Adherencia a la terapia y decisiones sobre la dosis

Los médicos tenemos varios problemas a la hora de lograr que una recomendación terapéutica sea llevada a cabo por el paciente. La propia expresión utilizada por los médicos ("adherencia") tiende a ubicar al paciente "en un lugar", el del que debe obedecer. Peores eran las expresiones "cumplimiento", y también el anglicismo "compliance". Alguien manda y alguien obedece.

El paciente usa su autonomía para decidir: si algo no le convence, posiblemente decida no iniciar - o abandonar - un tratamiento. Si se establece una resistencia, y la detectamos, será bueno invitar a la conversación, estando dispuesto a la escucha, a conocer qué sucede.

Hay muchas escuelas de pensamiento médico que sostienen que puede mejorarse la adherencia: estableciendo una "alianza terapéutica" con el paciente, compartiendo los objetivos declarados de la terapia y las pautas de evaluación ("tomarle examen al tratamiento": a mucha gente le encanta), comprender para qué sirve cada cosa, qué señales de alerta. Como decía la Lic Diana Braceras: "el paciente en la cabina de comando"... pero indicando el destino en general, no diciendo "cómo tienen que ir los alerones ni los controles de vuelo".

Hay diversas herramientas que pueden ayudar a mejorar la adherencia (recordatorios, volantes ("flyers"), imanes para la heladera, pastilleros, tablas con el cronograma para prescripciones complejas. Hay intervenciones: llamados telefónicos, personal en el domicilio que ayude con la medicación, tomas bajo supervisión directa (pacientes debilitados, y el cuestionable método en tuberculosis). En fin... hay formas. Pero lo fundamental es llegar a un entendimiento, a un acuerdo o pacto, a una alianza terapéutica, en un contexto de libertad.

Y ahí es donde llegamos al concepto de la dosis prescripta, o posología recomendada por el médico. Suelo preguntar a mis estudiantes de Farmacología en la carrera de Medicina de la UBA: “¿quién decide la dosis?”. Hago esto con el fin de reforzar el concepto de la responsabilidad profesional por la selección de una dosis adecuada a la situación fisiopatológica, ambiental, subjetiva, genética del paciente. Una dosis individualizada. Porque después de todo, “todo es medicamento, todo es veneno; la diferencia es la dosis”, dicen que dijo Paracelso alrededor del año 1500.

Pero la vida da sorpresas:

Comparto una interesantísima respuesta de una distinguida estudiante de Farmacología I (tercer año de la carrera de Medicina en la UBA) sobre el tema de la adherencia a la terapia, y sobre "quién controla la dosis". Resalté en amarillo unos conceptos que no tienen desperdicio.

Yo creo que la dosis resulta de un trabajo conjunto, entre los que fabrican el medicamentos, los que lo recetan y los que lo consumen. Porque, a fin de cuentas, el médico puede recomendar un plan de administración que le parezca conveniente, pero es el paciente quien debe respertarlo. Siempre hablando de un paciente ambulatorio, claro; si se trata de alguien internado es más fácil el control sobre la administración de los fármacos.

Al circular esta reflexión entre los estudiantes de quinto año (que cursan Farmacología II), una respuesta resaltó el rol de “conformar un equipo” con el paciente. En otras palabras, el concepto de la "alianza terapéutica": un acuerdo entre el paciente y el/los médico/s (y otros profesionales del equipo de salud) para llevar adelante un abordaje. Una ¨"sana sociedad".

En los cursos de Farmacología enfatizo el rol del médico en la selección de la dosis, como disociación instrumental, como subrayando nuestras responsabilidades al decidir una posología (dosis) recomendada. Luego, naturalmente, se requieren dos para el tango, y la dosis realmente recibida será otra cosa, sometida a diversos otros factores.

En cuanto al rol de los laboratorios farmacéuticos en determinar la dosis, ellos realizan los ensayos clínicos (o los financian) y pudiera suceder que las dosis recomendadas fueran incorrectas (raro, pero sucede), o que no se adaptaran a las circunstancias, ambiente, subjetividad, fisiopatología y genética del paciente individual (muy frecuentemente sucede). Es responsabilidad del médico hacer esta adecuación personalizada.

Saludos, y gracias por los aportes.

Dr. Pedro Politi

Fármacos interesantes aprobados en 2008-2010

¿Qué nuevos fármacos aprobados entre 2008 y 2010 parecen más interesantes o relevantes para la práctica clínica general?

Aclaro que estamos acotando la búsqueda a los aprobados como "nueva entidad molecular" (nueva droga) o nuevos agentes biológicos; no a nuevas formulaciones ni a nuevas indicaciones de productos ya existentes.

