comentar algo o no. No dije nada, no las conozco y no sabía como podían tomar mi rechazo total a tales comentarios, quizás cobarde mi decisión. Sin embargo, en mi casa, mi papá y su pareja también toman clonazepam, la diferencia es que a ellos si les doy mi opinión totalmente en contra de que lo hagan, obviamente que lo siguen haciendo, pero si también tanta gente fuma aún sabiendo el daño que hace, y aún sabiendo que le hace daño a los que más cerca suyo están… ¿cómo hacer para revertir estas conductas? (“Use the Force”, no?).

Reconociendo los orígenes de la automedicación que se plantean en el post del blog (http://farmacoymedicina.blogspot.com/2009/02/automedicacion.html) creo que deberíamos considerar la importancia del rol del farmacéutico para ayudar a los pacientes, y en caso de que se soliciten medicamentos de venta bajo receta la importancia del farmacéutico como agente de salud y no como comerciante que lo único que busca es vender, vender y vender.

Perdón, Pedro, pero no estoy de acuerdo con la primera conclusión del artículo “la automedicación llegó para quedarse y expandirse. Hay que vivir con ella” O sí, hay que vivir con ella, si nos quedamos con los brazos cruzados. Si nos movemos, hay que revertirla, hay que educar para que se tome conciencia de la importancia que tiene consultar antes de tomar el medicamento y no consultar ante la presencia de efectos adversos cuando ya podría ser tarde. Sí estoy de acuerdo con las otras dos conclusiones, y con estas se puede aclarar “hay que vivir con ella” y seguiremos viviendo con ella (la automedicación) si no tomamos las medidas necesarias para cambiar la situación.

Saludos,

Pamela

Terapia del dolor: ¿abandono del compromiso profesional, fracaso educativo o qué?

Es conocido que en el tratamiento del dolor severo, los médicos - en general - no obtenemos una buena calificación. Las falencias se agravan si nos enfocamos en los resultados del tratamiento del dolor crónico severo, del cual el dolor asociado a cáncer es un paradigma.

El "exposé" de la atención médica incluye situaciones que nos avergüenzan y nos llevan a preguntarnos en qué fracasamos en la etapa educativa. Por ejemplo, se reportó en los años noventa que un 40% de los pacientes oncológicos ambulatorios no alcanzaron adecuado alivio de su dolor - en instituciones universitarias estadounidenses, y que para colmo de males, factores como sexo, raza y edad resultaban predictivos de la probabilidad de recibir terapia apropiada y obtener alivio (N Engl J Med 1994; 330:592). La gran mayoría de los niños internados con dolor crónico severo no obtuvieron alivio, y entre 25 y 35% de los niños ambulatorios tampoco lograron liberarse del dolor, según otra publicación (Journal Ped Onc Nurs 2003; 20: 26). Un porcentaje similar (24-38%) de una serie de 4000 ancianos en instituciones geriátricas reportaron sufrir dolor diariamente, y 26% de ellos no recibieron ninguna medicación analgésica. Por otra parte, 50% de los adultos que fallecen internados sufren dolor moderado a severo en los tres últimos días de vida (J Amer Med Assoc 1995; 274: 1591).

O sea que ... ¿ni siquiera tenemos compasión (como colectivo médico) de los niños sufrientes ni de los pacientes agonizantes?. Si es así, nos hallamos muy lejos de casa.

¿Cómo hemos llegado a esta situación? Hay múltiples factores culturales (incluida la percepción que "el dolor es inevitable"), institucionales (la decisión del más alto nivel, sostenida por todo el personal, de ser altamente competentes y efectivos en la atención al paciente con dolor), profesionales (el temor a incurrir en problemas legales o regulatorios derivados del uso de analgésicos opioides; el desapego a involucrarse con pacientes gravemente enfermos), entre otros. Pero ninguno de ellos constituye una excusa válida.

Las herramientas adecuadas para brindar alivio a más del 90% de los pacientes con dolor agudo o crónico severo están disponibles. Existen numerosos profesionales altamente capacitados y mecanismos de formación médica y actualización continua. Muchas de las terapias ni siquiera son costosas - en particular, visto el costo de numerosas técnicas diagnósticas y terapéuticas actuales.

Ofrezco algunas reflexiones adicionales, considerando qué podríamos hacer para modificar esta situación, en un escrito publicado hace unos años:

http://www.cancerteam.com.ar/foro005.html

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Inhibidores orales de trombina y de factor Xa

La gama de fármacos anticoagulantes activos por vía oral viene expandiéndose con dos importantes nuevas categorías: la de inhibidores directos de la trombina, y la de los inhibidores del factor Xa (activado). Al momento, se trata del dabigatrán y del rivaroxabán, respectivamente.

El dabigatrán fue aprobado por la FDA en octubre 2010, para la prevención de accidente cerebral y tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular. En 2008, Canadá aprobó su uso en la prevención de tromboembolismo venoso luego de cirugía de reemplazo de rodilla o de cadera. Este fármaco tiene baja ligadura a proteínas plasmáticas, y es excretado mayormente como droga activa a través de la orina, por filtración glomerular, de modo que requiere reducción de dosis ante deterioro de la función renal. Su vida media es de 11 hs - con función renal normal. Pacientes ancianos exhiben niveles plasmáticos 40% superiores a los observados en adultos jóvenes. Los inhibidores de la glicoproteìna P (quinidina, amiodarona) reducen la depuración plasmática del dabigatrán. Pertenece a la clase C de riesgo fetal (evaluar balance riesgo/beneficio). El dabigatrán resultó "no-inferior" a warfarina en la terapia del tromboembolismo venoso en etapa aguda (Schulman NEJM 2009 ;361:2342) y "no-inferior" a enoxaparina en una posología "europea" de 40 mg s.c. diarios en el posoperatorio de reemplazo de rodilla (Eriksson J Thromb Hemost 2007; 5: 2178 ). Sin embargo, dabigatrán fue inferior al esquema "estadounidense" (enoxaparina 30 mg dos veces diarias;

Ginsberg J Artrhoplasty 2009 24::1-9). El dabigatrán fue "no-inferior" a enoxaparina 40 mg diarios, luego de reemplazo de cadera (

Erikson. Lancet 2007;370(9591):949-56).

