Analgesia con placebo: expectativas y precios

Vengo buscando este artículo desde hace un tiempo en el sitio www.pubmed.com, con diversas estrategias y palabras clave. Finalmente, aquí está: se trata de una carta al editor de la revista JAMA: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/299/9/1016

En la carta, Waber R y colaboradores exploran si el precio declarado de un fármaco tiene algún impacto sobre su efecto (analgésico). Sólo que, en este caso, el "fármaco" fue un placebo. Todos los voluntarios (sanos) brindaron su consentimiento, y se les informó que recibirían "un analgésico narcótico nuevo, aprobado por la FDA" - pero se les administró placebo, por vía oral, en comprimidos de idéntico aspecto en todos los casos. El detalle que hace en mi opinión "impagable" este ensayo clínico es que luego de ser asignados al azar a dos subgrupos, a uno de ellos se le informó que el "medicamento" tenía un precio de mercado de 2.50 dólares por comprimido, en tanto que al otro subgrupo se le hizo saber que el precio de era de sólo 10 centavos de dólar por comprimido.

Como imaginarán los lectores, el efecto analgésico del placebo fue significativamente superior en el grupo que consumió "el placebo más caro".

No es un ensayo para emular, ya que tiene componentes desagradables: la manipulación de la información a los voluntarios, y el uso de métodos estandardizados para generar una experiencia nociceptiva en ellos (con corrientes de baja intensidad). (Un Comité de Etica evaluó el protocolo de investigación y consideró que las molestias a las que eran expuestos los voluntarios no eran excesivas, y por supuesto, podían abandonar el ensayo cuando quisiesen).

La conclusión parece inescapable: las variables económicas - percibidas - tales como el precio de venta de un fármaco, producen un impacto mensurable en la respuesta terapéutica (en este caso, la analgesia mediada por placebo).

La industria farmacéutica lo sabe o lo declara desde hace mucho tiempo, y lo explota para su beneficio.

Y nosotros los médicos, ¿qué debemos hacer? Creo que debemos tomar en cuenta que la sociedad en que vivimos tiene una serie de expectativas, prejuicios, y valores. Podemos utilizar ese conocimiento para que nuestros pacientes tengan mejor resultado con las terapias. La forma en que nos referimos a las intervenciones terapéuticas (en particular, medicamentos) tiene impacto sobre el resultado final, en algunas situaciones (y en algunas personas) más que en otras.Debemos ser conscientes de este efecto placebo (que, por vía negativa, podría dañar: efecto nocebo). Es simplemente intuitivo tomar ventaja de esta observación para, al menos, no caer en expresiones despectivas sobre la medicación que prescribimos ("no creo que le sirva, pero si quiere, tómelo"). Nuestra actitud causa un efecto. Ojalá que ese efecto sea favorable, que aliente, que acompañe.

Cordialmente,

Pedro Politi

Efecto placebo

Esta reflexión reconoce las contribuciones de la Lic. Diana Braceras, psicóloga, en: http://www.cancerteam.com.ar/brac023.html y http://www.cancerteam.com.ar/brac013.html. además de aportes diversos de estudiantes y profesionales, a lo largo de años recientes, en debates motivados por cursos en la Facultad de Medicina, UBA.

Un artículo de La Nación (personalmente, hubiese elegido otro título para el mismo) también da cuenta de este fenómeno: http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1104057

Wikipedia tiene su definición y su introducción histórica, interesantes: http://es.wikipedia.org/wiki/Efecto_placebo

Finalmente, un comentario propio, de hace cierto tiempo: http://www.fmed.uba.ar/depto/farmaco2/place.htm

¿Qué es, entonces, el efecto placebo? Un efecto terapéutico obtenido en circunstancias y con intervenciones que no se esperaba dieran ese resultado (es decir, con intervenciones que podrían ser consideradas inocuas a priori. Placebo proviene del latín, "complaceré" (en futuro). Complaceré al paciente, quien espera que le dé un comprimido para tomar y aliviar sus dolencias. Aquí, la expectativa parece ocupar el centro de la escena. Expectativa... del paciente, sin duda, y no compartida necesariamente por el médico.
Nótese que decimos efecto placebo. En Farmacología llamamos placebo a una medicación que debería ser inerte o inocua (al examinar su comp0sición). Por ejemplo, comprimidos con solamente un excipiente, sin "principio activo". Pero el efecto placebo va más allá de la forma farmacéutica entregada, aplicada o prescripta: abarca la totalidad de la situación. Es toparse con el Mago de Oz - pero sin haber corrido las cortinas. Una estupenda puesta en escena - para bien, esperemos. Pero básicamente, son "efectos especiales".

