Farmacología y Medicina

Promoción de usos de medicamentos "fuera de indicación" (off label)

2012-02-06T06:47:00.000-08:00

Se atribuye al distinguido médico William Osler la expresión: "el deseo de tomar medicamentos es quizá la característica más importante que distingue al hombre de los animales" http://www.frasesypensamientos.com.ar/autor/william-osler.html. Examinemos, por extensión, el deseo de prescribir medicamentos, que pareciera satisfacer las inquietudes de algunos/as, quizás....
a) como una forma de vehiculizar su deseo de brindar ayuda en forma inmediata (más inmediata que llegar al fondo de la cuestión con una compleja y delicada evaluación diagnóstica),
b) como un mecanismo para abreviar la consulta y "librarse del paciente" o "cumplir con el horario" (impuesto por los terceros pagadores, pero aceptado sin chistar porque "así son las cosas aquí"),
c) como una forma de ceder a lobby, presiones, seducciones o marketing (vergonzosas y vergonzantes situaciones todas ellas),
d) como una vía para mejorar la autoestima, auto-declarándose "a la moda" por expandir - por propia decisión - el contexto de uso de un fármaco, más allá de lo que indique la "evidencia clínica",
e) agregue el lector/ la lectora los motivos que le parezcan adecuados.

Por una parte, este artículo irritará a quienes sinceramente buscan "una solución en las fisuras del problema" en un paciente complejo, aquejado de diversas patologías difíciles de manejar o con riesgo importante de interacciones farmacológicas adversas. Pido disculpas por anticipado a todos los/as colegas que honestamente intentan brindar lo mejor para su paciente en estas condiciones. Lo que es merecedor de censura es la aceptación acrítica de los cantos de sirena de la publicidad (venga esta en un material promocional impreso o en formato electrónico, o presentado por un representante de ventas del laboratorio patrocinador, o... presentado por el nuevo tipo de representante de ventas de la industria farmacéutica: el "experto", rápidamente construido y ensamblado por el propio laboratorio, enviado pomposamente "al último congreso" para poder declarar públicamente las bondades del producto en cuestión. En las situaciones que señalo y critico aquí, falta invariablemente la ponderación de riesgos, toxicidades, eventos adversos, limitaciones a la generalización prematura de los datos, llamados a recordar qué preguntas quedan sin respuesta, y por supuesto, los costos. Porque alguien paga la fiesta: en la Argentina, el primer financiador es el bolsillo del paciente, y en segundo lugar, los programas gubernamentales. Siempre, alguien paga.

¿Qué suele decirse en defensa de la prescripción por fuera de las indicaciones aprobadas? Que en numerosos casos, éstas son anticuadas (en parte, es cierto para varios fármacos aprobados hace muchos años). Que "lo primero es la libertad de prescripción del médico", y que "no hay enfermedades sino enfermos", es decir, la singularidad. Más allá de la amplísima variabilidad de situaciones clínicas posibles, y de la autoridad de que nos hallamos investidos los médicos para decidir (autoridad que conlleva la correspondiente responsabilidad), cabe señalar que "lo primero es el bienestar del paciente" y que hacia ese objetivo debemos apuntar. ¿Qué mejor que ponderar cuidadosamente las opciones terapéuticas, eligiendo la que resulte más adecuada, una vez examinadas la mejor evidencia clínica y la situación particular, individual, de nuestro paciente?

¿Habría forma de examinar si se justifica una indicación "off label"? Opino que sí, con ciertas restricciones. En patologías que amenazan la vida, el costo de oportunidad puede ser elevado, y pudiera suceder que un nuevo fármaco hubiese resultado superior en un ensayo de fase III bien diseñado y conducido, pero faltase la decisión regulatoria. Hay otra situaciones, potencialmente merecedoras de una reflexión especial. Reuní algunas consideraciones, en principio aplicables a la Oncología, en otro blog: http://oncologiapersonalizada.blogspot.com/2010/01/uso-de-drogas-oncologicas-fuera-de.html

¿Cómo se aborda este tema en otros países? En los Estados Unidos de Norteamérica, la agencia regulatoria (FDA) ha prohibido cualquier forma de promoción (incluidas especialmente las presentaciones de "expertos" y de expertos) de usos o indicaciones por fuera de lo aprobado en el prospecto; de ahí la expresión "off label" (fuera de prospecto). Las sanciones son severas, incluyendo multas importantes, y para los laboratorios, en algunos casos, la obligación de enviar una carta a todos los médicos registrados en el país ("Dear Doctor"...), retractándose y pidiendo disculpas.

Esta obligación se extiende también a las publicaciones independientes, o potencialmente independientes. Un grupo que concita preocupación es el de los vademecums. Estas publicaciones, en el formato impreso o electrónico, no tienen contralor externo en la Argentina (no es el único caso), y no raramente, muchos de ellos incurren en la "consagración" de usos de fármacos por fuera de indicaciones aprobadas, reforzando así un mal servicio a los médicos y una verdadera "contaminación ambiental" en la información que algunos colegas usan (lamentablemente) como única o principal fuente para la toma de decisión terapéutica.

En años recientes, numerosas sociedades profesionales médicas vienen implementando progresivamente una política de requerir declaraciones de conflicto de interés a quienes presenten ponencias en sus actividades científicas y educacionales. Este es el comienzo de un camino de mayor transparencia.

Pero el mejor resultado se obtendrá, sin duda, con la educación continua, iniciada en el pregrado y mantenida durante toda la vida profesional: un entrenamiento en el análisis crítico de la evidencia, una "gimnasia" de lectura inteligente de ensayos clínicos y una mente despierta para plantear las preguntas que correspondan.

Finalmente, hago mi propia declaración de conflicto de interés: soy profesor universitario de Farmacología en la Facultad de Medicina de la UBA, dicto cursos para estudiantes y realizo presentaciones en cursos y congresos, sobre temas de mi especialidad. Adicionalmente, participo o dirijo cursos de actualización profesional a distancia en Oncología Clínica.

Educación, educación, educación.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Auto-monitoreo de anticoagulación por el paciente: ¿Ud lo haría...bien?

2012-01-27T06:14:00.000-08:00

Es fascinante la posibilidad de brindar cada vez más participación al paciente en su propia terapia. Con mayor comprensión, participación y compromiso del paciente, son esperables tanto una superior "alianza terapéutica" con los profesionales de la salud como un mejor resultado a largo plazo, y un grado más elevado de satisfacción del paciente. Estas pautas son reconocidas en la terapia insulínica de la diabetes mellitus, por ejemplo.

¿Sería posible llevar esto al manejo cotidiano de la anticoagulación oral? Generalmente, el paciente debe hacer visitas al consultorio médico para su evaluación clínica y control del laboratorio general y de hemostasia, de modo de ajustar la dosis. Y esto, repetidamente. De hecho, uno de los "puntos de venta" de diversas terapias orales que compiten con la warfarina y el acenocumarol (rivaroxaban, dabigatran, entre otros, analizados en una previa entrada en este blog: http://farmacoymedicina.blogspot.com/2011/04/inhibidores-orales-de-trombina-y-de.html),
precisamente hace hincapié sobre lo innecesario de los controles de laboratorio.

Por estos motivos, resulta adecuado examinar la posibilidad de transferir al paciente (adecuadamente educado y entrenado a tal fin, y con motivación y medios suficientes para la tarea) una buena parte del ajuste periódico de dosis de warfarina.

Estas iniciativas (muy probablemente originadas con la idea de reducir costos en la atención de la Salud) tienen beneficios y riesgos, y requieren ser examinadas en ensayos clínicos controlados, como todo nuevo abordaje terapéutico.

Un reciente meta-análisis publicado en The Lancet evaluó un total de 11 ensayos aleatorizados, con más de 6400 pacientes incluidos y 12.800 personas-año de seguimiento, y mostró una significativa reducción (49%) en el riesgo de eventos tromboembólicos en el grupo auto-monitoreado, pero sin diferencia significativa en el riesgo de sangrado mayor. Llamativamente, los pacientes de 55 o menos años de edad y los pacientes con válvulas mecánicas fueron los subgrupos con mayor reducción en el riesgo de eventos tromboembólicos (hazard ratio 0.33 y 0.52, respectivamente). En el subgrupo (n=99) de pacientes de 85 o más años de edad, no hubo diferencias en eficacia ni en sangrado con el auto-monitoreo. Enlace al resumen: http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61294-4/fulltext

Algunas consideraciones: auto-monitoreo no es sinónimo de auto-control. Se requiere supervisión médica adecuada para la toma de decisiones. No todos los pacientes se hallan en posición (o en condiciones) de realizar el auto-monitoreo (por ejemplo, pacientes con deterioro cognitivo, múltiples medicaciones, interacciones farmacológicas importantes, en uso de fármacos que causen somnolencia o alteren la memoria, etc).

Adicionalmente, un abordaje validado en ensayos clínicos controlados no necesariamente traslada su rendimiento a la comunidad en general: los pacientes "de la vida real" generalmente resultan más complejos y tienen más co-morbilidades que aquéllos que han cumplido con los estrictos criterios de inclusión en un ensayo clínico.

¿Será el auto-monitoreo una respuesta válida para aumentar la costo-efectividad y la eficacia de la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K, visto el elevado costo de las alternativas recientemente incorporadas al mercado? ¿Será la economía la fuerza que lleve a la Medicina a asignar un rol más activo a los pacientes? ¿Qué opinan los lectores?

Cordiales saludos,
Dr. Pedro Politi

Terapia exclusivamente oral para hepatitis C crónica: una nueva era

2012-01-20T06:42:00.000-08:00

Los años recientes han traído importantes progresos en la terapia de la hepatitis C crónica: la disponibilidad de dos nuevos inhibidores de proteasa activos por vía oral (telaprevir y boceprevir), en adición al esquema estándar (interferón alfa pegilado - peginterferón - más ribavirina oral, típicamente, por 48 semanas), dio origen a esquemas terapéuticos de tres drogas que aumentaron la tasa de respuesta viral sostenida, y en algunos casos, permitieron acortar la duración total del tratamiento.
Para un comentario previo sobre telaprevir y boceprevir en este blog, leer: http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=5433133314175044101#editor/target=post;postID=3547543662648826072

Los avances no se detienen en este punto: un ensayo clínico recientemente publicado en The New England Journal of Medicine da cuenta de la inédita posibilidad de obtener respuestas virales sostenidas en pacientes cuyo tratamiento con interferón y ribavirina hubiese fracasado: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1104430?query=featured_home
Esto se logró con la combinación de dos fármacos experimentales, por vía oral, y sin el uso de peginterferón ni ribavirina. Los fármacos son: un inhibidor de la proteasa viral NS3 (asunaprevir), más un inhibidor de la polimerasa viral.(daclatasvir, también caracterizado como "inhibidor del complejo de replicación viral") La publicación los cataloga de "antivirales directos", por oposición al efecto indirecto del interferón (actividad de citoquina que induce la expresión de numerosos genes, que a su vez, montan una respuesta inflamatoria y antiviral).

Cabe señalar que la mayor parte de las respuestas virales sostenidas son duraderas, por lo que conceptualmente, la terapia se halla más cerca de curar la infección por hepatitis C.

Los resultados son comentados y puestos en perspectiva en un interesante editorial, en el mismo número: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1113272?query=featured_home
El título del editorial rotula de "momento histórico" al panorama abierto por el ensayo clínico mencionado: la posibilidad cercana de obtener la curación de la hepatitis C crónica (especialmente, de la asociada con el genotipo 1, más difícil de tratar) con una adecuada combinación de fármacos por vía oral, sin la toxicidad sistémica del interferón y la ribavirina, responsables de abandonos de tratamiento y de deterioro de la calidad de vida.

Aún faltan numerosos ensayos clínicos adicionales, para definir combinaciones óptimas, y para comparar estas terapias orales combinadas con el estándar de peginterferón + ribavirina. También se hace necesario valorar los riesgos y toxicidades, especialmente a mediano y largo plazo.

Hay expertos en el tema, y a ellos se debe recurrir para una información más detallada. Estos productos son aún experimentales, y no están disponibles para su uso en la práctica clínica habitual, por los motivos señalados arriba. Además, es mucho menos importante "qué producto lo logra" que la "prueba de concepto" generada. Habrá (y hay) varios productos para cada nueva clase terapéutica, y ésta es también otra buena noticia: la fiebre de fusiones y adquisiciones generadas por estas novedosas terapias selñala un inteerés sostenido en el desarrollo en este campo. Para los pacientes, el mensaje es doble: hay novedades en camino, y posiblemente, los precios sean elevados (no se puede esperar menos de Big Pharma).

De todos modos, hay un motivo para mirar el futuro con esperanza.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Clopidogrel: interacciones, polimorfismos farmacogenéticos, evidencias y dudas

2011-11-26T15:46:00.001-08:00

Diversas sistemáticas publicadas recomiendan terapia anti-plaquetaria dual (aspirina + clopidogrel) en pacientes con un síndrome coronario agudo o un infarto agudo de miocardio, o con accidente cerebrovascular reciente, o luego de la colocación de un stent coronario de metal desnudo o medicado con sirolimus o paclitaxel. Por otra parte, el riesgo de sangrado gastrointestinal se halla incrementado en estos pacientes, y se recomienda utilizar una terapia gastroprotectora - habitualmente, un inhibidor de la bomba de protones.

El clopidogrel es una prodroga (requiere activación metabólica microsomal, via CYP 2C19), y se han descripto más de 10 polimorfismos genéticos para esta CYP, con relevancia para la terapéutica.
Por otra parte, el omeprazol es una mezcla racémica de R- y S- omeprazol, siendo éste último el enantiómero activo, detoxificado mayormente via CYP 2C19 (y en menor grado, via CYP 3A4 y CYP 1A2). En otras palabras, el "protector gástrico" podría interferir con la bioactivación del fármaco antiplaquetario.

El problema (previamente comentado en este blog: http://farmacoymedicina.blogspot.com/2009/07/interaccion-omeprazol-clopidogrel.html ) surge a partir de la decisión de la FDA de alertar públicamente sobre una posible interacción adversa entre omeprazol y clopidogrel - link: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm190836.htm
El lenguaje es directo: recomienda no utilizar omeprazol conjuntamente con clopidogrel, ante la posibilidad de menor actividad del fármaco antiplaquetario. Esto se debería a la capacidad del omeprazol de reducir la bio-activación metabólica del clopidogrel, al utilizare inhibir el sistema metabolizador microsomal CYP 2 C19, el cual inactiva al omeprazol, pero transforma al clopidogrel en su metabolito activo.

La FDA, basándose en estudios observacionales y en algunos estudios mecanísticos de bajo número de pacientes, avanzó hasta señalar que esta interacción no sería un "efecto de clase", sino que se evitaría utilizando pantoprazol u otro inhibidor de la bomba de protones. Esta última afirmación podría no ser rigurosamente cierta, y potencialmente apresurada: si bien esta clase terapéutica es detoxificada por el mecanismo CYP 2C19 en modo diferente según la molécula involucrada (con una vida media breve, generalmente inferior a la hora), el omeprazol no es el único inhibidor de la bomba de protones para el cual se haya mostrado una interacción con clopidogrel que reduzca la bioactivación de éste.

