Diversas observaciones mecanísticas han sugerido un efecto vasodilatador adicional al esperable por el bloqueo beta-adrenérgico, y han apuntado a un incremento en la producción de óxido nítrico y a una mejoría en la función endotelial (Pasini AF et al. Amer J Hypertens 2008; 21: 1251-7: Pronko TP, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2009; 29: 170-6).
Ensayos pequeños, en voluntarios sanos, sugirieron inicialmente que el nebivolol podría asociarse con menor riesgo de alteraciones del sueño (indicadoras de efectos adversos sobre el sistema nervioso central) que otros beta-bloqueantes (Yilmaz et al. Adv Ther 2008; 25: 871-83) , pero el tema no se ha clarificado en forma suficiente. De hecho, la liposolubilidad del fármaco hace pensar en esta posibilidad adversa (Kumar A et al. Indian J Physiol Pharmacol 2007; 51: 182-8)..
El nevibolol tiene al menos un metabolito activo, y es procesado por el sistema microsomal CYP 2D6, lo cual lo hace susceptible a interacciones farmacológicas.
La FDA tuvo en cuenta cuatro ensayos aleatorizados, a doble ciego, en hipertensión arterial (uno de ellos con más de 2.000 pacientes) para brindar su aprobación, restringida a esa indicación. En un ensayo sobre 114 pacientes, el nevibolol normalizó la tensión arterial o la redujo en 10% o más del valor de línea de base, en 65% de los pacientes (van Bortel LM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 1993;21: 856-62).
Un ensayo de corto plazo (21 semanas) en 669 pacientes hipertensos insuficientemente controlados con su terapia habitual, mostró que la adición de nevibolol en dosis entre 5 y 20 mg diarios redujo en forma dosis-dependiente la tensión arterial sin incrementar significativamente la tasa de efectos adversos, respecto de adicionar placebo (Neutel JM et al. J Human Hypertension 2010; 24: 64-73).
Una reciente revisión de los ensayos clínicos con nevibolol (Cheng, Clin Ther 2009; 31 : 447-62) concluyó que el nevibolol fue al menos tan efectivo en la reducción de la tensión arterial como otros beta-bloqueantes (atenolol y bisoprolol), inhibidores de la ECA (lisinopril y enalapril), antagonistas de receptores a la angiotensina (telmisartan) y bloqueantes de canales de calcio (nifedipina y amlodipina). Sin embargo, no hay ensayos publicados que hayan evaluado la eficacia del nevibolol en los desenlaces (outcomes, resultados) a largo plazo y en la prevención de complicaciones de la hipertensión arterial.
Respecto de los ensayos clínicos con nevibolol en insuficiencia cardíaca:
En pacientes mayores de 65 años con función ventricular deteriorada o preservada, el ensayo denominado SENIORS sugirió que el nevibolol era similar en ambos subgrupos, pero no mostró impacto significativo en mortalidad total ni de causa cardiovascular .(van Veldhuisen, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: 2150-8).
Se ha iniciado un ensayo aleatorizado con nevibolol entre 2.5, 5 y 10 mg diarios versus placebo en insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica: Kamp O et al. Clin Res Cardiol 2010; 99: 75-82.
El fármaco no se halla cubierto por el descuento del 70% brindado en la Argentina a los "tratamientos crónicos"... (cuyo lobby hubiese sido suficiente para ingresar en el listado anexado a la resolución ministerial número 310, del año 2004). Por lo tanto, su precio resulta comparativamente más elevado que el de otros bloqueantes beta-adrenérgicos disponibles.
La edición en línea del Manual Farmacéutico (www.alfabeta.net) indica un precio de lista de $ 91.36 por 28 comprimidos de 5 mg (Nebilet, de Menarini) con un descuento de 40% por PAMI - pero con 65% de descuento por IOMA.
Otras marcas comerciales del mismo fármaco: Nabila, de Raffo, con un precio de lista de $ 80.26 y descuento del 75% por IOMA, en base al mecanismo de "cobertura por monto fijo", que se fija en función del precio del producto más económico en el mercado y recompensa al paciente por elegir el producto menos oneroso. Este producto incluye presentaciones de 2.5 y 10 mg, no alcanzadas por el descuento de IOMA.
Otro producto lleva la marca Syncrocor (de IVAX) con un precio de lista de $ 77.48 por 28 comp x 5 mg, con un descuento por IOMA que llega al 77%.
Vale la pena detenernos un instante para examinar el monto a pagar por el paciente al momento de adquirir el medicamento, bajo un sistema de cobertura "por monto fijo": si elige el de Menarini, deberá abonar $ 31.87, en tanto que si elige el más económico, su gasto de bolsillo será de $ 17.99. Realmente, este sistema de cobertura brinda una posibilidad de controlar mejor el gasto del afiliado.
Ningún sistema de cobertura podrá resolver lo que la ANMAT se rehusa a poner en efecto: un contralor riguroso de biodisponibilidad y bioequivalencia de todas las "copias" y "originales" disponibles, de modo que el usuario (el paciente) pueda conocer la calidad de lo que compra, además del precio.
A qué le teme la ANMAT? A qué le temen los laboratorios?
Recordemos que Joan Manuel Serrat cantaba que "los fantasmas no son nada si les quitas la sábana". Calidad es.... calidad probada y demostrada, por los métodos que representan el "estado del arte". Y es inadmisible pretender que sean "genéricos bioequivalentes" una serie de productos no testeados al respecto.
Médicos y pacientes navegamos a oscuras respecto de los medicamentos en la Argentina.
"Corren tiempos fabulosos... tiempos para equilibristas" - de nuevo, Joan Manuel Serrat.
Nota 1: referencias bibliográficas serán incorporadas en breve.
Nota 2: agradezco a Guillermina Tizi, distinguida estudiante de Medicina (UBA) por su búsqueda bibliográfica sobre este tema.