En una rápida mirada, y con mi sesgo de oncólogo, subrayo: metil-naltrexona inyectable, para el tratamiento de la constipación severa o del íleo por narcóticos; posiblemente, dronedarona como alternativa no-tirotóxica, no-neumotóxica en la terapia oral de la fibrilación auricular. El rol del prasugrel como fármaco antiplaquetario que exhibe menos interacciones farmacocinéticas que el clopidogrel, y reduce un 20% más la trombosis de stent, pero aumenta en otro tanto el riesgo de sangrado... ya no parece tan atractivo.

Si bien es efectivo en un subgrupo pequeño de pacientes, el tolvaptan, antagonista de los receptores V2 a la vasopresina/hormona antidiurética, representa una alternativa terapéutica interesante en la terapia de la hiponatremia por secreción inapropiada de ADH.

De cara al resto del 2010, nos queda especular sobre las probabilidades de aprobación de alguno de los inhibidores de proteasa del virus de la hepatitis C, activos por vía oral (hay varios, incluido el telaprevir, de Vertex), para ser usados en combinación con interferón y ribavirina. Del mismo modo, el agente biológico belimumab, un anticuerpo monoclonal que, de aprobarse, sería el primer fármaco específicamente licenciado para su uso en lupus eritematoso sistémico (LES) en los últimos 50 años. El belimumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor estimulador de linfocito B, también llamado factor activador de célula B. Este agente fue superior a placebo en dos ensayos de fase III de al menos un año de duración, en pacientes con LES no-respondedor a medidas convencionales.

Invito a los/as lectores/as a sugerir sus fármacos-candidato. Recuerden: nueva molécula, y aprobado/a entre 2008 y 2010. Puede ser un agente químico o biológico. Y lo más importante: recuerden fundamentar, en un breve comentario, el porqué.

Saludos cordiales,

Pedro Politi

Maltrato, ineficiencia y desidia en la matriculación de jóvenes profesionales de la Salud

"Buenos días! Por favor, pasen y tomen asiento. Enseguida comenzaremos a procesar su solicitud de matrícula de (médico/a, enfermero/a, kinesiólogo/a, nutricionista, etc) según los turnos dados via Internet. Por favor tenga su documentación a mano".

¿Cuánto costaría que el ineficiente y poco educado ministerio de Salud de la Argentina recibiese adecuadamente a los jóvenes graduados en las diversas disciplinas de la atención de la Salud?

No les dio el interés, ni el profesionalismo, ni la capacidad. De hecho, los profesionales se ven obligados a formar fila en la calle, desde las 3 de la madrugada, para poder acceder a los "80 turnos" que se entregan el mismo día, en la puerta del ministerio, sin planificación alguna, sin seguridad, sin comodidades y sin el menor respeto.

¿Qué "autoridad" espera comandar el ministro sobre estos profesionales a los que trata como basura desde el primer momento?

¿Es ésta la visión que el funcionario de turno tiene de los miembros del equipo de Salud? Vergüenza para el ministro.

Pero no quiero que nos hagamos cargo de sus dislates, ineficiencias y fantochadas: hago presente aquí el aprecio por esos jóvenes, muchos de los/las cuales nos enorgullecen y nos llenan de esperanzas.

Ya lo saben, estimados/as colegas y compañeros/as de equipo: ése está puesto "a dedo", y no le importamos, ni le importa la Salud. Nosotros construiremos juntos otra cosa, otro proyecto, otra comunidad. Dejemos que los representantes de la burocracia oxidada e inútil se queden en sus oficinas, y vayamos a lo nuestro.

Sinceramente,

Dr. Pedro Politi

¿Qué trato reciben los nuevos profesionales de la Salud en el Ministerio?

No es forma de organizar un ministerio de Salud. Ni es forma de tratar a los nuevos graduados.

La Universidad otorga - luego de años de esfuerzos, desvelos y estudios - un diploma de grado a los nuevos enfermeros, kinesiólogos, nutricionistas, médicos y otros profesionales del equipo de Salud.

Pero cuando ellos y ellas buscan matricularse en el ministerio, deben hacer cola desde las 3 de la mañana, en el frío invernal, ante la desidia de los empleados que concurren, pero no los dejan ingresar al edificio ("podrían ser piqueteros" fue la doblemente inaceptable respuesta).

¿Es ésta la forma en que un ministerio decide iniciar la relación con los profesionales? El ministro que ganó fama con la manipulación de las estadísticas de mortalidad infantil en Tucumán no tiene estatura moral para maltratar a la gran esperanza de la Salud: sus flamantes profesionales. Ni estatura moral, ni cara. ¿Acaso no hay forma de organizar un sistema de turnos por internet?