Una revisión publicada en Am J Gastroenterol, en 2010 sugiere (sin aportar evidencia dura que avale la recomendación) que dada la breve vida media de ambos fármacos interactuanetes, sería esperable mitigar la interacción adversa con el simple expediente de separar ampliamente la toma de cada uno. Los autores avanzan hasta proponer que el omeprazol sea administrado poco antes de la cena, y el clopidogrel, cerca del almuerzo - pero no ofrecen prueba que soporte la recomendación. Link: http://usagiedu.com/articles/ppiclo/ppiclo.pdf
Nótese que los autores hacen públicos sus potenciales conflictos de interés.

El otro punto de importancia es el impacto de los polimorfismos farmacogenéticos en la eficacia y seguridad del clopidogrel administrado luego de un evento coronario agudo o luego de un stent coronario o carotídeo. La FDA toma nota y alerta sobre una menor actividad antiplaquetaria de clopidogrel en "pobres metabolizadores" (metabolizadores lentos) de este fármaco, y recomienda duplicar la dosis de ataque a 600 mg y la de mantenimiento a 150 mg. Es mucho riesgo y un costo no desdeñable. Hay evidencia?

Estos puntos fueron el foco de la excelente presentación del Dr Eugenio Zabaleta, Doctor en Química Clínica, a cargo del laboratorio del hospital MedCentral, en Mansfield, Ohio. Este hospital viene ubicándose pro varios años como el mejor en el estado de Ohio en lo referente a sus estadísticas de resultados con procedimientos cardiovasculares en accidente cerebral y enfermedad coronaria. La conferencia del Dr Zabaleta fue organizada en Buenos Aires por el laboratorio Manlab como parte de un Simposio sobre Farmacogenética. El Dr Zabaleta presentó diversos casos clínicos "de la vida real", en los que mostró situaciones en que eventos coronarios agudos o bien casos de stroke (accidente cerebrovascular) fueron evaluados y tratados por un equipo médico en fluido diálogo con el laboratorio de hemostasia, y cómo la tipificación farmacogenética de CYP 2C19 ayudó en la toma de decisiones.

Básicamente, los pacientes con polimorfismos de CYP 2C19 asociados con pobre tasa de activación metabólica de clopidogrel fueron tratados con el esquema de doble dosis recomendado por la FDA, en tanto que en un caso de "metabolismo ultrarrápido" (la variante denominada *17) se optó por combinar omeprazol + clopidogrel, de forma de moderar la tasa de activación del antiplaquetario. El problema es que un porcentaje de los pacientes cae en un rango que no define claramente una conducta óptima, y hace falta incorporar otros aspectos clínicos, radiológicos, etc.

Un elemento adicional en la consideración es que la reciente legislación sobre cobertura de salud en USA establece que las complicaciones evitables de las terapias no serán pagadas por las agencias estatales Medicare y Medicaid, por lo que los hospitales tienen ahora un incentivo económico para reforzar la seguridad de los pacientes y evitar complicaciones. Por otra parte, las diferencias de precios de lista de los fármacos antiplaquetarios se amplían: al caer la patente del clopidogrel original (Plavix), su precio promedio bajaría de 4.50 dólares por comprimido a aproximadamente un dólar, en tanto que el recientemente aprobado prasugrel (Effient, original),más activo que clopidogrel, pero también asociado con más sangrado severo, tiene en USA un precio de 5.50 dólares por comprimido, y muchas coberturas de salud o sguros médicos sólo lo reembolsan ante una justificación médica rigurosa. Por ambos motivos, tiene sentido y ahorra costos el estudio de polimorfismos genéticos de CYP 2C19 en pacientes que van a recibir terapia antiplaquetaria.

La mención de estos tópicos en los prospectos de clopidogrel y de omeprazol, más las serias consecuencias de un eventual sangrado gastrointestinal o de un eventual fracaso del stent o mala evolución luego de un evento coronario agudo o cerebrovascular abren toda una gama de posibilidades: de litigio legal , en base al argumento de si se utilizó la debida diligencia para evitar una cmplicación; de los costos adicionales para hacer frente a la complicación (obstrucción prematura del stent, o bien por el contrario, sangrado gastrointestinal), y finalmente, el elevado costo humano ante un evento adverso potencialmente evitable o parcialmente prevenible.

Es bueno que haya disponibilidad de tests farmacogenéitcos en el país, con la posibilidad de obtener resultados confiables en un tiempo razonable (pocos días hábiles), a partir de una simple extracción de sangre (se examina el ADN de linfocitos de sangre periférica, ya que se trata de un polimorfismo de línea germinal).

Ojalá sea posible establecer un diálogo fluido entre "los clínicos" y "el laboratorio", para beneficio de los pacientes.

Saludos,
Dr. Pedro Politi

Nueva ley de la Ciudad: medicamentos sólo pueden ser vendidos en farmacias. No en quioscos, no en góndolas

2011-11-19T07:15:00.001-08:00

http://www.lanacion.com.ar/1424291-remedios-de-venta-libre-en-farmacias-y-tras-el-mostrador

Esta ley de la Ciudad de Buenos Aires surgió de un acuerdo multipartidario, y necesita luego la promulgación por el Ejecutivo porteño y su reglamentación. Se trata de una "ley espejo" o ley de adhesión a una ley nacional previa en el mismo sentido.

Es un pequeño paso, y no serviría de nada sin concientización y educación. Queda muchísimo por hacer... dentro y fuera de las farmacias.

Al menos, la ley deja en claro que "los medicamentos no son golosinas".

Saludos cordiales,

Pedro Politi

Actualizaciones periódicas de la FDA sobre seguridad y riesgos de medicamentos

2011-11-19T05:53:00.001-08:00

Se dice que "lo único permanente es el cambio". Y nosotros hemos optado por una vida profesional dedicada a aplicar unos conocimientos que ... cambian siempre.

De tanto en tanto, la FDA tiene una especie de "despertar" y se despacha con cambios en la información sobre seguridad y riesgos de una larga serie de medicamentos.

Como mitigación de tal estrategia, al menos, presenta los datos ordenadamente, y si uno elige hacer click sobre el nombre genérico, aparecen las novedades pertintentes.

Un punto a tener en cuenta es que estas novedades quedan incorporadas al prospecto - es decir, otra cosa más para tener en cuenta al comunicarnos con los pacientes.

Más allá de "para quién (para cubrir a quién)" están escritos los prospectos, una mirada sobre fármacos que uno prescribe a menudo sería una buena forma de confrontar el propio pensamiento médico con las novedades regulatorias.

A continuación, el link a las novedades sobre seguridad y riesgos de medicamentos ya aprobados, comunicadas recientemente por la FDA:

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm279222.htm

Es posible suscribirse gratuitamente a un boletín periódico (vía e-mail) sobre estas novedades.

Cordiales saludos,

Pedro Politi

Bibliografía y libertad

2011-10-31T17:48:00.000-07:00

Durante mi experiencia en la Facultad de Medicina, siete años como alumno y cinco como auxiliar docente de segunda del Departamento de Anatomía, tuve y aun tengo la ventaja de apreciar cómo se comportan diferentes docentes frente a la elección de la bibliografía complementaria a las cursadas regulares. Es precisamente sobre este tema que me permito hacer una disquisición.

¿Cómo es el proceso de compra de una prenda de vestir? Habitualmente, uno o bien busca por sugerencia de terceros, o al pasar por la vidriera se interesa en el objeto. Difícilmente uno adquiriría una prenda sin probarla, puesto que debe ser un acompañante agradable, útil y que dé gusto usar. Citando a un docente de Fisiología, la mejor elección de bibliografía es un acto similar: uno no debería comprar un texto porque se lo indiquen, sino que -por el contrario- la elección debería ser producto de un interés y afinidad por el mismo, que habitualmente surge luego de "probarlo".

Fui alumno de cursos en los cuales la bibliografía ya estaba preestablecida, bajo los más variados pretextos:

es el libro/manual de la Cátedra

lo escribió gente de la Cátedra

está todo lo que te toman

las preguntas salen de ahí

los otros tienen errores

si [el argumento del alumno] no está en uno de los libros de la bibliografía oficial, no es válido

Siguiendo a Paulo Freire, ¿el objetivo de la educación no es liberar a quien la recibe?

Forzar uno, dos o diez textos para un futuro profesional se contradice con el concepto de Universidad, que por definición debería ser el lugar de diferentes perspectivas de un mismo asunto. Entiendo que muchas veces un punto puede tener más de una consideración, y por ello resultar un engorro para el aprendizaje del alumno aun no familiarizado con la materia; en esos contextos, seguramente resulten útiles los apuntes oficiales de las unidades académicas. Pero creo que deben ser elaborados con mucha prudencia y con la participación de un número relativamente importante de docentes, puesto que de lo contrario se corre el riesgo de imponer un criterio en lugar de consensuarlo.

Ojalá que esta entrada sea enriquecida con los valiosos comentarios de docentes y alumnos.

Un final agradecimiento al Dr. Pedro Politi por permitirme expresarme en su blog.

Ignacio Santarelli

2011-10-11T17:01:00.000-07:00

La importancia de llamarse Medicamento

A mi criterio, los prospectos representan una herramienta para el usuario que debería aportar nociones básicas y funcionales sobre posología, indicaciones, reacciones adversas y contraindicaciones, particularmente para aquellos medicamentos de venta libre, donde no puede asegurarse la educativa intervención de un profesional de la salud.

Ahora bien, el caso es que, frecuentemente los prospectos resultan complejos compendios que parecieran estar dirigidos a escrutadores de moléculas, abundando en explicaciones complejas y muchas veces inútiles que desafían al potencial lector a llegar al final del mismo. Otros, se reducen a mencionar el nombre genérico, alguna data sobre posología, y aclaran con letras grandes que, a dosis habituales no presenta EA . Incluso un importante número de éstos medicamentos “no cuentan” con prospectos, o son vendidos por blisters o fraccionados, sin el mismo.

Se constituye así una des-información, que reemplazada por las rimbombantes publicidades (a toda hora y en todo espacio) orquestan la construcción del imaginario social de medicamento como alternativa totalmente inofensiva para afrontar cualquier situación de malestar. Así mismo, se instaura su concepción como bien de cambio, en el contexto de una sociedad de consumo, que pugna por la naturalización del consumo de medicamentos.

Insisto, no resulta trivial considerar el papel que tienen los omnipotentes y todopoderosos medios de comunicación masiva en la construcción de éste entramado, donde también participan los profesionales de salud, el estado, las entidades regulatorias; no resulta sorpresa la intensa proliferación de la automedicación en un contexto de insistente invitación a hacerlo por parte de los medios de comunicación. Y los laboratorios, intocables entidades, facturan.

Y facturan en serio.

El mercado de venta libre representaba el 14 por ciento del total de las ventas en 2001 con 49.925.961 unidades. Ese mismo mercado, marketing publicitario mediante, en 2008 había trepado al 26,6 por ciento total de la facturación con 133.500.296 unidades. Y el 2010 cerró con una facturación de casi 1.700 millones de pesos y alrededor de 150 millones de unidades; el expendio y consumo de medicamentos de venta libre se incrementó 196,69 por ciento entre 2001 y 2010 en unidades¹.

¿Es que nuestra población se enferma más, disminuye el umbral de padecimiento, o un mágico sentimiento de Fé nos dirige compulsivamente a consumir medicamentos??

Juan Tonelli, director ejecutivo de CAPEMVeL (Cámara Argentina de Medicamentos de Venta Libre), comenta al respecto "alguno optará por interpretar que el aumento responde a que la gente los toma como si fueran caramelos, pero la forma correcta de verlos es que ahora la población tiene más acceso a los medicamentos y el que los toma busca obtener una mejor calidad de vida"².

Veamos qué impacto tiene tal particular acceso a los medicamentos… Según estudios realizados por la Universidad Maimónides y el Instituto Argentino de Atención Farmacéutica (Iadaf), la publicidad de medicamentos incita a la automedicación o al mal uso de fármacos, problemas que se cobran en la Argentina unas 21.800 vidas por año Un 30% corresponde a la automedicación³.

Los números sobre muertes, unidades vendidas, ganancias generadas, pueden resultar gráficos, pero puede prescindirse fácilmente de los mismos para vislumbrar éste llamativo fenómeno… ésta tarde encontré en mi casa el folleto de una reconocida cadena de comercios de medicamentos (y caramelos, pilas, floreros y chirimobolos de cualquier índole) en el que se promocionaba llevar dos productos al precio de uno… el espectro de productos incluía desde cremas antiage y barritas de cereal hasta medicamentos de venta libre… la misma cadena de “farmacias” que ubica los medicamentos de venta libre en la misma góndola que los alfajores y caramelos, y los mágicos suplementos dietarios bien cerca del sector farmacia…

Esta problemática exige de manera urgente el compromiso de los profesionales de la salud, y quienes aspiramos a ello; debemos asumir nuestra responsabilidad de generar conciencia sobre el uso y abuso de medicamentos, de impedir que se transformen en una mercancía, informando, denunciando la contaminación informativa que los laboratorios siembran en nuestra sociedad, sacuediéndo conciencias (particularmente las propias) sobre “temas incuestionados”, asegurando que se establezcan las restricciones adecuadas.

Es nuestra responsabilidad.

Hasta cuando seremos marionetas de un sistema que pretende filtrarse y facturar sobre todos los aspectos de nuestras vidas?

¹http://www.apm.org.ar/es/template.asp?prensa/2011/06/11-06-05.html

²http://edant.clarin.com/diario/2010/01/24/sociedad/s-02126083.htm

³http://www.lanacion.com.ar/1124110-mueren-21800-argentinos-al-ano-por-mal-uso-de-medicamentos

Sobre prospectos y otras cuestiones.

2011-10-11T13:21:00.000-07:00

(Reflexión surgida a partir de los articulos sobre vademecums y prospectos en este mismo blog)

Creo que la discusión sobre los prospectos y vademecums, a quienes van dirigidos y que información tienen o deberían tener, está incluida en el debate sobre que tipo de medicina tenemos y porque tipo de medicina tenemos que luchar (entiéndase luchar como construir desde la resistencia). ¿Cómo nos paramos frente a los medicamentos?, ¿Quiénes determinan lo que sabemos sobre ellos, nosotros o los laboratorios?, ¿Qué podemos hacer para mejorar?

La salud se ha visto convertida en una nueva mercancía, la salud no es un derecho es algo que se compra y se abona en caja.

En ese contexto, ¿a quien va dirigido un prospecto por ejemplo? Al cliente.

Uno de los chicos describía (en la sección de comentarios del blog) como era el prospecto de un suplemento vitamínico de venta libre (Berocca), más que a un elemento informativo me remitió a un instrumento de publicidad: no es relevante la posología, las interacciones o los efectos adversos del producto o bien lo dejamos en segundo plano. Ahora los medicamentos cuentan con grandes campañas publicitarias donde apelan a la simpatía para vender su producto.

Me viene a la cabeza la publicidad de Anaflex y su “¿Si la inflamación no se va, el dolor vuelve?”.

Comprobé que la campaña había sido eficaz cuando mis propios amigos me hicieron exactamente esa pregunta, esperando que mi respuesta fuera la de la publicidad.

Incluso la gente de Bayer realizó hacer una simpática animación en la página Web donde inflamación (una señora regordeta) y dolor (un señor alto flaco) caminan por toda la pantalla dejando a su paso un tendal de inflamación y dolor (www.anaflex.com.ar).

Entonces, la publicidad vuelve al fármaco un amigo, alguien en quien uno confía.

En algún punto lo vuelve algo inocuo, cuando en realidad no lo es.

