Los médicos tenemos varios problemas a la hora de lograr que una recomendación terapéutica sea llevada a cabo por el paciente. La propia expresión utilizada por los médicos ("adherencia") tiende a ubicar al paciente "en un lugar", el del que debe obedecer. Peores eran las expresiones "cumplimiento", y también el anglicismo "compliance". Alguien manda y alguien obedece.
El paciente usa su autonomía para decidir: si algo no le convence, posiblemente decida no iniciar - o abandonar - un tratamiento. Si se establece una resistencia, y la detectamos, será bueno invitar a la conversación, estando dispuesto a la escucha, a conocer qué sucede.
Hay muchas escuelas de pensamiento médico que sostienen que puede mejorarse la adherencia: estableciendo una "alianza terapéutica" con el paciente, compartiendo los objetivos declarados de la terapia y las pautas de evaluación ("tomarle examen al tratamiento": a mucha gente le encanta), comprender para qué sirve cada cosa, qué señales de alerta. Como decía
Hay diversas herramientas que pueden ayudar a mejorar la adherencia (recordatorios, volantes ("flyers"), imanes para la heladera, pastilleros, tablas con el cronograma para prescripciones complejas. Hay intervenciones: llamados telefónicos, personal en el domicilio que ayude con la medicación, tomas bajo supervisión directa (pacientes debilitados, y el cuestionable método en tuberculosis). En fin... hay formas. Pero lo fundamental es llegar a un entendimiento, a un acuerdo o pacto, a una alianza terapéutica, en un contexto de libertad.
Y ahí es donde llegamos al concepto de la dosis prescripta, o posología recomendada por el médico. Suelo preguntar a mis estudiantes de Farmacología en la carrera de Medicina de
Pero la vida da sorpresas:
Comparto una interesantísima respuesta de una distinguida estudiante de Farmacología I (tercer año de la carrera de Medicina en
Yo creo que la dosis resulta de un trabajo conjunto, entre los que fabrican el medicamentos, los que lo recetan y los que lo consumen. Porque, a fin de cuentas, el médico puede recomendar un plan de administración que le parezca conveniente, pero es el paciente quien debe respertarlo. Siempre hablando de un paciente ambulatorio, claro; si se trata de alguien internado es más fácil el control sobre la administración de los fármacos.
Al circular esta reflexión entre los estudiantes de quinto año (que cursan Farmacología II), una respuesta resaltó el rol de “conformar un equipo” con el paciente. En otras palabras, el concepto de la "alianza terapéutica": un acuerdo entre el paciente y el/los médico/s (y otros profesionales del equipo de salud) para llevar adelante un abordaje. Una ¨"sana sociedad".
En los cursos de Farmacología enfatizo el rol del médico en la selección de la dosis, como disociación instrumental, como subrayando nuestras responsabilidades al decidir una posología (dosis) recomendada. Luego, naturalmente, se requieren dos para el tango, y la dosis realmente recibida será otra cosa, sometida a diversos otros factores.
En cuanto al rol de los laboratorios farmacéuticos en determinar la dosis, ellos realizan los ensayos clínicos (o los financian) y pudiera suceder que las dosis recomendadas fueran incorrectas (raro, pero sucede), o que no se adaptaran a las circunstancias, ambiente, subjetividad, fisiopatología y genética del paciente individual (muy frecuentemente sucede). Es responsabilidad del médico hacer esta adecuación personalizada.
Saludos, y gracias por los aportes.
Dr. Pedro Politi
Y qué dificil que es armar esa alianza terapéutica entre pacientes y entre médicos. Un caso concreto que deriva de este post es el de las interacciones medicamentosas. Hoy en día un mismo paciente consulta a varios médicos, sobre todo los grupos de mayor edad: van al cardiólogo por la HTA, al reumatólogo porque les duele la rodilla, el clínico u otro que tal vez le controle la diabetes y sumando…
ResponderEliminarY así la historia clínica esta esparcida por varios lugares, y el paciente que nunca recuerda exactamente lo que está tomando y las dosis, entre otras muchas cosas (y tampoco podemos exigirle que lo haga!), y eso favorece mucho las interacciones medicamentosas.