Registremos que éste es el primer encuentro entre estos jóvenes y la patética burocracia de la salud, así, con minúscula. La que nos brinda la desigualdad flagrante en mortalidad materna e infantil a lo ancho de nuestro territorio. La que maquilla las estadísticas. La que hace del "qué vas a hacer" un lema de vida. No queremos eso. Y no los queremos maltratando a nuestros jóvenes graduados.

Es una vergüenza que se maltrate de este modo a quienes son, realmente, nuestra gran esperanza.

Dr. Pedro Politi

Cuántos médicos argentinos usan tests farmacogenéticos?

Muy pocos. Los por qué habría que buscarlos entre una variedad de motivos: limitaciones en la información y actualización, desinterés por embarcarse en un área nueva que obliga a estudiar, dudas sobre la relevancia clínica de la herramienta farmacogenética, apego a los "modos establecidos de hacer las cosas" y resistencia al cambio, conflictos de interés (temor a perder beneficios económicos o a perder el control de la relación médico-paciente).

En la otra esquina, los abogados leen, deleitados, los prospectos de numerosos medicamentos, en los que por autoridad de la FDA se ha incluido la fuerte recomendación o la obligatoriedad de realizar algunos tests farmacogenéticos para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio, o con mayor riesgo de toxicidad grave o letal, o que requieran un ajuste posológico no contemplado en los algoritmos de uso corriente.

Corren tiempos fabulosos... para los abogados. La FDA lo hizo.

Clopidogrel, Omeprazol, anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol), citotóxicos como el fluorouracilo y la capecitabina, así como el irinotecan. Y sigue la lista.

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

Otro ensayo negativo sobre teléfonos móviles y cáncer

Hola!

Como siempre, con sus detalles: se realizaron entrevistas a 5100 casos de tumores cerebrales (gliomas y meningiomas) y otros tantos controles, en 13 países.

El estudio es negativo, y fue publicado recientemente en una prestigiosa revista de Epidemiología.

Link a la publicación: http://www.oxfordjournals.org/our_journals/ije/press_releases/freepdf/dyq079.pdf

Pero excluyeron niños: para aumentar el poder estadístico, se concentraron en la franja etaria 30-59 años.

Siempre queda algún tema por investigar.

Otro punto preocupante es que los fabricantes de celulares financiaron una parte del estudio, a través de un mecanismo "lejano", declarado, y dijeron que no tuvieron injerencia en el diseño ni en el análisis ni publicación.

Ya en 2001, comentaba sobre otro ensayo, más extenso, en casi toda la población de Dinamarca, también negativo.

http://www.cancerteam.com.ar/poli037.html

Saludos,

Pedro

Nevibolol: ¿ventajas reales o simplemente otro beta-bloqueante más?

El nevibolol (también denominado nebivolol) es un beta-bloqueante cardioselectivo, marcadamente lipofílico, desarrollado inicialmente en Europa (lab Menarini) y aprobado por la FDA en diciembre del 2007 para la terapia de la hipertensión arterial. Su empleo en insuficiencia cardíaca, si bien fue examinado en ensayos clínicos aleatorizados, representa un uso "off label" (fuera de indicación aprobada) en los EEUU.

El fármaco ha sido aprobado para usarse en una sola toma diaria, habitualmente, de 5 mg. Los ensayos clínicos han explorado un rango de dosis entre 2.5 y 40 mg diarios.

Diversas observaciones mecanísticas han sugerido un efecto vasodilatador adicional al esperable por el bloqueo beta-adrenérgico, y han apuntado a un incremento en la producción de óxido nítrico y a una mejoría en la función endotelial (Pasini AF et al. Amer J Hypertens 2008; 21: 1251-7: Pronko TP, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2009; 29: 170-6).

Ensayos pequeños, en voluntarios sanos, sugirieron inicialmente que el nebivolol podría asociarse con menor riesgo de alteraciones del sueño (indicadoras de efectos adversos sobre el sistema nervioso central) que otros beta-bloqueantes (Yilmaz et al. Adv Ther 2008; 25: 871-83) , pero el tema no se ha clarificado en forma suficiente. De hecho, la liposolubilidad del fármaco hace pensar en esta posibilidad adversa (Kumar A et al. Indian J Physiol Pharmacol 2007; 51: 182-8)..

El nevibolol tiene al menos un metabolito activo, y es procesado por el sistema microsomal CYP 2D6, lo cual lo hace susceptible a interacciones farmacológicas.