En letra minúscula la publicidades sobre medicamentos de venta libre rezan: “ante cualquier duda consulta a su medico”, o un locutor dice “Ante cualquier duda consulte a su médico que seguro se lo va a recomendar”.

De alguna manera el paciente quedo solo frente al laboratorio y a toda la artillería de su departamento de publicidad.

Frente a ese panorama el paciente requiere el prospecto como fuente de información. Pero no cualquier información, se requiere que sea información clara, concisa (como bien se dijo en el blog, no por eso errónea) sin lenguaje técnico y con información que para él sea relevante (¿como tomarlo?, ¿con las comidas?, ¿separado de las comidas?, ¿que pasa si me olvido de tomarlo?, ¿y si tomo de mas?, ¿donde voy?, ¿a donde llamo?, ¿que hago si aparece algún efecto adverso?, ¿Cuales son los que pueden aparecer?)

El lenguaje técnico aleja, el paciente que no entiende el prospecto lo descarta como elemento informativo. Y esto es importante principalmente en los medicamentos de venta libre, dado que no hay participación del medico que explique, pero es importante para drogas que se expenden bajo receta también. Una buena explicación del medico sobre como manipular el medicamento acompañado de un prospecto al que el paciente pueda recurrir en caso de interrogantes que puedan surgir, permitirá un mayor éxito terapéutico y menor aparición de efectos no deseados por errores en su uso.

También es imperioso revisar la actividad del medico, ¿que motiva al medico a recetar una marca u otra? En muchos casos será la eficacia, en otros el trabajo fino de los laboratorios y las millas acumuladas por congresos en Cancún. Entonces no es solo el paciente el que necesita buenas fuentes de información y que esta sea precisa y clara. Cito el artículo del blog sobre el vademécum:

“La realidad muestra que muchos vademécum son emprendimientos comerciales de índole editorial y de publicidad, los cuales, sometidos a una serie de presiones, y con el imperativo de la ganancia operativa, no pueden/ no saben / no quieren tomar la decisión dura: que la adecuada información al profesional esté por encima de las consideraciones comerciales y de venta.”

Por lo tanto la misión es doble, no solo necesitamos redefinir el prospecto sino también el vademécum. A quienes está dirigido, que debe decir, como debe decirlo.

Por último creo que también es necesario plantearse cual es el papel del Estado y de las políticas de salud pública en este tema. Cuál es el papel que tienen y cual el que realmente es necesario que adopten los organismos de control. Sabemos que la presión de los laboratorios es muy fuerte. Aun con ese cuadro de situación tiene que haber posibilidades de cambiar un poco las cosas. De empezar a marcar ciertos limites.

No por capricho, ni por autoritarismo sino simplemente porque en cosas como estas se va la salud de mucha gente.

Ailín Laso. Estudiante de Medicina. UBA.

Ticagrelor: antiplaquetario aprobado para síndrome coronario agudo

2011-07-24T10:26:00.000-07:00

La FDA aprobó en este mes de julio el ticagrelor, un nuevo agente antiplaquetario oral, antagonista del receptor P2Y12 en la membrana plaquetaria, en pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto agudo de miocardio con o sin desnivel del ST). El ticagrelor es activo por vía oral, requiere una dosis oral de carga, se metaboliza via CYP 3A4, y tiene ensayos clínicos como monodroga y en combinación con aspirina. Presenta una interacción médicamente relevante con simvastatina (y posiblemente con otras estatinas que se metabolicen via CYP 3A4), por la cual aumenta el riesgo de rabdomiolisis. No debe asociarse con inductores o inhibidores fuertes de CYP 3A4 y requiere precaución en presencia de disfunción hepática. Como todo antiplaquetario, el mayor riesgo serio es el de sangrado excesivo.

Vale mencionar que se recomienda suspender el ticagrelor 5 días antes de un procedimiento de by-pass aortocoronario (por lo tanto, los pacientes candidatos a este procedimiento en agudo no deberían iniciar terapia con ticagrelor). El fármaco no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular.

Como con todo fármaco recientemente aprobado, serán la farmacovigilancia - y futuros ensayos clínicos - los que arrojarán más luz sobre su balance riesgo-beneficio.

El prospecto aprobado por la FDA puede consultarse en: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/022433s000lbl.pdf

Indacaterol aprobado por FDA - a dosis muy inferiores a las europeas

2011-07-19T09:49:00.000-07:00

Hace pocos días, la FDA aprobó una dosis "baja" (75 microgramos por inhalación de polvillo) de indacaterol, un agonista beta-2 adrenérgico de larga acción, para tratar los síntomas de broncoespasmo en enf pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En Europa, la agencia supranacional EMA había aprobado anteriormente dosis de 150 y 300 mcg de indacaterol.

La FDA aclara que el indacaterol NO está aprobado para asma ni para crisis de EPOC con deterioro agudo.

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/022383s000lbl.pdf

Saludos,

Pedro Politi

Proyecto de ley sobre producción pública de medicamentos

2011-05-25T05:40:00.001-07:00

El proyecto de ley sobre producción pública de medicamentos que tiene media sanción en el Congreso llega tarde y... a demasiado poco.

Hay casi 40 laboratorios de producción pública, establecidos en diferentes niveles: nacionales (incluido el de las Fuerzas Armadas), provinciales (Laboratorios Puntanos; el rionegrino de Viedma, entre otros), municipales (el mal llamado "Talleres Protegidos", inicialmente fundado por Ramón Carrillo en la Ciudad de BA para producir todos los tuberculostáticos, transferido a la Ciudad en los 90) y universitarios (Hemoderivados de Córdoba, el único habilitado por ANMAT para comercializar sus productos; el Biológico de La Plata, capaz de producir vacuna BCG para todo el país y generar saldo exportable) y finalmente, algunos de naturaleza mixta, nacional-provincial (Hospital Posadas).

El "gran logro" del proyecto se basaría en "dar permiso" a estos laboratorios para producir menos de una docena de medicamentos en formulaciones orales (lo menos sofisticado posible) que actualmente el Estado compra a laboratorios comerciales, nacionales y extranjeros, con fondos de organismos internacionales de crédito (más fondos propios) para el programa Remediar (que podría describirse como "un parche para mi país; un rescate para los laboratorios": menos de 40 medicamentos, mal distribuidos, peor controlados, para hacernos creer que "eso es Salud").

La gran mayoría de los laboratorios de producción pública de medicamentos requerirían inversiones en adecuación edilicia para ajustarse a las normativas de la ANMAT. De otro modo, no podrán acceder a la habilitación que les permita comercializar sus productos ni transportarlos a través de fronteras interprovinciales. Los montos necesarios representarían mucho menos que lo asignado por el Estado al programa "Fútbol para Todos", y permitirían que el propio Estado adquiriese medicamentos a un precio que - tentativamente - se ubicaría entre 20 y 40 veces menor. Una producción moderna y de calidad podría retener el "talento argentino", proveer una base tecnológica estratégica, evitar maniobras de desabastecimiento, fijar precios en el mercado, enfocarse en enfermedades huérfanas y problemas sanitarios regionales, con una mirada independiente. Pero quienes redactaron el proyecto probablemente teman "pedir demasiado". "Medicamentos para todos" no es, después de todo, un objetivo alcanzable en forma realista en el corto plazo. ¿Por qué no decirlo francamente?

La dura realidad es que tras tantos años de decisiones políticas en contra de los laboratorios públicos (más algunos aprietes), hasta se les podría conceder algo - un poquito - y quedar bien, de paso.

También, cabe preguntarse: ¿por qué justamente ahora, luego de tantos años? La legislatura porteña rechazó un proyecto mucho más avanzado que éste, en el año 2005. Sería interesantísimo leer la versión taquigráfica de esos debates.

Definitivamente, esta reflexión lleva a ver el proyecto - que tiene sus aspectos positivos - como una cortina de humo, un gatopardismo. Esto no es "actuar decisivamente en salud". Para eso, habría que desarmar el status quo, repeler el decreto 150/92 de Menem que modificó arbitrariamente la ley de medicamentos nro 16.463 de 1964, redirigir a la ANMAT (también creada por decreto y mayormente bajo intervención). Si los mecanismos que mantienen el sistema actual no han sido modificados luego de casi 12 años de finalizado el gobierno que los generó... no habrá que pensar que "son funcionales al poder" - el de turno - y que por eso mismo son intocables?.

Dr. Pedro M. Politi

Boceprevir y telaprevir, dos inhibidores de proteasas orales para los nuevos "combos" en hepatitis C

2011-05-24T15:38:00.000-07:00

Dos recientes decisiones regulatorias de la FDA habilitaron el uso clínico de boceprevir y telaprevir, inhibidores orales de proteasa NS3/ 4, en combinación con peginterferón (interferón pegilado) y ribavirina, en la terapia de la hepatitis C.

Ambos fármacos tienen el aval de ensayos clínicos de fase III, contra placebo, en adición al doblete estándar (peginterferón + ribavirina). El telaprevir tiene, además, ensayos positivos en pacientes con coinfección HCV + HIV. Las ventajas del boceprevir son otras: una alianza estratégica entre Merck y Roche para la comercialización compartida del producto, junto a su "combo" de peginterferón + ribavirina.

Ambas terapias se emplean por un tiempo flexible, de modo que los pacientes más rápidamente respondedores reciben tratamiento más breve: entre 12 y 48 semanas. Tanto boceprevir como telaprevir (incorporados al "combo") reducen significativamente la carga viral, aún en pacientes infectados con el virus de genotipo 1 - tradicionalmente poco respondedor a la terapia estándar- y en pacientes previamente expuestos a terapia antiviral. Los efectos adversos comunes incluyen rash cutáneo y anemia, entre otros. El precio que piensan cargar los laboratorios es una poderosa limitación a la accesibilidad de estos nuevos fármacos: en promedio, unos 1.100 dólares semanales - en adición a los 15.000 a 30.000 dólares que cuesta en USA y Europa la terapia estándar con peginterferón + ribavirina. Mucho más allá de lo que un paciente pueda pagar. En otras palabras: negociarán los laboratorios con los gobiernos y otros terceros pagadores - a la manera habitual. Muy probablemente, los pacientes afiliados a mecanismos de cobertura con menor poder de lobby verán pasar de lejos estas nuevas terapias.

Hay nuevas terapias, pero no estarán disponibles para todos.

Dos nuevos inhibidores de proteasa viral para la terapia de la hepatitis C

2011-05-23T16:06:00.000-07:00

Con las dos recientes decisiones de la FDA, por las que se aprobó el uso de dos inhibidores de proteasa viral (boceprevir, de Merck y telaprevir, de Vertex) en combinación con un esquema estándar de interferón pegilado (peginterferón alfa 2 a o 2 b) subcutáneo, más ribavirina oral, en la terapia de la hepatiitis C, se produce un doble evento regulatorio nuevo en hepatitis C, luego de 10 años de "sequía".

El telaprevir y el boceprevir comparten una indicación en un "combo" con interferón pegilado y ribavirina, un perfil de toxicidad caracterizado por anemia y erupción cutánea seria, y una ventaja en la tasa de supresión de la carga viral en pacientes con hepatitis C, incluidos los genotipos adversos. El telaprevir agrega actividad en coinfección HCV + HIV.

El precio fijado por los ejecutivos de ambas empresas es de unos 46.000 dólares por tratamiento (siendo que el tratamiento fluctúa entre 12 y 48 semanas), a lo cual hay que agregar los costos del peg-interferón y de la ribavirina: entre 15 y 30.000 dólares.

Mientras se saluda la buena nueva ("hay una nueva terapia") persiste la inquietud ("para quiénes?").

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

Suplementos dietarios versus medicamentos: no merecen el mismo trato

2011-05-17T15:49:00.000-07:00

Los suplementos dietarios son productos de origen mineral, vegetal o animal, utilizados en principio bajo la premisa de aportar sustancias o micronutrientes potencialmente beneficiosos para el cuerpo humano. La legislación estadounidense sobre suplementos dietarios prohibió a la FDA requerir ensayos clínicos y "evidencia" de eficacia y seguridad antes de incorporarlos al mercado, pero... requiere a la misma agencia que "garantice la seguridad". A cambio, los suplementos dietarios no pueden ser promocionados con ninguna "indicación" ni referirse como útiles o beneficiosos en ninguna patología. Su etiquetado puede declarar "aporta zirconio" (por ej), o "aporta cartílago de tiburón" (¿con qué finalidad médicamente relevante?), o "para la próstata" (no informa mucho, verdad?). En resumen, una legislación que es un monumental despropósito. Una contradicción de términos.

Tal legislación no protege a los pacientes ni a los consumidores: en los EEUU hubo estimativamente más de un centenar de eventos adversos graves con el té de Ephedra, cuyo principio activo, efedrina, aumenta el consumo de oxígeno miocárdico y sería muy lesivo para pacientes con enfermedad coronaria. Pero es un suplemento dietario, y por tanto... intocable.

Cierto es que muchos medicamentos aprobados en nuestro país debieran haber sido retirados del mercado hace años. Pero no se gana nada (y se pierde mucho) incorporando más productos sub-estudiados, propulsados por campañas masivas de promoción.

En nuestro país, que desde el decreto presidencial nro 150 de 1992 es un verdadero "sumidero" de especies moleculares aprobadas con una variedad de criterios diferentes en diversas latitudes, los suplementos dietarios coexisten con los medicamentos, en parte por malas decisiones de la ANMAT al respecto. Así, por ejemplo, el hipérico (hierba de San Juan), poderoso inductor enzimático, se vende como medicamento antidepresivo (caramba!) sin ensayos que documenten adecuadamente esta "indicación".

Los médicos debemos estar atentos a esta confusión de términos, y por lo menos, no prescribir nada de cuya eficacia y seguridad no podamos estar convencidos. Que los datos (los ensayos clínicos aleatorizados) nos guíen. Después de todo, la mejor pregunta para hacer a un candidato a ser prescripto es: "¿a quién le ganaste?".

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Control de la constipación o íleo por narcóticos: Antagonistas opioides de acción periférica

2011-05-01T15:46:00.000-07:00

Hasta hace poco tiempo no había herramientas farmacológicas para revertir la constipación severa o el íleo causado por agonistas opioides. Esta situación era invocada como un serio obstáculo para acceder a una adecuada analgesia, y en algunas situaciones, directamente disuadía a algunos médicos de siquiera intentar proveer alivio del dolor a pacientes considerados en alto riesgo de este tipo de complicaciones. Ya no más: hay disponible en el país un antagonista competitivo de los receptores opioides, el cual se caracteriza por su naturaleza polar, que le impide atravesar la barrera hematoencefálica. Me refiero a la metil-naltrexona. El producto se administra por vía subcutánea, en forma diaria. Ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego, versus placebo, mostraron que la metil-naltrexona estimula el tránsito intestinal previamente alterado por opiáceos, y restablece el peristaltismo, comenzando en pocas horas. Sus efectos adversos comunes: meteorismo, dolor abdominal cólico.

Lamentablemente, este fármaco tiene un proveedor único en la Argentina, por lo que su precio es de más de 300 pesos por ampolla. Se expende en envases de una ampolla de 12 mg. Entiendo que el precio en EEUU fue inicialmente de 42 dólares por ampolla; realmente, el precio de lista fijado para nuestro país resulta excesivo. Sepamos utilizar el producto con el mejor criterio.

Creo que retomando lo expuesto por Maia Kalstein, ya no queda excusa en pie para no brindar adecuada analgesia a los pacientes que la necesitan.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

¿Qué duele más? ¿Ver sufrir al Otro o asumir responsabilidades? Descubra su umbral para el dolor...

