sábado, 30 de enero de 2010

Drogas huérfanas (¿o pacientes huérfanos?)

La legislación estadounidense (Orphan Drug Act, de los años 80) definió como "droga huérfana" a aquel fármaco que se utilizara para la terapia de una enfermedad infrecuente, y a tal fin decidió un punto de corte arbitrario: que afectara a menos de 200.000 estadounidenses. Otra categoría (con un ojo puesto en la epidemia de VIH) fue que los costos estimados de desarrollo fuesen superiores a los beneficios económicos a recolectar a corto plazo. En fin, la letra de la legislación está. La ley daba a la FDA la potestad de conceder la categoría de "droga huérfana" a productos en investigación clínica, según criterios, y a cambio, habilitaba un mecanismo especial de evaluación de la solicitud de aprobación, así como el acceso a contribuciones y subsidios del estado. En adición, se suele otorgar una extensión de la exclusividad de comercialización, una vez aprobado el fármaco. En otras palabras, el sistema estadounidense funciona en base a incentivos a los laboratorios. Un reporte de la universidad Tufts de ese país señala que la FDA concedió el status de droga huérfana a 425 fármacos experimentales entre 2006 y 2008, frente a 208 entre 2000 y 2002 (citado en: http://finance.yahoo.com/news/Study-orphan-drug-apf-1747255650.html?x=0&.v=1).

En Europa, la EMEA publicó una normativa, explicitada en: www.ema.europa.eu/htms/human/orphans/intro.htm en la cual utiliza un criterio más restrictivo: menos de 10.000 individuos afectados - en toda Europa - para calificar.

En general, los fármacos aceptados como drogas huérfanas responden a dos grandes categorías: enfermedades genéticas relativamente raras, y cáncer. Esto no implica que otras patologías no pudieran calificar, sino que describe la situación actual.

Que haya "drogas huérfanas" implica que hay "patologías huérfanas" y por lo tanto, "pacientes huérfanos". En nuestro medio hay por lo menos un consorcio u ONG cuyo objetivo declarado es promover y facilitar la investigación clínica en "enfermedades raras". Como están las cosas, la única "promoción" sería involucrar al Estado, ya que no hay expectativa de obtener participación de un laboratorio farmacéutico. No hay una legislación sobre "drogas huérfanas" en el país.

¿Cuáles son nuestras patologías huérfanas? No se agotan en las enfermedades de baja prevalencia, por cierto. Tuberculosis, Chagas y malnutrición (tanto "en menos" - desnutrición - como "en más" - obesidad, particularmente aquélla de quienes con insuficientes recursos para alimentarse, optan por una dieta alta en carbohidratos y grasas, y pobre en proteínas) son importantes ejemplos. Lo doloroso es que en estos casos, el número de afectados es enorme, y el interés por desarrollar tratamientos es mínimo.

Si se me permite extender el concepto, también son "huérfanas" las formulaciones pediátricas. Son pocos los anti-retrovirales disponibles en formulaciones líquidas, muy pocos los antituberculosos en tal condición, etc, etc. "Se olvidan que en el mundo hay niños" - masticaba y cantaba Joan Manuel Serrat, refiriéndose a su encono con esos tipos.
Hace unos años, un diario daba cuenta del desarrollo de una formulación oral (granulado para suspensión) de un antituberculoso de uso infrecuente. El desarrollo se habría realizado en la Universidad de Córdoba. Si algún lector quisiera aportar novedades o correcciones, bienvenido/a.

El desarrollo de "formulaciones huérfanas" sería un muy buen objetivo (entre otros) para un laboratorio de producción pública de medicamentos. Alguien tiene que hacerlo.

¿Podrá "el mercado" ofrecer "la cura" para la Salud? Más que dudoso.

Saludos,
Dr. Pedro Politi

8 comentarios:

  1. En verdad llama a la reflexión. Adhiero al concepto amplio de “huerfanos/as”.
    Ya en el primer párrafo no pude evitar pensar en las enfermedades y pacientes “huérfanos” del subdesarrollo, que padecen enfermedades huérfanas, principalmente la tuberculosis, el paludismo, los cuadros diarreicos, el Chagas, la lepra, entre otras tantas. Tal vez me indujo a pensar en el subdesarrollo la siguiente sentencia: …y a tal fin decidió un punto de corte arbitrario: que afectara a menos de 200.000 ESTADOUNIDENSES… esto me recuerda al muy escuchado “Países Centrales”, refiriéndose principalmente EEUU y Europa, definiendo centro implícitamente y de forma excluyente al desarrollo económico, en lugar de aquellos que geográficamente se encuentra próximos al Ecuador. También me recuerda, no sin cierto enojo, el Término “América” para aludir casi exclusivamente a América del Norte, dejando en el anonimato y marginación, en un lugar remoto y perdido por allí abajo en el planisferio, América Central y del Sur. Habitamos en el subdesarrollo, y que alguien lo niegue: somos países huérfanos.