Hay alguna forma de reducir este problema?... Una solución, al menos parcial, que se me ocurre, es una especie de “historia clínica” o “ficha” que el paciente pueda quedarse y llevar a la consulta con otros especialistas que no tengan relación directa entre sí. Allí se deberían anotar (con letra clara) los datos importantes, como por ejemplo, los medicamentos con las respectivas dosis que esté tomando el paciente. Se podrían usar también algunos recursos informáticos, pero en ese caso, es posible que terminemos excluyendo a poblaciones más carenciadas y esa no es la idea. De esta manera habría un poco más de noción para abordar a los pacientes polimedicados. En fin, sólo una solución parcial a un problema grave de los tiempos actuales que podría titularse “el paciente no es de nadie, yo solo le trato lo que le corresponde a mi especialidad”.
Gracias, Diego, por poner sobre la mesa el tema de la fragmentación de la atención de la Salud. Tal fenómeno, estimulado por un enfoque "de mercado", de "ofrecer y cobrar lo que el mercado soporte" (por oposición a un "enfoque sanitario", de "dar a cada uno lo que necesita"), puede paliarse modestamente con recursos de tecnología de la información. Lo mínimo sería que cada paciente portase (en papel, o en electrones) sus diagnósticos, y sus tratamientos recientes y actuales - y sus hipersensibilidades y fármacos contraindicados. Cuatro-cinco cosas, fundamentales. No puede ser tan difícil. No más difícil que pavimentar lo que no necesita pavimentarse en la Ciudad... no más difícil que entregar subsidios y organizar licitaciones en la Nación...
ResponderEliminarSaludos,
Pedro
Algo que creo que puede ser importante en esto de la alianza terapéutica, es recordar que quien verdaderamente conoce su cuerpo es el paciente. De esta forma, el médico está diciendo que conoce sobre enfermedades y sus tratamientos, pero que no conoce la particularidad de ese individuo. Lo que a su vez plantea esta alianza como necesaria y deja de lado el simple acatamiento de indicaciones. Estableciendo decisiones en conjunto, se lograría que el paciente asuma la responsabilidad de su tratamiento y que encuentre en el medico las herramientas técnicas y el consejo para cuidar su salud. Y entonces el medico, adaptándose a la individualidad de cada paciente, logre que éstos valoren y cuiden más su cuerpo para prevenirlo de otros padecimientos. No siendo este acaso, uno de los principales objetivos del mismo.
ResponderEliminarSaludos!
josefina
Es un importante aporte, Josefina: el médico orienta al paciente para que éste se cuide mejor. La literatura médica sajona enfatiza este rol "docente" y "consultor" del médico, en el respeto de la autonomía del paciente.
ResponderEliminarSaludos, y gracias!
Pedro
Hola, yo pienso que la dosis se basa en un modelo experimental y en un planteamiento estadistico procedimental,pero hay eso que rompe todo esquema cerrado(la medicina no debe serlo),las variables individuales y los factores desconocidos.Por regla general la gente se lo traga todo,excepto aquellos que se hartan de mirar en internet.Muchos medicamentos no sirven para gran cosa,por ejemplo los que se utilizan para el tratamiento (SIC) del Alzheimer,es lo que llamo efecto esperanza, que es como el efecto placebo pero sin resultados. Realmente los medicamentos eficaces son muy pocos, dos centenas o a lo sumo tres según expertos, luego
ResponderEliminarel acto médico no debe complicarse por ese lado.Hay adherencias que son perjudiales y otras que no requieren ningún esfuerzo por parte del paciente,porque realmente se siente mejorar y mejora.Esas son las que interesan.