La FDA tuvo en cuenta cuatro ensayos aleatorizados, a doble ciego, en hipertensión arterial (uno de ellos con más de 2.000 pacientes) para brindar su aprobación, restringida a esa indicación. En un ensayo sobre 114 pacientes, el nevibolol normalizó la tensión arterial o la redujo en 10% o más del valor de línea de base, en 65% de los pacientes (van Bortel LM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 1993;21: 856-62).

Un ensayo de corto plazo (21 semanas) en 669 pacientes hipertensos insuficientemente controlados con su terapia habitual, mostró que la adición de nevibolol en dosis entre 5 y 20 mg diarios redujo en forma dosis-dependiente la tensión arterial sin incrementar significativamente la tasa de efectos adversos, respecto de adicionar placebo (Neutel JM et al. J Human Hypertension 2010; 24: 64-73).

Una reciente revisión de los ensayos clínicos con nevibolol (Cheng, Clin Ther 2009; 31 : 447-62) concluyó que el nevibolol fue al menos tan efectivo en la reducción de la tensión arterial como otros beta-bloqueantes (atenolol y bisoprolol), inhibidores de la ECA (lisinopril y enalapril), antagonistas de receptores a la angiotensina (telmisartan) y bloqueantes de canales de calcio (nifedipina y amlodipina). Sin embargo, no hay ensayos publicados que hayan evaluado la eficacia del nevibolol en los desenlaces (outcomes, resultados) a largo plazo y en la prevención de complicaciones de la hipertensión arterial.

Respecto de los ensayos clínicos con nevibolol en insuficiencia cardíaca:

En pacientes mayores de 65 años con función ventricular deteriorada o preservada, el ensayo denominado SENIORS sugirió que el nevibolol era similar en ambos subgrupos, pero no mostró impacto significativo en mortalidad total ni de causa cardiovascular .(van Veldhuisen, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: 2150-8).

Se ha iniciado un ensayo aleatorizado con nevibolol entre 2.5, 5 y 10 mg diarios versus placebo en insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica: Kamp O et al. Clin Res Cardiol 2010; 99: 75-82.

El fármaco no se halla cubierto por el descuento del 70% brindado en la Argentina a los "tratamientos crónicos"... (cuyo lobby hubiese sido suficiente para ingresar en el listado anexado a la resolución ministerial número 310, del año 2004). Por lo tanto, su precio resulta comparativamente más elevado que el de otros bloqueantes beta-adrenérgicos disponibles.

La edición en línea del Manual Farmacéutico (www.alfabeta.net) indica un precio de lista de $ 91.36 por 28 comprimidos de 5 mg (Nebilet, de Menarini) con un descuento de 40% por PAMI - pero con 65% de descuento por IOMA.

Otras marcas comerciales del mismo fármaco: Nabila, de Raffo, con un precio de lista de $ 80.26 y descuento del 75% por IOMA, en base al mecanismo de "cobertura por monto fijo", que se fija en función del precio del producto más económico en el mercado y recompensa al paciente por elegir el producto menos oneroso. Este producto incluye presentaciones de 2.5 y 10 mg, no alcanzadas por el descuento de IOMA.

Otro producto lleva la marca Syncrocor (de IVAX) con un precio de lista de $ 77.48 por 28 comp x 5 mg, con un descuento por IOMA que llega al 77%.

Vale la pena detenernos un instante para examinar el monto a pagar por el paciente al momento de adquirir el medicamento, bajo un sistema de cobertura "por monto fijo": si elige el de Menarini, deberá abonar $ 31.87, en tanto que si elige el más económico, su gasto de bolsillo será de $ 17.99. Realmente, este sistema de cobertura brinda una posibilidad de controlar mejor el gasto del afiliado.

Ningún sistema de cobertura podrá resolver lo que la ANMAT se rehusa a poner en efecto: un contralor riguroso de biodisponibilidad y bioequivalencia de todas las "copias" y "originales" disponibles, de modo que el usuario (el paciente) pueda conocer la calidad de lo que compra, además del precio.

A qué le teme la ANMAT? A qué le temen los laboratorios?

Recordemos que Joan Manuel Serrat cantaba que "los fantasmas no son nada si les quitas la sábana". Calidad es.... calidad probada y demostrada, por los métodos que representan el "estado del arte". Y es inadmisible pretender que sean "genéricos bioequivalentes" una serie de productos no testeados al respecto.

Médicos y pacientes navegamos a oscuras respecto de los medicamentos en la Argentina.

"Corren tiempos fabulosos... tiempos para equilibristas" - de nuevo, Joan Manuel Serrat.

Nota 1: referencias bibliográficas serán incorporadas en breve.

Nota 2: agradezco a Guillermina Tizi, distinguida estudiante de Medicina (UBA) por su búsqueda bibliográfica sobre este tema.