2011-04-30T14:37:00.000-07:00

Hola!
Me gustaría compartirles una experiencia que tuve en el hospital en el que estoy haciendo la UDH.
Resulta que hace unas semanas nos tocó hacerle la anamnesis a un paciente de 81 años internado por haber cursado un infarto agudo de miocardio, concomitante a una insuficiencia cardíaca. A todo este encuadre clínico, se le superpuso una constipación de cuatro días de evolución, para lo cual los médicos le habían administrado una batería de laxantes sin tener éxito alguno hasta el momento en que lo vimos.
Así fue como comenzamos el interrogatorio, el cual rápidamente se convirtió en una escena patética entre nuestras preguntas "para hacer la tarea bien" y los gemidos del dolor que sentía este señor por los retorcijones de sus intestinos.
Frente a esta situación, pregunté si no podían aliviarle el dolor y me respondieron que de hacerlo, tendrían que interrumpir el peristaltismo y retrasarían aún más la evacuación.
Volví a mi casa y avergiüé: ¿existe la combinación terapéutica laxante más analgesia?
La respuesta es sí.

Entonces, analizando esta penosa e injusta situación, se ven distintos niveles de conflicto.
Desde lo más fácil y superficial.
Hay que aclarar que el manejo puntual del dolor en este tratamiento laxante implicaría el uso de tres fármacos al mismo tiempo, lo que exige saber acerca de tres dosificaciones, tres espectros de efectos adversos y posibles interacciones. Si de esto no sabe un médico, quién más? Imperdonable.
En otro nivel, si son tres fármacos versus uno “con un poco de dolor”, la segunda opción es claramente más barata. Le echamos la culpa al subdesarrollo, al pami o a los gobernantes? Imperdonable.
Yendo un poco más profundo, hay una participación directa de los médicos que aceptan al dolor como componente escénico del paciente internado. Hay un margen de sufrimiento y quejosidad esperados, desatendidos e ignorados. El umbral de reacción para iniciar una terapia analgésica está demasiado alto. ¿Es un sesgo de la trajinada y desbordada práctica médica? Con mirarle la cara, la postura o preguntar “¿algún dolor?” alcanza. Este punto se entiende mejor haciendo la analogía con lo que nos pasa a todos cuando vemos a una persona tirada en la calle durmiendo, sumida en su miseria irrevocable. La mayoría aprende a negarlo rotundamente. Tanto, que podemos pasarles por al lado hablando por celular a los gritos diciendo “No! Pizza de cebolla no! Mejor napolitana! La de cebolla me deja mal aliento!”. Aunque ambas posturas negadoras e ignorantes son reprochables, la del médico con el dolor del paciente es absolutamente imperdonable. Si uno piensa que no tiene forma de ayudar directamente al tipo que duerme en la calle, no puede aplicar la misma lógica con el paciente que está atravesado de dolor. Tenemos las herramientas para hacerlo y a la brevedad.

En todos los niveles, el factor común de lo que falta es el sentido del compromiso y la responsabilidad.
Propongo un agloritmo para el cambio de actitud y perspectiva.
Primero, sensibilizarse en el tema y estar atentos al sufrimiento del otro (ver más películas tristes con pacientes terminales si es necesario). Si hay dolor, molestias o quejas, buscar la manera de aliviarlo inmediatamente.
Si nos encontramos justificándonos en la inacción y falta de tratamiento, buscar rápido un baño con espejo y mirarse un rato con la pregunta “¿Si yo no me hago cargo, quién se va a querer ocupar del dolor de mi paciente?”. Si usted se responde “otro”, quédese en el baño más tiempo frente al espejo. Si se responde “el yo médico”, salir del baño y movilizar los medios para acceder al tratamiento (esto incluye informarse).
Si no logra decir “yo” y sigue diciendo “otro”, quédese en el baño y no salga más. Le haría un favor a la medicina decadente.

Gracias por su atención.

Maia Kalstein

¿Prospectos = Vademecums? Importancia de estas herramientas en la Automedicación

2011-04-21T06:22:00.000-07:00

Prospecto: "información escrita dirigida al consumidor o usuario, que acompaña al medicamento." Definición de Wikipedia. Creo que es importante que nos planteemos si realmente esa información está dirigida al consumidor, y si ese consumidor fue también paciente. Es decir, si es una persona que padece física y corporalmente, y especialmente si está bajo ATENCIÓN MÉDICA, o si se está automedicando y autodiagnosticando.

Por un lado, si está bajo atención médica también hay que tener en cuenta la calidad de ésta. O incluso si el médico le explicó bien al paciente cómo seguir el tratamiento. Pero si el paciente cuando llega a la casa no se acuerda, ¿a qué recurre? ¿Al prospecto? Claro es el ejemplo de los anticonceptivos, lo vimos todos cuando Jesica lo llevó el jueves a la clase.

¿De qué sirven los prospectos que solemos ver?

¿Para cubrir legalmente al laboratorio? Entonces… lo único que importa es el dinero, y no tener problemas legales en la búsqueda de este bien material. ¿Y la salud? ¿No importan las consecuencias de la falta de información clara para el paciente?

Algunos (prospectos) utilizan eufemismos: "efectos secundarios" o "colaterales" en vez de "efectos adversos”. Esto es como en los estudios en los que se comprueba que el fármaco a prueba tiene más efectos adversos que el control y se dice “con el control obtenemos más eficacia”, para no decir que el que pusimos a prueba no sirve (ejemplo, ensayo VIGOR con rofecoxib: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200011233432103). Para interpretar cualquier texto hay que tener en cuenta cual podría ser el objetivo del emisor, si su objetivo es vendernos algo, claramente van a utilizar eufemismos y tenemos que tener los ojos bien abiertos.

Se justifican diciendo que buscan no inquietar a los pacientes. ¿Muy paternalista? ¿Preferimos que nos oculten la información, o nos mientan para que no nos preocupemos? ¿O preferimos que nos den todas las herramientas para poder elegir con criterio y fundamentos?

¿Los prospectos son para los médicos?

El médico tiene conocimiento, libros, tiene el vademecum, y también si quiere puede utilizar los prospectos, ¿y el paciente? Bien, gracias. El paciente necesita información para intentar acercarnos lo más posible al consentimiento informado. Nosotros como futuros profesionales nos podemos plantear si nos importa que el paciente entienda lo que decimos en la consulta, y se vaya del consultorio con una idea clara del tratamiento que debe hacer. Una experiencia que me demostró que muy pocas veces sucede esto fue en un centro de salud en el que la ginecóloga le dio pastillas anticonceptivas a una adolescente, le explicó cómo debía tomarlas. Al encontrarme en el pasillo del centro de salud con la paciente le pregunté si realmente había entendido cómo debía tomar las pastillas. La respuesta fue “no”, se lo volví a explicar y a escribir. Como ella habrá muchas más, y si no se encuentran con alguien que les explique irían a leer el prospecto de los anticonceptivos con letra tan pequeña y tan extensos? Supongamos que sí, ¿lo entenderían REALMENTE?

Muchos pacientes dicen leer y entender los prospectos; el primer paso para resolver un problema es reconocerlo, saber que existe.

Estoy de acuerdo con lo que dice Pablo que debería contener el prospecto y las formas. Buscando en casa encontré uno entre tantos que realmente creo que sirve para los pacientes, pero es de un medicamento de venta libre, y cuando lo compré en la farmacia me dieron la opción de comprar sólo el blister, si compraba sólo el blister, chau prospecto, éste iba a quedar en la caja. Entonces por un lado hay que lograr que todos los medicamentos tengan prospectos claros para el paciente con la información adecuada y por el otro, en el de medicamentos de venta libre habría que brindar un prospecto por cada blister. Y todos los agentes de salud (incluyendo los farmacéuticos) deberíamos tomar conciencia de la importancia que tiene brindar adecuadamente la información.

Los farmacéuticos, espero que no todos, no brindan asesoramiento sobre los medicamentos de venta libre e incluso venden libremente medicamentos de venta bajo receta. Levante la mano quien nunca vio algo por el estilo. Aquí es dónde nos podemos preguntar si no sería mejor tomar el modelo que se utiliza en algunos lugares de España dónde los farmacéuticos están capacitados para orientar a los pacientes en la toma de medicamentos para muchas enfermedades y dolencias “comunes” pero no son un sustituto del médico si lo que tiene es un problema más grave.

¿Esto contradice a una de las premisas que promueve el uso racional de medicamentos en la población? ¿O quizás es mejor dar esta opción y que consulten con el farmacéutico antes de que haya automedicación o consultas médicas excesivas?

Un gran tema de debate, no para juzgar a los farmacéuticos españoles, sino para pensar si es o no una medida que pudiera disminuir la automedicación en Argentina.

Por empezar tendrían que hacerse prospectos para los pacientes, y si los medicamentos se venden por blisters, debería haber un prospecto por cada blister y el farmacéutico tomar la responsabilidad de entregarlo a cada paciente y comentarle la importancia de su lectura.

Como médicos debemos tomar el compromiso de asegurarnos de ser claros con nuestros pacientes, sobre todo cuando se trata de indicarles el tratamiento.

Como pacientes tomemos conciencia de que los medicamentos son para curarnos pero que también pueden enfermarnos.

Con respecto a los vademecums creo que lo que pide Pedro no es demasiado, sino lo que deberían contener. Sabemos que existen límites de espacio, pero más limitados vamos a estar si ponemos el espacio publicitarios por sobre el espacio informativo de calidad.Sí, la empresa debe subsistir, pero quienes utilizamos los vademecums podemos pagar por ellos, o, el sistema podría cubrir parte de éste gasto, o se podría dar espacio para publicidades, pero sin extremos, sin priorizar el marketing. Y claramente publicitando un producto confiable y no el que pague más.

Estoy de acuerdo con que es responsabilidad de la ANMAT realizar el análisis de los vademecums, pero si ésta no lo hace nosotros tenemos que poder realizar un análisis crítico sobre el vademecum que utilizaremos, y mientras tanto reclamar a las autoridades regulatorias que cumplan con las responsabilidades que supuestamente toman al momento de asumir el control.

¿Automedicación en Argentina?

Es claro el fetichismo que se genera frente a los medicamentos. Éste hace que además de sobrevalorar algo, lo consumamos en desmedida, lo que me da el pie para hacer referencia al artículo “La Patria Pastillera” (http://www.cancerteam.com.ar/braco25.html), la conclusión del principio: “que nuestra sociedad vive inmersa en una verdadera dependencia química". Claro ejemplo el del clonazepam, esta tan sobrevalorado, que se toma en desmedida, sin autorización médica, “porque lo toma mi vecino y puede dormir mejor” (por decir algo). “Anécdota” (más que para reír era para llorar) de marzo del corriente año, una compañera del gimnasio comentaba que otra compañera le conseguía el clonazepam, y que lo tomaba cuando estaba muy ansiosa o nerviosa, y dependiendo del grado de ansiedad tomaba 0,25 o 0,5 (o algo así entendí yo que escuchaba sólo por compartir el mismo espacio), acto seguido la compañera que conseguía el medicamento dice: “yo le ponía un cuartito en el café a mi marido” (ohhhhhhh my god!!!!!!!!!!!!!!) por un lado no podía creer lo que escuchaba, y esperaba que fuera broma, por el otro lo creía posible, cosa que me decepciona aún más, y por otro lado pensaba si comentar algo o no. No dije nada, no las conozco y no sabía como podían tomar mi rechazo total a tales comentarios, quizás cobarde mi decisión. Sin embargo, en mi casa, mi papá y su pareja también toman clonazepam, la diferencia es que a ellos si les doy mi opinión totalmente en contra de que lo hagan, obviamente que lo siguen haciendo, pero si también tanta gente fuma aún sabiendo el daño que hace, y aún sabiendo que le hace daño a los que más cerca suyo están… ¿cómo hacer para revertir estas conductas? (“Use the Force”, no?).

Reconociendo los orígenes de la automedicación que se plantean en el post del blog (http://farmacoymedicina.blogspot.com/2009/02/automedicacion.html) creo que deberíamos considerar la importancia del rol del farmacéutico para ayudar a los pacientes, y en caso de que se soliciten medicamentos de venta bajo receta la importancia del farmacéutico como agente de salud y no como comerciante que lo único que busca es vender, vender y vender.

Perdón, Pedro, pero no estoy de acuerdo con la primera conclusión del artículo “la automedicación llegó para quedarse y expandirse. Hay que vivir con ella” O sí, hay que vivir con ella, si nos quedamos con los brazos cruzados. Si nos movemos, hay que revertirla, hay que educar para que se tome conciencia de la importancia que tiene consultar antes de tomar el medicamento y no consultar ante la presencia de efectos adversos cuando ya podría ser tarde. Sí estoy de acuerdo con las otras dos conclusiones, y con estas se puede aclarar “hay que vivir con ella” y seguiremos viviendo con ella (la automedicación) si no tomamos las medidas necesarias para cambiar la situación.

Saludos,

Pamela

Terapia del dolor: ¿abandono del compromiso profesional, fracaso educativo o qué?

2011-04-17T09:41:00.000-07:00

Es conocido que en el tratamiento del dolor severo, los médicos - en general - no obtenemos una buena calificación. Las falencias se agravan si nos enfocamos en los resultados del tratamiento del dolor crónico severo, del cual el dolor asociado a cáncer es un paradigma.

El "exposé" de la atención médica incluye situaciones que nos avergüenzan y nos llevan a preguntarnos en qué fracasamos en la etapa educativa. Por ejemplo, se reportó en los años noventa que un 40% de los pacientes oncológicos ambulatorios no alcanzaron adecuado alivio de su dolor - en instituciones universitarias estadounidenses, y que para colmo de males, factores como sexo, raza y edad resultaban predictivos de la probabilidad de recibir terapia apropiada y obtener alivio (N Engl J Med 1994; 330:592). La gran mayoría de los niños internados con dolor crónico severo no obtuvieron alivio, y entre 25 y 35% de los niños ambulatorios tampoco lograron liberarse del dolor, según otra publicación (Journal Ped Onc Nurs 2003; 20: 26). Un porcentaje similar (24-38%) de una serie de 4000 ancianos en instituciones geriátricas reportaron sufrir dolor diariamente, y 26% de ellos no recibieron ninguna medicación analgésica. Por otra parte, 50% de los adultos que fallecen internados sufren dolor moderado a severo en los tres últimos días de vida (J Amer Med Assoc 1995; 274: 1591).

O sea que ... ¿ni siquiera tenemos compasión (como colectivo médico) de los niños sufrientes ni de los pacientes agonizantes?. Si es así, nos hallamos muy lejos de casa.

¿Cómo hemos llegado a esta situación? Hay múltiples factores culturales (incluida la percepción que "el dolor es inevitable"), institucionales (la decisión del más alto nivel, sostenida por todo el personal, de ser altamente competentes y efectivos en la atención al paciente con dolor), profesionales (el temor a incurrir en problemas legales o regulatorios derivados del uso de analgésicos opioides; el desapego a involucrarse con pacientes gravemente enfermos), entre otros. Pero ninguno de ellos constituye una excusa válida.

Las herramientas adecuadas para brindar alivio a más del 90% de los pacientes con dolor agudo o crónico severo están disponibles. Existen numerosos profesionales altamente capacitados y mecanismos de formación médica y actualización continua. Muchas de las terapias ni siquiera son costosas - en particular, visto el costo de numerosas técnicas diagnósticas y terapéuticas actuales.