La pregunta sobre cuán poderoso puede ser el efecto placebo en la práctica cotidiana tiene profundas y sutiles implicancias. Para una revisión de ensayos clínicos controlados con placebo y una estimación de su (generalmente limitado) "poder", salvo algunas resonantes excepciones (con las que se hacen películas), ver: http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/344/21/1594

¿Los médicos prescribimos placebos rutinariamente?. No, o no debiéramos, y por buenas razones. En general, cuando se ha identificado y reconocido un tratamiento activo, "de elección" para una patología dada, probablemente sea lo mejor (salvo presencia de contraindicaciones, antecedentes de intolerancia o hipersensibilidad a ese tipo de terapia, etc). Por lo tanto, el uso de un placebo podría ser una falta ética grave - si hubiese una opción estándar superior - o, en el otro extremo del espectro, podría ser un acto de prudencia, una medida "light", poco riesgosa, hasta tener más información para orientar firmemente un tratamiento. Todo depende del contexto clínico, el riesgo de demorar otro tipo de terapia, la subjetividad del paciente, las limitaciones y riesgos, etc. En principio, si hay un tratamiento recomendado, o bien se lo usa, o bien se deja claramente asentado por qué se consideró mejor no emplearlo. No vivimos "dando gato por liebre", ni apañamos eso.
¿Y si llamamos "placebo impuro" a un producto con cierta actividad terapéutica, pero que mayormente no debería afectar al paciente y su patología? Pongamos por caso: un polivitamínico. No es completamente inerte, pero si lo administramos a un paciente no-deficiente en vitaminas, mayormente se trataría de "plata tirada", de un ejercicio de futilidad. Salvo que ... gatille un poderoso efecto placebo. Pero cuán frecuente es esto? Poco frecuente.


Hay una contrapartida del efecto placebo: recurriendo nuevamente al latín, describimos el efecto nocebo ( "dañaré"). La expresión sería: "administraré esto o indicaré esto, y se provocará un efecto indeseado, desagradable, o adverso". Admitamos: nadie en su sano juicio o en su pleno equilibrio emocional haría deliberadamente tal cosa, y mucho menos, un profesional de la Salud. Pero... no constituye un evidente efecto nocebo el escuchar distraídamente, o interrumpir y no prestar atención al paciente, o "despacharlo" en cinco minutos (¿Dermatología potencialmente excluida?) sin abordar los temas importantes para el paciente y para el médico? Atender sin empatía, a las apuradas, como "recién llegado", "como obligado", pensando en los propios problemas...
Si eso sucede, es tiempo de mirarse al espejo y preguntarse: ¿para qué estamos? Tiempo de recurrir a una escucha profesional, y enfrentar las trabas, pero ... no tomárselas con los pacientes.

Es lo que la Lic Braceras engloba en la expresión "transferencia": un camino de ida y vuelta entre médico y paciente.

Cómo nos presentamos ya pone en funcionamiento un efecto placebo o nocebo. Aún antes de hablar, el espacio en que recibimos al paciente, "habla", e "interviene"... para bien o para mal. Nuestra actitud da la bienvenida, o desdeña, o expulsa.

Por eso, quizás sea un "afecto placebo" (Braceras dixit).
Quizás, las explicaciones sobre el sustrato neuroquímico de la recompensa, del afecto, o del rechazo y la amenaza sólo sean intentos de racionalizar un fenómeno subjetivo, profundamente humano.

Saludos,
Pedro Politi