jueves, 15 de octubre de 2009

Aerosoles de efecto prolongado en asma y EPOC

El énfasis progresivo en la terapia inhalatoria (y de combinación de fármacos) para el manejo a largo plazo en asma y en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue reflejado, entre otros importantes temas actuales, en el curso "Avances en Farmacología Respiratoria", como parte de las actividades del 37o Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, realizado en Mar del Plata a comienzos de este mes de octubre. Este curso fue coordinado por el Dr. Carlos Elías, Profesor de Farmacología de la Universidad Nacional de Cuyo (Mendoza), con escasa colaboración de mi parte. El cronograma completo de las actividades científicas del Congreso:
http://www.aamr.org.ar/archivos/37_congreso/programa_37congreso.pdf
Espero poder publicar comentarios sobre otras importantes ponencias de este curso, en breve.

El Dr. Ricardo del Olmo se refirió a agonistas beta-adrenérgicos de larga duración (LABA, por su sigla en inglés) en evaluación clínica avanzada para la terapia inhalatoria en asma y EPOC. Se refirió, entre las moléculas que consideró prometedoras, al indacaterol, el cual tendría actividad broncodilatadora por 24 hs luego de una única dosis (a diferencia de 12 hs para formoterol y salmeterol). Destacó que la metodología de ensayo, versus placebo, requirió evaluaciones espirométricas estandardizadas seriadas, siendo requisito para aceptar las 24 hs de duración de efecto, documentar la ausencia de cambio significativo entre los resultados a las 23.00 y 23.45 horas post-dosis inhalatoria del compuesto estudiado. El indacaterol tiene una ventaja adicional en su relativamente rápido inicio de efecto broncodilatador. En estudios aleatorizados de 52 semanas de duración, fue equieficaz con salmeterol y formoterol, y no se asoció con cambios en la duración del intervalo QTc del ECG, ni cambios en la kalemia. Naturalmente, la seguridad de un nuevo fármaco requiere más estudios, pero éstos son los datos actuales.

Otro compuesto denominado BI 1744 también se halla en evaluación clínica en ensayos aleatorizados, con características en principio similares a las del indacaterol.

El Dr. Del Olmo mencionó que un área de activa investigación es la triple combinación de anticolinérgico, LABA y corticoide, todo en una sola formulación, inhalatoria, cada 24 hs.
Recordó también que los agonistas beta-adrenérgicos han sido motivo de cuestionamientos en su seguridad, en particular respecto de su impacto en la mortalidad en asma (ensayo SMART, publicado en Chest hace unos años). Señaló además que hasta 70% de los pacientes con EPOC mejoran su performance respiratoria con LABA en tratamiento a largo plazo, a pesar de no mostrar cambios agudos en la espirometría cuando se inhalan broncodilatadores. En esta patología hay temas importantes de seguridad, tales como el riesgo de QTc prolongado y de arritmia auricular.

La Dra Ana María Stok (Univ de Tucumán) presentó ensayos clínicos aleatorizados con antimuscarínicos inhalatorios de acción prolongada (LAMA, por su sigla en inglés), incluyendo al aclidinio y al compuesto GSK 233 705. Se refirió también al tiotropio, producto comercialmente disponible, y a ensayos aleatorizados con este fármaco, en diseño "add-on" (es decir, en los que se adiciona medicamento experimental o placebo a una combinación que el paciente venga recibiendo previamente, o a una combinación estandardizada que se titula en un período de "run in" en el ensayo clínico, previo a la aleatorización). Pasó revista a ensayos aleatorizados con tiotropio en EPOC, subrayando los beneficios: reducción de exacerbaciones agudas, hospitalización, y 16% de reducción relativa de riesgo (RRR) versus placebo. Subrayó el potencial de beneficio con la terapia en pacientes con EPOC precoz, recordando que la tasa anualizada de declinación del FEV1 es mayor en los primeros años de la enfermedad. Coincidió con el Dr. Del Olmo en la tendencia a terapia de efecto prolongado, en combinación, en una sola formulación inhalatoria.

Como no puede ser de otro modo, la respuesta final provendrá de adecuados ensayos clínicos aleatorizados.

Saludos cordiales,
Dr. Pedro Politi

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