Ofrezco algunas reflexiones adicionales, considerando qué podríamos hacer para modificar esta situación, en un escrito publicado hace unos años:

http://www.cancerteam.com.ar/foro005.html

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Inhibidores orales de trombina y de factor Xa

2011-04-02T15:23:00.000-07:00

La gama de fármacos anticoagulantes activos por vía oral viene expandiéndose con dos importantes nuevas categorías: la de inhibidores directos de la trombina, y la de los inhibidores del factor Xa (activado). Al momento, se trata del dabigatrán y del rivaroxabán, respectivamente.

El dabigatrán fue aprobado por la FDA en octubre 2010, para la prevención de accidente cerebral y tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular. En 2008, Canadá aprobó su uso en la prevención de tromboembolismo venoso luego de cirugía de reemplazo de rodilla o de cadera. Este fármaco tiene baja ligadura a proteínas plasmáticas, y es excretado mayormente como droga activa a través de la orina, por filtración glomerular, de modo que requiere reducción de dosis ante deterioro de la función renal. Su vida media es de 11 hs - con función renal normal. Pacientes ancianos exhiben niveles plasmáticos 40% superiores a los observados en adultos jóvenes. Los inhibidores de la glicoproteìna P (quinidina, amiodarona) reducen la depuración plasmática del dabigatrán. Pertenece a la clase C de riesgo fetal (evaluar balance riesgo/beneficio). El dabigatrán resultó "no-inferior" a warfarina en la terapia del tromboembolismo venoso en etapa aguda (Schulman NEJM 2009 ;361:2342) y "no-inferior" a enoxaparina en una posología "europea" de 40 mg s.c. diarios en el posoperatorio de reemplazo de rodilla (Eriksson J Thromb Hemost 2007; 5: 2178 ). Sin embargo, dabigatrán fue inferior al esquema "estadounidense" (enoxaparina 30 mg dos veces diarias;

Ginsberg J Artrhoplasty 2009 24::1-9). El dabigatrán fue "no-inferior" a enoxaparina 40 mg diarios, luego de reemplazo de cadera (

Erikson. Lancet 2007;370(9591):949-56).

El uso del dabigatrán para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular fue examinado en más de 18.000 pacientes en el ensayo aleatorizado RELY (Connolly. N Engl J Med 2009; 361: 1139). Luego de 2 años de seguimiento, el endpoint primario (stroke o embolismo sistémico) ocurrió a una tasa anualizada de 0.91% con dabigatrán 110 mg dos veces diarias, versus 1.11% con 150 mg dos veces diarias, versus 1.69% con warfarina ajustada según RIN (INR). El riesgo de stroke hemorrágico fue reducido de 0.38% a 0.11 y 0.12% con dabigatrán. El riesgo de hemorragia seria fue 3.71% con warfarina, 2.71% con dabigatrán 110 mg y 3.11% con dabigatrán 150 mg. En conclusión, dabigatrán 110 mg dos veces diarias redujo tanto el riesgo de embolismo sistémico y stroke como el de hemorragia seria, respecto de warfarina (no-inferior), en tanto que dabigatràn 150 mg fue superior a warfarina. Pero el riesgo de hemorragia que amenazara la vida fue de 1.2% con dabigatrán 110 mg, 1.5% con 150 mg y 1.9% con warfarina. En otras palabras, dabigatrán 150 mg redujo la probabilidad de endpoint primario respecto de warfarina.

La expectativa de una aprobación por la FDA de ambas posologías de dabigatrán se vio confrontada con la decisión regulatoria: aprobación de la dosis más elevada (150 mg dos veces diarias) pero no de la de 110 mg :

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/022512s004lbl.pdf

Esto se debió a un análisis de los resultados, realizado por los expertos de la FDA, en el cual hallaron que la dosis de 150 mg reducía más los casos de stroke, sin incrementar significativamente el sangrado cerebral o grave (caída de 2 o más puntos de hemoglobina, transfusión de 2 o más unidades de glóbulos rojos). Esta decisión y sus consideraciones constituyen interesante lectura, y una ventana al pensamiento del staff de esta agencia regularoria. Se presentan en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1103050

En resumen: a la fecha, dabigatran fue aprobado por la FDA para la prevención de stroke en pacientes con fibrilación auricular, a la dosis de 150 mg dos veces diarias (75 mg dos veces diarias si el clearance de creatinina se hallase entre 30 y 50 ml/min) - y para nada más.

El rivaroxabán fue presentado a la FDA en enero 2011, buscando aprobación para la profilaxis de accidente cerebral tromboembólico en pacientes con fibrilación auricular. Está aprobado en Europa para esta indicación y para la prevención de tromboembolismo post-reemplazo de rodilla o de cadera. El rivaroxabán se metaboliza via CYP 3 A4, puede prolongar el intervalo QTc y está contraindicado en embarazadas (categoría X). Resultó superior a enoxaparina 40 mg s.c. x 14 días, luego de reemplazo de rodilla (Larssen NEJM 2008; 358: 2776.; Kakkar. Lancet 2008; 372: 31-9. ) y superior a enoxaparina 40 mg diarios luego de reemplazo de cadera (Eriksson NEJM 2008; 358: 2765). Un esquema posológico abreviado, por hasta 14 días, fue superior a enoxaparina 30 mg cada 12 hs post-reemplazo de rodilla (Turpie. Lancet 2009;373::1673-80).

El rivaroxabán, en dosis superiores (30 mg x 3 semanas, seguido de 20 mg/d por 3 o más meses) fue superior al esquema convencional de enoxaparina seguida de dicumarínico en la terapia de la trombosis venosa profunda aguda, sintomática (Ensayo EINSTEIN; NEJM 2010; 363: 2499).

En resumen: estos fármacos activos por vía oral han mostrado eficacia "no-inferior" o superior a la enoxaparina en diversos ensayos cínicos (corresponde examinar cuidadosamente "qué se obtiene a cambio del precio" en cada contexto o indicación), con riesgo de sangrado mayor en el rango de lo observado con la rama control. Sólo el tiempo dirá si estamos ante un cambio relevante en la terapéutica y profilaxis de eventos tromboembólicos. Por otra parte, hay otros fármacos orales en investigación clínica, en las mismas categorías. "El juego está cambiando", posiblemente.

Una cosa queda en claro: la conveniencia de no requerir monitoreo de laboratorio (como es el caso con los dicumarínicos) ni inyecciones se paga muy cara. Los precios de lista de ambos productos están fuera del alcance de la mayoría de los pacientes en la Argentina: dabigatrán 75 ó 110 mg, cápsulas x 30: $ 895.-, en tanto que el rivaroxabán 10 mg x 30 comp: $ 2367 (como con la enoxaparina). Nótese que el costo total del tratamiento tal como se plantea en los ensayos clínicos resulta muy elevado. Por otra parte, la tendencia creciente a otorgar el alta precozmente luego de cirugía de cadera o rodilla tiene el efecto de desplazar el costo de esta medicación y cargarlo al paciente, el cual deberá afrontarlo con un descuento del 40% sobre el precio de lista. En contraste, recordamos que la medicación durante la internación tiene cobertura 100%.

Los chicos... ¿Primero?

2011-02-20T13:22:00.000-08:00

Ya había cursado farmacología 1 y 2 y es así que en la cursada habíamos hablado de la escasez de formulaciones de uso pediátrico para fármacos de vital importancia como los necesarios para el tratamiento de HIV¹ o tuberculosis…

Pero esta vez afuera de las aulas, necesitábamos digoxina en gotas para una beba de dos meses en mi familia que nació con una comunicación interventricular y debía esperar hasta tener 4 meses para ser sometida a una cirugía. Eso nos llevó a un océano de averiguaciones en farmacias privadas, hospitalarias y laboratorios de aquí y allá adonde escuche todo tipo de respuestas, desde un desinteresado “No tenemos stock y no sabemos si tendremos”, hasta las contestaciones que rozaban la parodia o el absurdo: “No le puedo dar información sobre donde conseguir esa droga pediátrica, esto es una farmacia que pertenece a un hospital pediátrico”; todos indiferentes a mi explicación de que había una bebe con una patología grave y SIN su medicación. Por otro lado, también recibimos ofertas de “preparaciones magistrales” de inestimable biodisponibilidad o, proveniente de un laboratorio situado en un hospital nacional de pediatría, la propuesta de resuspender comprimidos para administrar un preparado en polvo de propiedades farmacocinéticas igualmente inciertas, con el conocido riesgo de sobredosificación y consecuente intoxicación especialmente en este caso en que hablamos de digoxina.

Pero para tomar conciencia de la magnitud del cambio necesario, revisando un poco la información descubrimos que el descuido por lograr las dosis adecuadas no es algo que pase solo por estas orillas, en Estados Unidos por ejemplo hay numerosos casos reportados que indican que hay sub- o sobredosificación con fármacos de venta libre administrados a niños, pero hay al menos una diferencia, la FDA tomo cartas en el asunto² (¿No somos cada vez mas los que nos preguntamos si ANMAT no podria hacer lo propio?) .

Mis palabras no apelan al golpe bajo de la emocionalidad, es así que me apuro a contar el final feliz, que tras 9 días de vanos intentos el cardiólogo infantil tratante consiguió la medicación.

Lo que sí quisiera es dejar algunas preguntas: ¿Cuanto mejor nos sentiríamos si esto funcionara de un modo más justo?... ¿O no empieza a sonarnos a todos que muchas de las drogas en falta de stock, en lo formal “Drogas Huérfanas”, son aquellas que ya no arrojan enormes ganancias a la industria farmacéutica? (El costo del frasco gotero de 0,75 mg/ml de la digoxina en este caso era de $17,17³), como tantas “Enfermedades huérfanas” detrás de las cuales hay pacientes huérfanos de atención y cuidados .

Cuanto mejor funcionarian las cosas para medicos y pacientes,y por un claro efecto expansivo para TODOS, si pudieramos contar con la intervención de nuestro ente regulador ANMAT para que exija que todas las formulaciones aprobadas (especialmente las pediátricas) estuviesen continuamente disponibles, so pena de sanciones.

Sí, hay muchas injusticias, sí muchas veces puede que parezca que somos impotentes ante tanto poderío de otros, pero personalmente creo que como futura médica es un DEBER ocuparme de estar informada sobre esta situación y desde nuestro lugar tratar de reclamar o promover un cambio…

No me resigno a perder las esperanzas de que todo pueda ser mucho mejor, en palabras de Ernesto Sabato: “Hay días en que me levanto con una esperanza demencial, momentos en los que siento que las posibilidades de una vida más humana están al alcance de nuestras manos. Éste es uno de esos días”⁴.

1- Fuente: http://www.cdc.gov/globalAIDS/docs/program_areas/pmtct/Peds%20Dosing%20Guide.pdf

2- Fuente: http://www.nytimes.com/2010/12/21/health/research/21awareness.html?_r=1&emc=eta1

3- Fuente: http://www.alfabeta.net/ (Para frasco gotero Digoxina Lafedar 18/02/2011)

4- Fuente: La Resistencia, Ernesto Sábato. Editorial Planeta año 2003.

Sobre la venta de medicamentos...

2011-02-18T18:20:00.000-08:00

Hola a todos. Comparto mi experiencia: hace poco fui a una farmacia cerca de casa. Pedí un medicamento que viene de venta libre y de venta bajo receta (no recuerdo en este momento... creo que era omeprazol). La farmacéutica (o mejor dicho empleada de la farmacia) me mostró varias opciones entre las cuales se encontraba el de venta bajo receta. Y sin pensarlo le pregunté si lo podía comprar y como era eso posible si yo no tenía receta alguna. Me contestó que si quería me lo llevaba igual, sin receta. Le contesté que si decidía hacerlo no sólo ella iba a estar haciendo las cosas mal, si no que yo también. Me dijo que entonces no lo comprara, y cuando me estaba yendo de la farmacia. Me llamó y me felicitó por lo que le dije.

No es algo importante, y no sé si estuve bien o mal en decirlo pero me hizo pensar en la facilidad con la que uno puede comprar un medicamento de venta bajo receta!

Y ni hablar de la venta de medicamentos en los kioskitos, que en el mejor de los casos... el comprimido no fue recortado del blister y al menos se lee la fecha de vencimiento. Parece que es lo mismo comprar aspirina o ibuprofeno que caramelos.

Saludos, Ernestina.

Aprobación regulatoria no es sinónimo de efectividad clínica -ni de seguridad

2011-02-11T10:35:00.000-08:00

Ni el título ni el problema de fondo son novedad: la aprobación regulatoria para la comercialización de un medicamento no siempre implica que éste sea clínicamente efectivo - ni razonablemente seguro. Esta es "la revelación" que nos llega a los médicos y estudiantes de Medicina luego de analizar la evidencia clínica presentada como soporte de una solicitud de autorización de un nuevo (o viejo) fármaco.

De hecho, varios medicamentos son removidos anualmente del mercado, y muchos más ven retirada su financiación por parte de países con sistemas nacionales integrales de salud (Francia, por ejemplo), debido a que no cumplen con las expectativas de eficacia y/o seguridad. En los EEUU, la causa más común de retirada de un medicamento del mercado en los últimos años es la falla hepática aguda. Otro motivo relevante es la prolongación del intervalo QT corregido en el electrocardiograma (un factor de riesgo para arritmias ventriculares malignas).

Algunos de los graves efectos adversos asociados al uso de un fármaco resultan indetectables durante la etapa de investigación clínica debido a su baja frecuencia: sólo un sistema de atenta observación (farmacovigilancia) y pronto reporte (diseminación amplia de los resultados y denuncias de farmacovigilancia) puede poner en alerta a los profesionales de la Salud. Esto se cumple en EEUU y en Canadá, por citar dos importantes ejemplos, donde hay información disponible online en la página de la FDA y en Santé Canada/Health Canada.

Además, la "cultura regulatoria" es muy diferente a lo ancho del planeta: Europa tiene un ente supranacional (EMEA, o más recientemente, EMA, European Medicinal Agency) que coexiste con las autoridades regulatorias de cada pais europeo, y si bien el sistema exige ensayos clínicos aleatorizados, la decisión se ve influida por un proceso no enteramente transparente, en que se valora "la opinión del experto" (habitualmente un profesor en la materia); en los EEUU, la FDA a menudo convoca a una reunión pública de expertos invitados por la misma agencia (seguida de una votación y discusión en privado)... y recientemente, tiende a decidir lo contrario de lo recomendado por éstos, si a juicio de los funcionarios de la FDA quedaran temas no resueltos a gusto. En contraste, Japón mantiene una posición en que no son necesarios ensayos de fase III para determinar el acceso de un nuevo medicamento al mercado - particularmente en el área de antitumorales, por ej.

El decreto presidencial 150 del año 1992 tuvo y tiene un importante impacto sobre la entrada de medicamentos al mercado argentino: si está aprobado "en un país del Primer Mundo", el trámite es rápido y relativamente simple, en plazos más cortos que si proviene de un país no incluido en aquella lista privilegiada. El problema estriba en que, en los hechos, el sistema regulatorio argentino es una triste combinación de "colador" de agujeros amplios y un "embudo", por el que nuestro sistema acepta fármacos aprobados bajo muy disímiles condiciones y rigor de evidencia en cuanto a eficacia y seguridad. Si a eso le sumamos que la ANMAT (autoridad regulatoria argentina) es sumamente remisa a remover medicamentos del mercado, quedamos en que en la Argentina, el control de los medicamentos asemeja al de un local bailable mal administrado, sin vigilancia (sin patovicas): la agencia "no se reserva el derecho de admisión y permanencia".