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  2. A veces cuando uno lee bibliografía, sobre todo en pregrado, olvida esta tendencia centralista, y ve la situación médica con los anteojos del mundo desarrollado. Es decir, la mayoría de los libros de referencia utilizados en pregrado, por ejemplo, son de “países centrales” y como es lógico reflejan esa realidad. Harrison, Cecil, Farreras, Robins, Mandell, son libros de referencia que solemos utilizar. Este sesgo en la información a veces trastoca nuestras prioridades o generan ciertos disconceptos en salud.
    El año pasado recuerdo que mientras leía unas estadísticas de oncología del Robbins (siempre vuelvo a ese libro maravilloso) mencionaba el alarmante dato: las muertes por cáncer representan un 23% del total de las muertes.
    Me pareció llamativo que casi una de cada cuatro personas mueran por cáncer. Como era la edición anterior del libro de Patología (sexta), miré la referencia (uno de los pocos libros que las trae, con referencia correspondiente a cada párrafo) y venía de la A.C.S. (American Cáncer Society). Busqué las estadísticas de la Asociación publicadas en 2009: nuevamente casi un 25% (http://www.cancer.org/downloads/STT/500809web.pdf)
    . Para la mujer los cuatro cánceres más frecuentes que menciona la ACS son el de mama, pulmón, colorrectal, cuerpo uterino; en ese orden. Con respecto a la mortalidad el de pulmón es el que más muertes causa, seguidos por el de mama, colorrectal, páncreas y ovario.
    Con respecto a los hombres, según la ACS, son los más frecuentes: próstata, pulmón, colorrectal y vejiga, en ese orden. Y para las muertes el cáncer de pulmón nuevamente a la cabeza seguidos por el de próstata, colorrectal y páncreas.

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  3. Me pregunté cuanto representaba la mortalidad de cáncer en el resto del mundo. Fue así que llegué a unas estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html), también 2009.
    Ya me llamó la atención la mortalidad global por cáncer: un 13% del total. Es decir que casi 1 de cada 10 se mueren por cáncer en el mundo, comparado con 1 de cada 4 según la ACS.
    Cuando uno reflexiona sobre estas diferencias surgen varias respuestas: sistema de registro y seguimiento más desarrollados, mayor diagnóstico, por mencionar dos que se viene rápidamente a la cabeza. Sin embargo una resulta inquietante y dolorosa. El cáncer, en su mayoría, es una enfermedad de la vejez, una de las consecuencias de la mayor longevidad. De ahí que uno entienda que aquellos países con mayor esperanza de vida tengan un mayor porcentaje de la mortalidad total representado por muertes por cáncer. En países pobres muchos de sus habitantes no llegan a viejos, diezmados por otras enfermedades, y es lógico que tengan menor cantidad de cánceres vinculados con la edad (colon, próstata, pulmón, por ejemplo) de ahí que la mortalidad global por cáncer en el Africa Subsahariana sea un porcentaje notoriamente menor de las muertes totales que en Washington dc.
    Es decir, que en EEUU se mueren relativamente más de cáncer que de otras enfermedades que diezman a los países en vías de desarrollo: infecciosas, entre ellas las diarreicas, cardiovasculares y cabeza los accidentes de tránsito.
    En cambio, en el mundo visto globalmente, las personas se mueren relativamente menos de cáncer y las infecciones, diarreas, las cardiovasculares y los accidentes se llevan la gran parte de la mortalidad.
    También se notan diferencias llamativas en cuanto a los cánceres más frecuentes, según la OMS. Para la mujer el cáncer de mama es el más frecuente seguido por el de pulmón, estomago, colorrectal y cuello uterino. Para el hombre el de pulmón está a la cabeza, seguido por el de estómago, hígado, colorrectal, esófago y próstata.

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  4. Si al leer los libros de referencia nos olvidamos de ese centralismo, corremos el riesgo de generarnos una visión alejada y ajena de los problemas de salud a nivel global.
    En Argentina la estadística propia deja mucho que desear… por eso, ante la falta de estadística local y ante un tema particular, al momento de buscar bibliografía, uno debería preguntarse lo siguiente: ¿en este tema, nos parecemos más a EEUU o Europa o las cifras mundiales son un mejor reflejo de nuestra realidad?

    Me resulta interesante recordar que los dos éxitos terapéuticos que mayor cantidad de vidas han salvado en la historia de la humanidad son los antimicrobianos y las sales de rehidratación oral (SRO). Ambas, sobre todas las SRO, tienen su máximo impacto en países “no centrales” o huérfanos y en enfermedades de la pobreza.
    Muchas veces los problemas más importantes o apremiantes, tienen soluciones simples y relativamente económicas. Nuevamente las SRO son un ejemplo de lo antes dicho. Por supuesto las SRO son mucho más baratas que un Ac Monoclonal… por lo reciben menos atención por parte de la empresa farmacéutica.