El uso del dabigatrán para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular fue examinado en más de 18.000 pacientes en el ensayo aleatorizado RELY (Connolly. N Engl J Med 2009; 361: 1139). Luego de 2 años de seguimiento, el endpoint primario (stroke o embolismo sistémico) ocurrió a una tasa anualizada de 0.91% con dabigatrán 110 mg dos veces diarias, versus 1.11% con 150 mg dos veces diarias, versus 1.69% con warfarina ajustada según RIN (INR). El riesgo de stroke hemorrágico fue reducido de 0.38% a 0.11 y 0.12% con dabigatrán. El riesgo de hemorragia seria fue 3.71% con warfarina, 2.71% con dabigatrán 110 mg y 3.11% con dabigatrán 150 mg. En conclusión, dabigatrán 110 mg dos veces diarias redujo tanto el riesgo de embolismo sistémico y stroke como el de hemorragia seria, respecto de warfarina (no-inferior), en tanto que dabigatràn 150 mg fue superior a warfarina. Pero el riesgo de hemorragia que amenazara la vida fue de 1.2% con dabigatrán 110 mg, 1.5% con 150 mg y 1.9% con warfarina. En otras palabras, dabigatrán 150 mg redujo la probabilidad de endpoint primario respecto de warfarina.

La expectativa de una aprobación por la FDA de ambas posologías de dabigatrán se vio confrontada con la decisión regulatoria: aprobación de la dosis más elevada (150 mg dos veces diarias) pero no de la de 110 mg :

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/022512s004lbl.pdf

Esto se debió a un análisis de los resultados, realizado por los expertos de la FDA, en el cual hallaron que la dosis de 150 mg reducía más los casos de stroke, sin incrementar significativamente el sangrado cerebral o grave (caída de 2 o más puntos de hemoglobina, transfusión de 2 o más unidades de glóbulos rojos). Esta decisión y sus consideraciones constituyen interesante lectura, y una ventana al pensamiento del staff de esta agencia regularoria. Se presentan en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1103050

En resumen: a la fecha, dabigatran fue aprobado por la FDA para la prevención de stroke en pacientes con fibrilación auricular, a la dosis de 150 mg dos veces diarias (75 mg dos veces diarias si el clearance de creatinina se hallase entre 30 y 50 ml/min) - y para nada más.

El rivaroxabán fue presentado a la FDA en enero 2011, buscando aprobación para la profilaxis de accidente cerebral tromboembólico en pacientes con fibrilación auricular. Está aprobado en Europa para esta indicación y para la prevención de tromboembolismo post-reemplazo de rodilla o de cadera. El rivaroxabán se metaboliza via CYP 3 A4, puede prolongar el intervalo QTc y está contraindicado en embarazadas (categoría X). Resultó superior a enoxaparina 40 mg s.c. x 14 días, luego de reemplazo de rodilla (Larssen NEJM 2008; 358: 2776.; Kakkar. Lancet 2008; 372: 31-9. ) y superior a enoxaparina 40 mg diarios luego de reemplazo de cadera (Eriksson NEJM 2008; 358: 2765). Un esquema posológico abreviado, por hasta 14 días, fue superior a enoxaparina 30 mg cada 12 hs post-reemplazo de rodilla (Turpie. Lancet 2009;373::1673-80).

El rivaroxabán, en dosis superiores (30 mg x 3 semanas, seguido de 20 mg/d por 3 o más meses) fue superior al esquema convencional de enoxaparina seguida de dicumarínico en la terapia de la trombosis venosa profunda aguda, sintomática (Ensayo EINSTEIN; NEJM 2010; 363: 2499).

En resumen: estos fármacos activos por vía oral han mostrado eficacia "no-inferior" o superior a la enoxaparina en diversos ensayos cínicos (corresponde examinar cuidadosamente "qué se obtiene a cambio del precio" en cada contexto o indicación), con riesgo de sangrado mayor en el rango de lo observado con la rama control. Sólo el tiempo dirá si estamos ante un cambio relevante en la terapéutica y profilaxis de eventos tromboembólicos. Por otra parte, hay otros fármacos orales en investigación clínica, en las mismas categorías. "El juego está cambiando", posiblemente.

Una cosa queda en claro: la conveniencia de no requerir monitoreo de laboratorio (como es el caso con los dicumarínicos) ni inyecciones se paga muy cara. Los precios de lista de ambos productos están fuera del alcance de la mayoría de los pacientes en la Argentina: dabigatrán 75 ó 110 mg, cápsulas x 30: $ 895.-, en tanto que el rivaroxabán 10 mg x 30 comp: $ 2367 (como con la enoxaparina). Nótese que el costo total del tratamiento tal como se plantea en los ensayos clínicos resulta muy elevado. Por otra parte, la tendencia creciente a otorgar el alta precozmente luego de cirugía de cadera o rodilla tiene el efecto de desplazar el costo de esta medicación y cargarlo al paciente, el cual deberá afrontarlo con un descuento del 40% sobre el precio de lista. En contraste, recordamos que la medicación durante la internación tiene cobertura 100%.