Como resultado, los médicos argentinos buscamos información de farmacovigilancia extranjera - sobre los productos aprobados en nuestro país. Como evento reciente, recomiendo leer las entradas sobre propoxifeno.

Por lo tanto, la posición del profesional de la salud debería ser: "en Dios confiamos; todos los demás, muestren los ensayos clínicos aleatorizados". Discernimiento, análisis crítico, pensamiento independiente.

Atentamente,

Pedro Politi

¿Es posible realizar una actividad formativa de postgrado sin la industria farmacéutica?

2011-02-07T13:46:00.000-08:00

Esta pregunta ha sido respondida negativamente en muchos ámbitos médicos intachables: no hay forma de realizar un congreso médico, un curso de postgrado, unas jornadas, sin ir a mendigar el apoyo de la industria farmacéutica. ¿Será cierto? ¿De qué sirve motivar a los mejores estudiantes de Medicina y a colegas intelectualmente inquietos/as y comprometidos para que participen de una actividad de educación médica continua si necesitamos pedir apoyo económico para realizarla, y por tanto, habrá profusa publicidad de determinados productos (fármacos, dispositivos, tests o equipos de diagnóstico) que podrían no estar en sintonía con lo tratado o peor aún, ser exponentes de lo que consideramos debería desecharse de la práctica?

Muchos señalan que el "apoyo para fines educacionales" brindado por los laboratorios farmacéuticos o de diagnóstico no influye en sus decisiones. Puede ser. En tal caso, deberían perder su puesto los gerentes que apoyaran tales iniciativas: están derrochando el dinero de sus empresas.

Por algún curioso motivo, los médicos necesitamos desarrollar nuestros congresos y jornadas en hoteles "cinco estrellas" o sitios de clase internacional, y no pagar absolutamente nada por ello. ¿Podemos pensar seriamente que esos gastos no son trasladados (¡con creces!) a los costos de los medicamentos de nuestros pacientes? Luego nos quejamos porque los medicamentos tienen precios que los tornan inaccesibles...

Está claro que no haremos bajar los precios de los medicamentos por sólo costearnos nuestra propia formación profesional en el postgrado. Pero debemos abandonar las pobres excusas, para tener una conducta que refleje nuestro compromiso.

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

La enseñanza de la Medicina, según el Dr House

2011-02-03T05:56:00.000-08:00

La exitosa serie televisiva "Dr. House" presenta un paradigma del "héroe imperfecto" o "dañado": aquél que tiene defectos importantes y conductas que generan una mezcla de aprecio y rechazo. En esta serie en particular, el protagonista apela al sarcasmo, la manipulación, el engaño y la burla de la ley, casi sistemáticamente; maltrata a los miembros de su equipo, se burla de los pacientes, y sin embargo, el libreto busca subrayar que lo hace en la búsqueda de "lo mejor para los pacientes". En otras palabras, plantea el mito del médico que se cree por encima de todo: una especie de divinidad, que enarbola una causa ante la cual todo y todos deben ceder. No sorprende que este tipo de profesional, con pésimas relaciones interpersonales, sea un desastre a la hora de ejercer la docencia ante estudiantes de Medicina: en un episodio, dos jóvenes estudiantes son despachadas a "levantar una historia clínica" como forma de eludir la responsabilidad docente de guiar y motivar.

Sin embargo, la grata sorpresa llega en uno de los últimos episodios de la primera serie (2004), titulada "Tres historias", en la cual el Dr House es forzado por la decana a dar una clase teórica sobre diagnóstico clínico. En la misma, House plantea tres casos simultáneos de pacientes que consultan por agudo e intenso dolor en el miembro inferior, advirtiendo que la vida de alguno estos pacientes podría estar en peligro inminente, pero que las estadísticas y las impresiones iniciales podrían ser engañosas y hacer perder la oportunidad de una intervención apropiada y efectiva. House guía a los estudiantes en forma áspera, burlona y despectiva (ningún mérito en ese abordaje) pero a medida que se plantean los problemas, se llega a momentos de decisión y se asiste a los resultados, irrumpe el drama de las personas y sus dolencias, humanas limitaciones, sesgos y esperanzas. "Por qué motivos vale la pena vivir, mentir, o morir?", ésa es la pregunta que mantiene en vilo a los estudiantes - y a los colegas de House, que no quieren perderse esta "clase", que describe en uno de los pacientes su propia peregrinación ante una dolencia dramática e infrecuente.

El Dr. House, con todas sus humanas limitaciones, aún puede enseñarnos varias cosas positivas. Nos interroga sobre "para qué estamos", si estamos listos para hacernos cargo del lugar que ocupamos (con o sin el guardapolvo médico puesto), y si registramos que nuestras decisiones (e indecisiones) tienen un tremendo impacto sobre la vida de otros - y la propia.

En Medicina, "todos aprendemos, todos enseñamos". También el Dr. House.

Saludos,

Pedro Politi

La "nueva FDA" rechaza fármaco para adelgazar - otra vez

2011-02-01T09:38:00.000-08:00

Hoy, la FDA comunicó su rechazo del tercer fármaco propuesto para adelgazar. En un sustancial cambio de política, a partir del nombramiento de las nuevas autoridades por parte del presidente Obama, la FDA además presionó al laboratorio Abbott para que removiera la sibutramina del mercado estadounidense, luego que un ensayo europeo demostrara que este fármaco aumentaba el riesgo de eventos adversos cardiovasculares serios.

En el caso del producto rechazado hoy (nombre comercial propuesto: Contrave; composición: bupropión, agonista adrenérgico aprobado para dejar de fumar y como antidepresivo, más naltrexona, un antagonista de los receptores a opiáceos). La agencia regulatoria solicitó un extenso ensayo aleatorizado, "de suficiente tamaño y duración" para descartar la posibilidad de aumento de eventos cardiovasculares adversos por el fármaco.

La decisión de la FDA motivó diversos comentarios, diferentes según su proveniencia. El periódico The New York Times presenta una interesante reseña, particularmente considerando que la publica en la sección de negocios:

http://www.nytimes.com/2011/02/02/business/02drug.html?_r=1&hp

Su lectura "no tiene desperdicio" y es muy recomendable. Parece que, en otras palabras, la FDA nos recuerda que "habiendo dieta y ejercicio" como opciones, ha elevado sustancialmente los requerimientos para aprobar un nuevo fármaco supresor del apetito.

Nuevo escenario regulatorio, derivado de nuevo contexto político. Esta no es la FDA de Bush; no cabe duda.

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

Comentario - profilaxis pre-exposición (entrada anterior)

2011-01-30T09:41:00.000-08:00

Hola, soy Diego Fiorelli, ex-alumno de la cursada de Farmacología del Dr. Politi.

Ayer leí la entrada de profilaxis pre-exposición de HIV y la verdad que la noticia es muy relevante.

Estuve chequeando el sitio del CDC y hay toda una sección dedicada a la profilaxis pre-exposición para HIV. Como destaca Pedro, el estudio comentado se basa en hombres homosexuales. En la sección del CDC que les comenté (dejo el link al pie de mi comentario) se habla de que se están llevando a cabo otros tres ensayos:

1. Población a la que apunta: adictos endovenosos (en Tailandia, con una toma oral de Tenofovir).

2. Población a la que apunta: parejas heterosexuales (en Botswana, con un combo de Tenofovir + Emtricitabina).

3. Población a la que apunta: parejas homosexuales en las cuales se sabe de antemano que uno de ellos es HIV+ y el otro no (dos ramas, una solo con Tenofovir, y la otra Tenofovir + Emtricitabina).

En la misma página hace referencia a las vacunas de la siguiente manera: “With an effective vaccine years away, there is mounting evidence that antiretroviral agents may be able to play an important role in reducing the risk for transmission”. En realidad lo que deberían haber puesto seria: “With an effective vaccine effectively hidden 400 feet underground by laboratories…”

Saludos, Diego.

LINK: http://www.cdc.gov/hiv/prep/resources/qa/index.htm

Profilaxis pre-exposición al HIV

2011-01-29T09:16:00.000-08:00

El CDC acaba de recomendar el uso de "profilaxis pre-exposición al HIV" (por oposición a la profilaxis post

Es cierto que hay otras opciones posibles (métodos de barrera) y que hay decisiones de estilo de vida, pero también es cierto que no alcanza con lo que hay.

<http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6003a1.htm?s_cid=mm6003a1_w

Esta recomendación se basa en un ensayo clinico publicado en NEJM en noviembre:

ensayo clínico original: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1011205

Esta combinación de dos fármacos, asociados a dosis fija en un comprimido, facilita la adherencia, pero no está exenta de efectos adversos. Recomiendo leer el ensayo clínico con cuidado.

De ninguna manera es una solución perfecta ni ideal. Es más, en el contexto más frecuente en que actualmente se da la transmision del HIV (una relación heterosexual), hay alternativas mucho más eficaces (métodos de barrera: preservativo) y las barreras para su uso son mayormente culturales.

Circulo esta información por sus profundas implicancias para la salud pública. No digo que sea la solución satisfactoria, ni mucho menos "la solución". Seguimos buscando "empastillar la vida cotidiana", ya sabemos. Pero tampoco debemos dejar de lado que hay muchas vidas en juego. Registremos el dato, por favor, con sus limitaciones.

Saludos,

Pedro

Enseñanza de la Farmacología: cómo construir pensamiento crítico e independiente

2010-12-16T14:03:00.000-08:00

El conjunto de los fármacos aprobados para su uso médico es de un par de decenas de miles, tentativamente. Y cada año se agregan varias decenas. Muchos de esos nuevos fármacos son productos "me too" (es decir, representan una modificación poco más que trivial, y un intento de capturar una fracción de mercado, generalmente sin proveer un beneficio clínico adicional a los pacientes). En otras palabras, la aprobación regulatoria no debería ser sinónimo de "entronización" en la docencia universitaria. El tiempo y esfuerzo invertidos en listar (y recordar) una larga serie de fármacos similares podría estar mejor invertido en analizar críticamente la literatura que avala (o no) el uso de determinados fármacos bien establecidos como líderes de su clase, en base a criterios científicos y de costo-efectividad.

Por ejemplo: ¿para qué querríamos otro antagonista de los receptores de angiotensina, u otra estatina? (supuesto que no difirieran mayormente de los ya disponibles, es decir, que fueran "me too").

Postulo - con tristeza - que los docentes universitarios en la carrera de Medicina podríamos (a sabiendas o no) estar trabajando para los laboratorios farmacéuticos (y en desmedro de la calidad formativa de los futuros médicos) si no ponemos un poco de cuidado.

Hace pocos meses, el Congreso anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG), presentó, entre otras actividades, una mesa sobre "fármacos interesantes aprobados en 2008-2010". Los profesores, Dres Waldo Belloso (Hospital Italiano) y Hugo O. Farina (Universidad de La Plata) brindaron un panorama basado en el análisis crítico de un grupo selecto de nuevas drogas: examinaron el balance riesgo/beneficio, analizaron costos, plantearon alternativas. Todo un ejemplo para revitalizar y re-enfocar la docencia, por lo que les estamos muy agradecidos.

Es hora de trabajar seriamente en la formación de las futuras camadas de médicos/as, para que tengan el entrenamiento y el hábito de examinar críticamente la evidencia, de analizar la información en forma independiente y de arribar a sus propias conclusiones fundadas.

De otro modo, una cátedra universitaria sería un triste "canal de promoción" de conceptos pre-digeridos, "enlatados", acuñados por el marketing farmacéutico.

Nuestro desafío es apoyar el desarrollo de una juventud médica despierta, independiente, crítica.

Dr. Pedro M. Politi

Propoxifeno: Acciones regulatorias en EE.UU., Europa y Argentina

2010-11-27T21:51:00.000-08:00

La Plata, 26 de Noviembre de 2010

Propoxifeno: novedades sobre su seguridad. Acciones reguladoras en EE.UU., Europa y Argentina

Martín Cañás¹, Diego A. Marino²

1. Jefe de trabajos prácticos. Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata.

2. Ayudante Alumno. Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata.

El propoxifeno es un opioide utilizado para tratar el dolor leve a moderado. Se comercializa como monodroga o en combinación, habitualmente, con paracetamol. Se lo ha asociado a dependencia tanto física como psicológica (incluso con dosis terapéuticas) y a toxicidad cardiaca severa.

El 19 de Noviembre de 2010 la FDA emite un anuncio de seguridad donde sugiere la no continuación del uso de preparados que contengan propoxifeno, como monodroga o en combinación (habitualmente con un AINE) por el riesgo de toxicidad cardiaca severa y solicitó a los fabricantes el retiro voluntario de los productos que contengan dicho principio:

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm234338.htm#safety

Así Xanodyne Pharmaceuticals Inc. anunció el retiro de Darvon (propoxifeno) y Darvocet (propoxifeno + paracetamol):

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm234350.htm

En otro comunicado de la misma fecha la FDA hace mención del retiro voluntario de Darvon y Davorcet, reconoce que los riesgos superan los beneficios en el alivio del dolor y solicita a los frabricantes de genéricos que contengan el propoxifeno removerlos del mercado.

Finalmente recomienda a los profesionales detener la prescripción de preparados que contengan el principio activo, alertar a los pacientes en tratamiento actual del riesgo de toxicidad cardiaca y plantear estrategias alternativas para alivio del dolor.

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm234389.htm

¿Es nueva la evidencia de riesgo de toxicidad cardiaca asociada a propoxifeno?

En 2008 Public Citizen de los EE.UU. solicita a la FDA el retiro de todos los productos que contengan propoxifeno argumentando el riesgo de toxicidad cardiaca severa, potencial adictivo sin beneficios clínicos superiores a otros opiáceos más seguros. La FDA no respondió positivamente al pedido.

http://www.worstpills.org/public/page.cfm?op_id=415

En Junio de 2009 el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos, una reevaluación de la relación riesgo-beneficio, debido al riesgo de muerte por toxicidad respiratoria y cardiaca, observada en situaciones de sobredosis accidental o deliberada.. El CHMP concluyó que en el momento actual los riesgos potenciales de dextropropoxifeno superan los beneficios esperados del tratamiento, en particular por el riesgo que entraña una posible sobredosis. La Comisión Europea (CE) pidió en la decisión de 14 de junio de 2010, el retiro del mercado de la Unión Europea de todos los medicamentos que contienen dextropropoxifeno. Asimismo solicitó que esta decisión tuviera efecto en un plazo máximo de 15 meses.

Esta suspensión se está llevando a cabo gradualmente en los diferentes países. Por ejemplo en España la AEMPS comunicó, que la suspensión de comercialización de dextropropoxifeno se haría efectiva a partir del día 1 de octubre de 2010, mientras que en Francia se anuncio a raíz de la información proveniente de la FDA, que se fijaría una fecha definitiva.

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2009/11/news_detail_000074.sjsp&jsenabled=false

¿Qué pasa en Argentina?

