Los supuestos básicos de un médico formado

¿Cómo piensan los médicos formados? Un libro del Dr. Jerome Groopman, titulado "Cómo piensan los médicos" ("How doctors think") - gracias, Ana! - abre un resquicio en los procesos de razonamiento utilizados por médicos altamente competentes. Algunos de los puntos parecen una obviedad, pero son dejados de lado a menudo.

Estos médicos...
1. se toman el tiempo para escuchar, y dan crédito al relato del paciente. Son capaces de volver a un punto (síntoma, evento) para clarificarlo.
2. examinan cuidadosamente al paciente, en función del relato de éste.
3. componen un panorama mental, extractando lo relevante (aquí cuentan fuertemente la experiencia, la formación y la lucidez del médico) traduciendo a términos técnicos el cuadro y estableciendo uno o más síndromes (conjunto de síntomas y signos, que reconoce diversas causas posibles) para investigar.
4. Estos médicos no desfallecen pensando "hay 120 causas de diarrea crónica", sino que se plantean rápidamente (en segundos) "qué es lo más grave y urgente que podría explicar este cuadro", y toman medidas expeditivas, directas, para establecer si alguno de esos diagnósticos posibles tiene alta probabilidad - es decir, guían la solicitud de estudios complementarios con los datos colectados (y procesados e interpretados) de la escucha (anamnesis) y del examen físico. Construyen síndromes todo el tiempo, y se plantean en segundos "listas de causas de" esos síndromes. Y tienen muy en claro cómo proceder de la manera más expeditiva, eficiente, y en lo posible, gentil.

En cuanto a los tratamientos, hay todo un mundo, tan elaborado como el mundo del diagnóstico: tenemos en cuenta el costo para el paciente y la sociedad (días de trabajo perdidos, necesidad de traslados, tiempo hasta la recuperación, calidad de vida, aspectos de cobertura), preferimos los fármacos agonistas plenos (con los que en general es cierto que "más es mejor"... hasta que "mucho es demasiado"), nos alejamos de los tratamientos que generan cambios irreversibles (salvo que no haya alternativa razonable), nos desagradan los medicamentos que carecen de antídoto ("siempre hay que identificar dos vías de escape de un lugar", decía el personaje de Robert De Niro en Ronin), y buscamos simplificar y dulcificar la vida de un paciente con tratamientos crónicos, tóxicos o complejos (menos comprimidos, menos dosis, menos internación, menos mortificación y sufrimientos). Queremos que los fármacos interactúen lo menos posible ("sale por la orina, o sale por el hígado?"), y que requieran pocas tomas (vida media, duración de acción) y en general, que comiencen rápido - salvo que eso genere por ej, somnolencia u otra toxicidad dependiente del pico plasmático - y fundamentalmente, que el paciente pueda auto-administrar la terapia (jarabe, comprimidos, por oposición a inyecciones).

El libro del Dr. Groopman se basa en experiencias de diagnósticos que habían desafiado a varios médicos, hasta que un profesional experto no quiso formar parte de la serie de médicos que habían tomado los antecedentes y las "etiquetas diagnósticas" (histeria, trastorno funcional, epilepsia, problema de causa desconocida, anemia crónica, etc) y decidió examinar en forma directa los elementos disponibles, comenzando por escuchar atentamente. La mirada y la escucha del experto descubren perspectivas que habían pasado desapercibidas.

Esta es la enorme diferencia con el enfoque "Dr. House": aprecio por los pacientes, tiempo para la escucha, examen físico profesional, orientado, reflexión y construcción de síndromes, evocación de las causas posibles, jerarquizando lo que requiere urgente atención y lo "tratable" o corregible, y finalmente (porque no todo "sale redondo")... la capacidad de volver sobre los propios pasos, reevaluar lo actuado y lo logrado, y replantear. La mejora constante, el Kaizén japonés. Todo un círculo virtuoso - y de compromiso profesional.

Que si los fármacos que recibe o los tratamientos administrados son la causa, que si es la enfermedad bien conocida, pero nunca controlada, que si es una infección oportunista, que si estamos errando el diagnóstico y el abordaje, que si hemos escuchado bien... esta es la vida del médico.

Estos comentarios buscan orientarnos a trabajar duramente para adquirir esas habilidades de experto (es un camino... y no es para transitarlo en soledad: hay mentores y hay compañeros/as), para dedicar ese tiempo a la escucha, el examen, la reflexión y la búsqueda o análisis, y finalmente, para rechazar de plano todos los reduccionismos que asfixian nuestra práctica: el atractivo del lucro rápido y espurio, el apuro, las presiones "del sistema" para instaurar "la consulta de 5 o 10 minutos" (patético!) y la prioridad de las cuentas de la obra social o prepaga, o del estado, por encima del mejor interés del paciente (una falla ética grave).

En las palabras de Alain Badiou, pensador francés, les deseo (y nos deseamos todos): "discernimiento, coraje y reserva". Que no caigamos en simulacros y trampas, que sepamos resistir (solo/a es muy difícil), y que "no pretendamos la totalidad". Cambiar el mundo, de a un paciente por vez.

Saludos cordiales,
Pedro