    También he observado esa tendencia centralista a la rareza en algunos profesionales de hoy. Por poner un ejemplo, cuando se quiere realizar un trabajo científico para presentar en jornadas de medicina interna suelen revolverse los archivos y las salas en busca de enfermedades poco frecuentes. Como si eso, la rareza y por tanto la agudeza que se requiere para el Dx. Fuesen las virtudes principales que quieran darse a entender. Olvidando, obnubilados y celosos de los majestuosos casos de la NEJM, las patologías frecuentes y “poco interesantes” que afectan a porcentajes suntuosos de la población. Las tendencias de los que crean tendencias suelen afectar y arrasar con voracidad a los países tercermundistas que las adoptan sin la menor crítica. De esto se trata la nueva colonización, piadosa y mal llamada globalización… debería llamarse centralización. De la misma forma que la crítica general prefiere la exuberante de efectos especiales Avatar, la nueva película de James Cameron, a las Historias Mínimas de Juan José Campanella... esas tendencias a priorizar lo extranjero suelen superar el ámbito, lamentablemente, de la cinematografía afectando a muchos los pilares de nuestra sociedad. Ok?

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  5. Somos sensacionalistas, no hay dudas. Ovacionamos al cardiocirujano que realiza una revascularización coronaria, pero olvidamos al médico de familia o al clínico que con simples y ecónomicas medidas previene muchas cardiopatías isquémicas. Siempre digo, para hacer referencia a esto, que la necesidad de tratar un IAM representa, en un gran porcentaje de casos, un fallo imperdonable del sistema de salud.

    Y con esto termino, diciendo que en Argentina y tantos otros países la más huérfana de todas, en salud, es la prevención.

    Preferimos curar a prevenir y promocionar la salud. Preferimos el casi acto reflejo del tratamiento sintomático al complejo y racional enfoque fisopatológico… y este enfoque trasciende ampliamente los limites de la medicina.
    Por ejemplo: Hay mayor cantidad de crímenes y violencia y la lúcida solución es construir mayor cantidad de cárceles y alistar policías… medida sintomática. En lugar de buscar las causas, por ejemplo, en la educación, en la pobreza, en distribución polarmente asimétrica, en la sensación de inseguridad social creciente… y plantear una solución racional a largo plazo (el cambio verdadero lleva tiempo, habría que sospechar de todo aquello que se presenta o anuncia como un cambio radical en un periodo de tiempo corto), que abarque al problema en sus raíces. Un planteo similar es válido para la problemática de las muertes por accidentes de tránsito.

    Bueno, me extendí demasiado. Pero fue la reflexión que me generó. Cordiales Saludos. Diego A. Marino.

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  6. Hola, Diego:

    Muy valiosas tus reflexiones. Respecto de la mortalidad por cáncer, la OMS y la American Cancer Society usan cómputos diferentes. En tanto la OMS emplea el reporte como un "corte transversal" (13% es el porcentaje de la mortalidad anual debido al cáncer, en un año determinado: 2009), la ACS elige expresarse en términos de "riesgo acumulativo en la vida" (hasta los 85 años, creo) de morir por cáncer. La cifra provista por la ACS realmente amplifica la percepción de riesgo.

    En cuanto a si las neoplasias malignas son características de países ricos o pobres, las cifras son claras: hay 50% más muertes totales (no normalizadas por 100.000 hab) entre la población de los países pobres que entre la de los países ricos. En otras palabras: los países industrializados tienen más alta tasa, pero comparativamente menos población que los países pobres.

    En cuanto a que el cáncer de mama lidere las causas de muerte por cáncer en la mujer, eso tiene una enorme variabilidad geográfica. En Argentina y Uruguay, es cierto. En Chile, Venezuela, Ecuador, Bolivia y Perú, entre otros, la información que tengo es que el cáncer de cuello uterino es la causa de muerte por cáncer número 1 en la mujer.

    Qué mundo, eh.

    Saludos cordiales,
    Pedro

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  7. Patologías huérfanas… podría extenderse el concepto a “problemas sociales huérfanos”. Permítanme expresarlo en las palabras de Roxanne Meadows:

    “Los productos se producen según el dinero que pueden dar. Si hay un problema en la sociedad pero
    resolverlo no va a dar dinero, entonces no se resolverá.”

    Esta más que claro (al menos para mí), que el sistema monetario en el cual nos desenvolvemos no se preocupa por las personas y su bienestar, sino en la búsqueda de la ganancia (PROFIT!).

    Saludos.

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  8. Estimado Diego:
    Tal es el sistema en el que estamos inmersos. Sin embargo, la razón de ser de un estado es la protección y la búsqueda del bienestar de los individuos; de ahí sus obligaciones.
    Por el momento, los estados europeos y estadounidense han utilizado mecanismos de incentivos económicos (extensión de exclusividad, reducciones impositivas, subsidios, posibilidad de revisión prioritaria, etc).

    Adicionalmente, algunos estados e instituciones gubernamentales con "bolsillos profundos" (Institutos Nacionales de la Salud, Fundación Nacional de Ciencia, MRC y otros) han encarado la investigación en una variedad de temas, no siempre con éxito.

    Hace falta decisiones políticas, y presión por parte de la comunidad.

    Saludos,
    Pedro

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