En 2009 luego de la comunicación de la Agencia Europea , la ANMAT, emitió un comunicado donde señalaba que “...Es conveniente que los médicos y pacientes recuerden los riesgos del uso de estas asociaciones y los laboratorios hagan un seguimiento de efectos adversos ocurridos con los medicamentos que contienen dextropropoxifeno en especial en comprimidos...“

La ANMAT emite un comunicado el 24 de noviembre de 2010 donde plantea la necesidad de evaluar un cambio en los prospectos, farmacovigilancia proactiva específica para propoxifeno y recomienda a los profesionales un seguimiento estrecho de los pacientes que utilicen el principio activo.

http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Comunicados/2010/Dextropropoxifeno.pdf

Productos en venta en nuestro país que contienen Dextropropoxifeno

Artifene - Northia

Comprimidos: Dextropropoxifeno + dipirona. 98mg/400mg
Frasco ampolla , inyectable: Dextropropoxifeno + dipirona. 50mg/1.500mg/5ml

Dorixina Forte - Roemmers

Comprimidos recubiertos : napsilato de dextropropoxifeno 98 mg y clonixinato de lisina 125mg;
Ampolla de 5ml contiene: clorhidrato dextropropoxifeno 50mg; dipirona 1500mg.

D-P – Klonal

Comprimidos : Dextropropoxifeno - Dipirona

Duncan
Dextropropoxifeno - Dipirona

Klosidol B1 B6 B12 – Bago

Comprimidos: napsilato de D-propoxifeno 98mg, Dipirona sódica 400mg cianocobalamina 1.000mcg, clorhidrato de tiamina 50mg, clorhidrato de piridoxina 50mg.
Supragesic – Beta
Comprimidos: Napsilato de dextropropoxifeno 98mg, ibuprofeno 400mg.
Frasco ampolla inyectable contiene: lisinato de ibuprofeno 400mg.
Ampolla Contiene: Clorhidrato De Dextropropoxifeno 50mg.

Surar - Pharma

Frasco ampolla Inyectable: Dextropropoxifeno – Dipirona.
Vicefeno - Fabra
Comprimidos: Napsilato de dextropropoxifeno 98mg y dipirona sódica 400mg.
Ampolla: clorhidrato de dextropropoxifeno 50mg y dipirona sódica 1500mg.

Artículo publicado originalmente en www.farmacoaplicada.org.ar

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Agradecemos enormemente a Pedro el lugar en el blog para difundir este tipo de novedades en colaboración.

Adherencia a la terapia y decisiones sobre la dosis

2010-08-29T14:40:00.000-07:00

Los médicos tenemos varios problemas a la hora de lograr que una recomendación terapéutica sea llevada a cabo por el paciente. La propia expresión utilizada por los médicos ("adherencia") tiende a ubicar al paciente "en un lugar", el del que debe obedecer. Peores eran las expresiones "cumplimiento", y también el anglicismo "compliance". Alguien manda y alguien obedece.

El paciente usa su autonomía para decidir: si algo no le convence, posiblemente decida no iniciar - o abandonar - un tratamiento. Si se establece una resistencia, y la detectamos, será bueno invitar a la conversación, estando dispuesto a la escucha, a conocer qué sucede.

Hay muchas escuelas de pensamiento médico que sostienen que puede mejorarse la adherencia: estableciendo una "alianza terapéutica" con el paciente, compartiendo los objetivos declarados de la terapia y las pautas de evaluación ("tomarle examen al tratamiento": a mucha gente le encanta), comprender para qué sirve cada cosa, qué señales de alerta. Como decía la Lic Diana Braceras: "el paciente en la cabina de comando"... pero indicando el destino en general, no diciendo "cómo tienen que ir los alerones ni los controles de vuelo".

Hay diversas herramientas que pueden ayudar a mejorar la adherencia (recordatorios, volantes ("flyers"), imanes para la heladera, pastilleros, tablas con el cronograma para prescripciones complejas. Hay intervenciones: llamados telefónicos, personal en el domicilio que ayude con la medicación, tomas bajo supervisión directa (pacientes debilitados, y el cuestionable método en tuberculosis). En fin... hay formas. Pero lo fundamental es llegar a un entendimiento, a un acuerdo o pacto, a una alianza terapéutica, en un contexto de libertad.

Y ahí es donde llegamos al concepto de la dosis prescripta, o posología recomendada por el médico. Suelo preguntar a mis estudiantes de Farmacología en la carrera de Medicina de la UBA: “¿quién decide la dosis?”. Hago esto con el fin de reforzar el concepto de la responsabilidad profesional por la selección de una dosis adecuada a la situación fisiopatológica, ambiental, subjetiva, genética del paciente. Una dosis individualizada. Porque después de todo, “todo es medicamento, todo es veneno; la diferencia es la dosis”, dicen que dijo Paracelso alrededor del año 1500.

Pero la vida da sorpresas:

Comparto una interesantísima respuesta de una distinguida estudiante de Farmacología I (tercer año de la carrera de Medicina en la UBA) sobre el tema de la adherencia a la terapia, y sobre "quién controla la dosis". Resalté en amarillo unos conceptos que no tienen desperdicio.

Yo creo que la dosis resulta de un trabajo conjunto, entre los que fabrican el medicamentos, los que lo recetan y los que lo consumen. Porque, a fin de cuentas, el médico puede recomendar un plan de administración que le parezca conveniente, pero es el paciente quien debe respertarlo. Siempre hablando de un paciente ambulatorio, claro; si se trata de alguien internado es más fácil el control sobre la administración de los fármacos.

Al circular esta reflexión entre los estudiantes de quinto año (que cursan Farmacología II), una respuesta resaltó el rol de “conformar un equipo” con el paciente. En otras palabras, el concepto de la "alianza terapéutica": un acuerdo entre el paciente y el/los médico/s (y otros profesionales del equipo de salud) para llevar adelante un abordaje. Una ¨"sana sociedad".

En los cursos de Farmacología enfatizo el rol del médico en la selección de la dosis, como disociación instrumental, como subrayando nuestras responsabilidades al decidir una posología (dosis) recomendada. Luego, naturalmente, se requieren dos para el tango, y la dosis realmente recibida será otra cosa, sometida a diversos otros factores.

En cuanto al rol de los laboratorios farmacéuticos en determinar la dosis, ellos realizan los ensayos clínicos (o los financian) y pudiera suceder que las dosis recomendadas fueran incorrectas (raro, pero sucede), o que no se adaptaran a las circunstancias, ambiente, subjetividad, fisiopatología y genética del paciente individual (muy frecuentemente sucede). Es responsabilidad del médico hacer esta adecuación personalizada.

Saludos, y gracias por los aportes.

Dr. Pedro Politi

Fármacos interesantes aprobados en 2008-2010

2010-06-25T14:01:00.001-07:00

¿Qué nuevos fármacos aprobados entre 2008 y 2010 parecen más interesantes o relevantes para la práctica clínica general?

Aclaro que estamos acotando la búsqueda a los aprobados como "nueva entidad molecular" (nueva droga) o nuevos agentes biológicos; no a nuevas formulaciones ni a nuevas indicaciones de productos ya existentes.

En una rápida mirada, y con mi sesgo de oncólogo, subrayo: metil-naltrexona inyectable, para el tratamiento de la constipación severa o del íleo por narcóticos; posiblemente, dronedarona como alternativa no-tirotóxica, no-neumotóxica en la terapia oral de la fibrilación auricular. El rol del prasugrel como fármaco antiplaquetario que exhibe menos interacciones farmacocinéticas que el clopidogrel, y reduce un 20% más la trombosis de stent, pero aumenta en otro tanto el riesgo de sangrado... ya no parece tan atractivo.

Si bien es efectivo en un subgrupo pequeño de pacientes, el tolvaptan, antagonista de los receptores V2 a la vasopresina/hormona antidiurética, representa una alternativa terapéutica interesante en la terapia de la hiponatremia por secreción inapropiada de ADH.

De cara al resto del 2010, nos queda especular sobre las probabilidades de aprobación de alguno de los inhibidores de proteasa del virus de la hepatitis C, activos por vía oral (hay varios, incluido el telaprevir, de Vertex), para ser usados en combinación con interferón y ribavirina. Del mismo modo, el agente biológico belimumab, un anticuerpo monoclonal que, de aprobarse, sería el primer fármaco específicamente licenciado para su uso en lupus eritematoso sistémico (LES) en los últimos 50 años. El belimumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor estimulador de linfocito B, también llamado factor activador de célula B. Este agente fue superior a placebo en dos ensayos de fase III de al menos un año de duración, en pacientes con LES no-respondedor a medidas convencionales.

Invito a los/as lectores/as a sugerir sus fármacos-candidato. Recuerden: nueva molécula, y aprobado/a entre 2008 y 2010. Puede ser un agente químico o biológico. Y lo más importante: recuerden fundamentar, en un breve comentario, el porqué.

Saludos cordiales,

Pedro Politi

Maltrato, ineficiencia y desidia en la matriculación de jóvenes profesionales de la Salud

2010-06-25T13:50:00.000-07:00

"Buenos días! Por favor, pasen y tomen asiento. Enseguida comenzaremos a procesar su solicitud de matrícula de (médico/a, enfermero/a, kinesiólogo/a, nutricionista, etc) según los turnos dados via Internet. Por favor tenga su documentación a mano".

¿Cuánto costaría que el ineficiente y poco educado ministerio de Salud de la Argentina recibiese adecuadamente a los jóvenes graduados en las diversas disciplinas de la atención de la Salud?

No les dio el interés, ni el profesionalismo, ni la capacidad. De hecho, los profesionales se ven obligados a formar fila en la calle, desde las 3 de la madrugada, para poder acceder a los "80 turnos" que se entregan el mismo día, en la puerta del ministerio, sin planificación alguna, sin seguridad, sin comodidades y sin el menor respeto.

¿Qué "autoridad" espera comandar el ministro sobre estos profesionales a los que trata como basura desde el primer momento?

¿Es ésta la visión que el funcionario de turno tiene de los miembros del equipo de Salud? Vergüenza para el ministro.

Pero no quiero que nos hagamos cargo de sus dislates, ineficiencias y fantochadas: hago presente aquí el aprecio por esos jóvenes, muchos de los/las cuales nos enorgullecen y nos llenan de esperanzas.

Ya lo saben, estimados/as colegas y compañeros/as de equipo: ése está puesto "a dedo", y no le importamos, ni le importa la Salud. Nosotros construiremos juntos otra cosa, otro proyecto, otra comunidad. Dejemos que los representantes de la burocracia oxidada e inútil se queden en sus oficinas, y vayamos a lo nuestro.

Sinceramente,

Dr. Pedro Politi

¿Qué trato reciben los nuevos profesionales de la Salud en el Ministerio?

2010-06-22T16:16:00.000-07:00

No es forma de organizar un ministerio de Salud. Ni es forma de tratar a los nuevos graduados.

La Universidad otorga - luego de años de esfuerzos, desvelos y estudios - un diploma de grado a los nuevos enfermeros, kinesiólogos, nutricionistas, médicos y otros profesionales del equipo de Salud.

Pero cuando ellos y ellas buscan matricularse en el ministerio, deben hacer cola desde las 3 de la mañana, en el frío invernal, ante la desidia de los empleados que concurren, pero no los dejan ingresar al edificio ("podrían ser piqueteros" fue la doblemente inaceptable respuesta).

¿Es ésta la forma en que un ministerio decide iniciar la relación con los profesionales? El ministro que ganó fama con la manipulación de las estadísticas de mortalidad infantil en Tucumán no tiene estatura moral para maltratar a la gran esperanza de la Salud: sus flamantes profesionales. Ni estatura moral, ni cara. ¿Acaso no hay forma de organizar un sistema de turnos por internet?

Registremos que éste es el primer encuentro entre estos jóvenes y la patética burocracia de la salud, así, con minúscula. La que nos brinda la desigualdad flagrante en mortalidad materna e infantil a lo ancho de nuestro territorio. La que maquilla las estadísticas. La que hace del "qué vas a hacer" un lema de vida. No queremos eso. Y no los queremos maltratando a nuestros jóvenes graduados.

Es una vergüenza que se maltrate de este modo a quienes son, realmente, nuestra gran esperanza.

Dr. Pedro Politi

Cuántos médicos argentinos usan tests farmacogenéticos?

2010-05-30T16:33:00.000-07:00

Muy pocos. Los por qué habría que buscarlos entre una variedad de motivos: limitaciones en la información y actualización, desinterés por embarcarse en un área nueva que obliga a estudiar, dudas sobre la relevancia clínica de la herramienta farmacogenética, apego a los "modos establecidos de hacer las cosas" y resistencia al cambio, conflictos de interés (temor a perder beneficios económicos o a perder el control de la relación médico-paciente).

En la otra esquina, los abogados leen, deleitados, los prospectos de numerosos medicamentos, en los que por autoridad de la FDA se ha incluido la fuerte recomendación o la obligatoriedad de realizar algunos tests farmacogenéticos para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio, o con mayor riesgo de toxicidad grave o letal, o que requieran un ajuste posológico no contemplado en los algoritmos de uso corriente.

Corren tiempos fabulosos... para los abogados. La FDA lo hizo.

Clopidogrel, Omeprazol, anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol), citotóxicos como el fluorouracilo y la capecitabina, así como el irinotecan. Y sigue la lista.

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

Otro ensayo negativo sobre teléfonos móviles y cáncer

2010-05-18T05:43:00.000-07:00

Hola!

Como siempre, con sus detalles: se realizaron entrevistas a 5100 casos de tumores cerebrales (gliomas y meningiomas) y otros tantos controles, en 13 países.

El estudio es negativo, y fue publicado recientemente en una prestigiosa revista de Epidemiología.

Link a la publicación: http://www.oxfordjournals.org/our_journals/ije/press_releases/freepdf/dyq079.pdf

Pero excluyeron niños: para aumentar el poder estadístico, se concentraron en la franja etaria 30-59 años.

Siempre queda algún tema por investigar.

Otro punto preocupante es que los fabricantes de celulares financiaron una parte del estudio, a través de un mecanismo "lejano", declarado, y dijeron que no tuvieron injerencia en el diseño ni en el análisis ni publicación.

Ya en 2001, comentaba sobre otro ensayo, más extenso, en casi toda la población de Dinamarca, también negativo.

http://www.cancerteam.com.ar/poli037.html

Saludos,

Pedro

Nevibolol: ¿ventajas reales o simplemente otro beta-bloqueante más?

2010-05-08T07:46:00.000-07:00

El nevibolol (también denominado nebivolol) es un beta-bloqueante cardioselectivo, marcadamente lipofílico, desarrollado inicialmente en Europa (lab Menarini) y aprobado por la FDA en diciembre del 2007 para la terapia de la hipertensión arterial. Su empleo en insuficiencia cardíaca, si bien fue examinado en ensayos clínicos aleatorizados, representa un uso "off label" (fuera de indicación aprobada) en los EEUU.

El fármaco ha sido aprobado para usarse en una sola toma diaria, habitualmente, de 5 mg. Los ensayos clínicos han explorado un rango de dosis entre 2.5 y 40 mg diarios.

Diversas observaciones mecanísticas han sugerido un efecto vasodilatador adicional al esperable por el bloqueo beta-adrenérgico, y han apuntado a un incremento en la producción de óxido nítrico y a una mejoría en la función endotelial (Pasini AF et al. Amer J Hypertens 2008; 21: 1251-7: Pronko TP, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2009; 29: 170-6).

Ensayos pequeños, en voluntarios sanos, sugirieron inicialmente que el nebivolol podría asociarse con menor riesgo de alteraciones del sueño (indicadoras de efectos adversos sobre el sistema nervioso central) que otros beta-bloqueantes (Yilmaz et al. Adv Ther 2008; 25: 871-83) , pero el tema no se ha clarificado en forma suficiente. De hecho, la liposolubilidad del fármaco hace pensar en esta posibilidad adversa (Kumar A et al. Indian J Physiol Pharmacol 2007; 51: 182-8)..

El nevibolol tiene al menos un metabolito activo, y es procesado por el sistema microsomal CYP 2D6, lo cual lo hace susceptible a interacciones farmacológicas.

La FDA tuvo en cuenta cuatro ensayos aleatorizados, a doble ciego, en hipertensión arterial (uno de ellos con más de 2.000 pacientes) para brindar su aprobación, restringida a esa indicación. En un ensayo sobre 114 pacientes, el nevibolol normalizó la tensión arterial o la redujo en 10% o más del valor de línea de base, en 65% de los pacientes (van Bortel LM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 1993;21: 856-62).

Un ensayo de corto plazo (21 semanas) en 669 pacientes hipertensos insuficientemente controlados con su terapia habitual, mostró que la adición de nevibolol en dosis entre 5 y 20 mg diarios redujo en forma dosis-dependiente la tensión arterial sin incrementar significativamente la tasa de efectos adversos, respecto de adicionar placebo (Neutel JM et al. J Human Hypertension 2010; 24: 64-73).

Una reciente revisión de los ensayos clínicos con nevibolol (Cheng, Clin Ther 2009; 31 : 447-62) concluyó que el nevibolol fue al menos tan efectivo en la reducción de la tensión arterial como otros beta-bloqueantes (atenolol y bisoprolol), inhibidores de la ECA (lisinopril y enalapril), antagonistas de receptores a la angiotensina (telmisartan) y bloqueantes de canales de calcio (nifedipina y amlodipina). Sin embargo, no hay ensayos publicados que hayan evaluado la eficacia del nevibolol en los desenlaces (outcomes, resultados) a largo plazo y en la prevención de complicaciones de la hipertensión arterial.

Respecto de los ensayos clínicos con nevibolol en insuficiencia cardíaca:

En pacientes mayores de 65 años con función ventricular deteriorada o preservada, el ensayo denominado SENIORS sugirió que el nevibolol era similar en ambos subgrupos, pero no mostró impacto significativo en mortalidad total ni de causa cardiovascular .(van Veldhuisen, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53: 2150-8).

Se ha iniciado un ensayo aleatorizado con nevibolol entre 2.5, 5 y 10 mg diarios versus placebo en insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica: Kamp O et al. Clin Res Cardiol 2010; 99: 75-82.

El fármaco no se halla cubierto por el descuento del 70% brindado en la Argentina a los "tratamientos crónicos"... (cuyo lobby hubiese sido suficiente para ingresar en el listado anexado a la resolución ministerial número 310, del año 2004). Por lo tanto, su precio resulta comparativamente más elevado que el de otros bloqueantes beta-adrenérgicos disponibles.

La edición en línea del Manual Farmacéutico (www.alfabeta.net) indica un precio de lista de $ 91.36 por 28 comprimidos de 5 mg (Nebilet, de Menarini) con un descuento de 40% por PAMI - pero con 65% de descuento por IOMA.

Otras marcas comerciales del mismo fármaco: Nabila, de Raffo, con un precio de lista de $ 80.26 y descuento del 75% por IOMA, en base al mecanismo de "cobertura por monto fijo", que se fija en función del precio del producto más económico en el mercado y recompensa al paciente por elegir el producto menos oneroso. Este producto incluye presentaciones de 2.5 y 10 mg, no alcanzadas por el descuento de IOMA.

Otro producto lleva la marca Syncrocor (de IVAX) con un precio de lista de $ 77.48 por 28 comp x 5 mg, con un descuento por IOMA que llega al 77%.

Vale la pena detenernos un instante para examinar el monto a pagar por el paciente al momento de adquirir el medicamento, bajo un sistema de cobertura "por monto fijo": si elige el de Menarini, deberá abonar $ 31.87, en tanto que si elige el más económico, su gasto de bolsillo será de $ 17.99. Realmente, este sistema de cobertura brinda una posibilidad de controlar mejor el gasto del afiliado.

Ningún sistema de cobertura podrá resolver lo que la ANMAT se rehusa a poner en efecto: un contralor riguroso de biodisponibilidad y bioequivalencia de todas las "copias" y "originales" disponibles, de modo que el usuario (el paciente) pueda conocer la calidad de lo que compra, además del precio.

A qué le teme la ANMAT? A qué le temen los laboratorios?

Recordemos que Joan Manuel Serrat cantaba que "los fantasmas no son nada si les quitas la sábana". Calidad es.... calidad probada y demostrada, por los métodos que representan el "estado del arte". Y es inadmisible pretender que sean "genéricos bioequivalentes" una serie de productos no testeados al respecto.

Médicos y pacientes navegamos a oscuras respecto de los medicamentos en la Argentina.

"Corren tiempos fabulosos... tiempos para equilibristas" - de nuevo, Joan Manuel Serrat.

Nota 1: referencias bibliográficas serán incorporadas en breve.

Nota 2: agradezco a Guillermina Tizi, distinguida estudiante de Medicina (UBA) por su búsqueda bibliográfica sobre este tema.

Clopidogrel: menos efectivo si pobre activación metabólica

2010-03-12T16:29:00.000-08:00

La FDA ha emitido un alerta, en que reconoce que el fármaco antiplaquetario clopidogrel es menos eficaz en pacientes con baja capacidad metabólica de CYP 2C19 (y consiguiente menor bioactivación, menor formación del metabolito activo).

Esto motivó una advertencia destacada en recuadro y en tipo de letra en negrita ("black box warning") en el prospecto del clopidogrel en los EEUU.

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm204256.htm

En una entrada previa en este blog se analizó una interacción farmacológica que implicaba menor bioactivación de clopidogrel : http://farmacoymedicina.blogspot.com/2009/07/interaccion-omeprazol-clopidogrel.html

Parece que el péndulo de opinión de la agencia regulatoria se va inclinando hacia considerar los polimorfismos genéticos (farmacogenómica) y su relevancia clínica. Una dificultad es el costo actual de los tests genéticos, y otra - también importante - es la actitud que tengan los médicos respecto de estos llamados de atención.

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Condiciones de venta de medicamentos en la Argentina

2010-03-10T05:52:00.000-08:00

Repasemos las condiciones de venta de medicamentos en la Argentina:

1. venta libre - sin receta, sin control. Y su publicidad masiva está permitida... "siempre que no incite a la automedicación". Uno se pone a pensar qué pasaría por la mente de quien redactó el artículo 19 de la ley argentina de medicamentos (ley 16.463, del año 64, o "ley Oñativia"). Publicitar un producto es incitar al consumo. Un medicamento de venta libre se usa básicamente como automedicación. Y? Ese artículo de la ley es un oxímoron. En otro artículo me referí a los prospectos de estos medicamentos: como suelen venderse por "blister", no hay prospecto que llegue a manos del usuario - que se automedica y está "por las suyas".

2. venta bajo receta ("receta simple", en la jerga). Como no se pide archivarlas ni presentarlas, de hecho no hay contralor posible: no hay forma de saber si hubo receta o no - salvo que sea a través de un "tercer pagador" (prepaga, obra social), que quiere la receta a los fines de la facturación y pago de descuentos. Si uno paga de su bolsillo...no quedan rastros.

3. venta bajo receta archivada: hipnóticos, sedantes, antidepresivos, anticonvulsivantes, analgésicos del tipo codeína o tramadol. No para narcóticos poderosos. Esto proviene de la misma legislación citada, más modificaciones posteriores.

4. venta bajo recetario oficial por triplicado ("bajo receta y decreto" en la jerga burocrática): se entregan (se cobran!) talonarios de 20 recetas al médico, contra registro de su matrícula (hace unos meses, 40 pesos por talonario) en ANMAT-INAME. Hay uno para estimulantes anfetamínicos (color rosado) y otro para narcóticos poderosos (color verde). Limita a 10 (diez) el número de días de tratamiento. Como la legislación originaria es muy antigua, denominó "psicotrópicos" a los anfetamínicos - y también a los fármacos del punto precedente - y "estupefacientes" a los narcóticos poderosos (morfina, fentanilo y derivados, oxicodona, metadona, hidromorfona). Algunos narcóticos pueden expenderse bajo receta archivada (punto 3) a ciertas dosis, y en dosis mayores, requieren recetario oficial. Algunos anfetamínicos gozan de excepciones al punto presente, por motivos que sería arduo y desagradable debatir (muchos años atrás, hubo quien hizo lobby y...).

5. prohibida su comercialización, producción, etc, etc: LSD, cocaína, crack, heroína, GHB, éxtasis, metanfetamina y otros.

Debatimos sobre este tema?
Saludos,
Pedro Politi

Médicos argentinos - asistenciales, docentes e investigadores. Modelos locales para estudiantes de Medicina

2010-02-28T17:24:00.001-08:00

Como estudiante de Medicina en la Universidad de Buenos Aires, quisiera ofrecer un comentario sobre algunos Médicos que han, en estos cinco años, sido objeto de mi atención, todos ellos por su compromiso con la profesión. No obstante, es muy injusto limitarme a quienes consiguieron el título de médico; son numerosas las contribuciones al titánico universo de la medicina pertenecientes a personas sin (ese) título. Claros ejemplos son Louis Pasteur y César Milstein, entre otros. A todos ellos, mi profundo y respetuoso reconocimiento. De hecho, en el libro La Ciudadela (altamente recomendable para estudiantes de medicina, por cierto), de A. J. Cronin, el personaje principal, el Dr. Andrés Manson, arriesga su matrícula al asociarse con un sujeto no-médico que tenía amplia experiencia en el tratamiento de la tuberculosis, con el único fin de hacer el bien (y lo logran...).

Podría, muy apropiadamente, comenzar con el Dr. Bernardo Houssay, el primer premio Nobel de Medicina no sólo de nuestro país, sino también de toda Latinoamérica. Desde mi pequeño lugar de alumno, para mí es un orgullo decir que me formo en la misma Facultad en que él estudió, enseñó e investigó. Pocos saben que en el primer piso del sector Uriburu está el Museo de Historia de la Medicina, en el que se hallan muchos de los instrumentos que usó este forjador de la Medicina. Pero más triste aun es que pocos saben quién fue y qué hizo, y que él y su equipo llevaron la Escuela de Fisiología argentina al conocimiento del mundo. Se comenta por los pasillos de la facultad que no su trato con la gente que lo rodeaba no era muy, digamos, aceptado, y que los alumnos lo apreciaban sólo por sus conocimientos y no por sus habilidades sociales. Pero de más está decir que eso no cambia ni desvaloriza todo lo que consiguió por la Ciencia. Destaco las siguientes palabras suyas:

No deseo estatuas, placas, premios, calles o institutos cuando muera. Mis esperanzas son otras. Deseo que mi país contribuya al adelanto científico y cultural del mundo científico actual. Que tenga artistas, pensadores y científicos que enriquezcan nuestra cultura y cuya obra sea beneficiosa para nuestro país, nuestros compatriotas y toda la especie humana.

El Dr. Federico Leloir también ganó un premio Nobel de Medicina, por su trabajo sobre los nucleótidos derivados del azúcar. Me causa un poco de gracia que tuvo ciertos inconvenientes con Anatomía: tuvo que rendir el final correspondiente en cuatro oportunidades. Pero lo importante es que quienes lo hayan descalificado -si es que alguien lo hizo- por su dificultad con esa materia del primer año, se habrán dado cuenta que una cosa no quita la otra, o sea que cuatro bochazos en una materia no eliminan la posibilidad de un Nobel.

El Dr. Eduardo De Robertis (padre) fue un médico con una amplia trayectoria en el campo de la investigación, parte del cual desarrolló en nuestro país, en la cátedra de Histología, y otra parte en el exterior. Es muy conocido su libro Biología celular y molecular de De Robertis, obra que, en realidad, es una edición revisada por su hijo, Hib y Ponzio, y cuyo nombre original fue Citología general y molecular. Poco conocimiento tiene el rumor que dice que su amabilidad fue depuesta de manera perentoria cuando se le negó el premio Nobel que recibieron Katz, von Euler y Axelrod, respectivamente británico, suizo y estadounidense, en 1970, por:

their discoveries concerning the humoral transmittors in the nerve terminals and the mechanism for their storage, release and inactivation.

De Robertis había logrado identificar, antes, los neurotúbulos y las vesículas sinápticas, imprescindibles para la transmisión humoral.

No podría faltar el Dr. René Favaloro. Médico argentino, brillante en su especialidad, fue reconocido en todo el mundo por sus aportes a la cardiología y cirugía cardiovascular, al punto que, por ejemplo, en la Universidad de Tel Aviv (Israel) existe una Cátedra de Cirugía Cardiovascular con su nombre. Sólo una de sus contribuciones a la Medicina es haber diseñado el by-pass coronario, o derivación aortocoronaria, en la Clínica de Cleveland, Estados Unidos. De médico rural en La Pampa, a la Fundación y Universidad que llevan su nombre. Pero también se lo recuerda, antes y luego de su trágica muerte, por su alta calidad humana, con la que empapaba a cada paciente que trataba e inundaba cada conferencia que daba. Su compromiso con la docencia le ha merecido el título de Maestro, título que no está certificado en ningún papel, sino validado en el corazón de sus aprendices. A este propósito, cito un fragmento de Don Pedro y la educación, libro de su autoría:

A mi entender lo que más debe preocuparnos es volver a despertar en los niños y en los adolescentes los valores esenciales, sin los cuales poco importa su capacitación técnica o profesional. Es indudable que la única manera posible es por medio de una sólida formación humanística. Una vez más, entendámonos bien, como lo estableció con claridad don Pedro Henríquez Ureña: humanismo militante con profundo contenido social en defensa de la libertad y la justicia. La educación estará permanentemente centrada en la búsqueda "del hombre libre abierto a los cuatro vientos del espíritu", entendiendo que el goce de la libertad individual conlleva un compromiso social en procura de un ideal, una utopía, "el ideal de la justicia" en busca de la "magna patria", "la tierra de la promisión para la humanidad cansada de buscarla..."

Sugiero el siguiente fragmento de una entrevista que se le realizó, como prueba y muestra de lo dicho: http://www.youtube.com/watch?v=KsEF4BXpHak&feature=related

Estoy seguro de que nos sobran modelos de médicos argentinos que vale la pena admirar, aquellos comprometidos con la Medicina, con la Ciencia, y más necesario aun, comprometidos con sus pacientes. Y sólo mencioné a cuatro, de muchos.

Mi opinión es que cualquiera de nosotros podría ser, en el futuro, tan trascendental como los doctores Houssay o Favaloro; dudo mucho de que se trate de tener muchas neuronas. Este último dijo en la entrevista referenciada ut supra:

...yo no creo en los genios; los genios no existen. Lo que existe es el esfuerzo, el sudor, el trabajo y la dedicación, dentro de una línea ética.

Creo que pasa, también, por tomar unos minutos de reflexión y decidir qué nivel de compromiso vamos a asumir: por ahora, con nuestra formación de pregrado, y más adelante con nuestros pacientes, o con la investigación, la ciencia y la sociedad, si la medicina asistencial no es la elección. Es fundamental no olvidar que Universidad viene de "universo", pero lamentablemente mucha gente cree -tal vez sin haberlo razonado- que alcanza con saber mucho de una disciplina para ser bueno en ella: ojalá que algún día se retome oficialmente el concepto de formación universal, sí con un núcleo determinado como puede ser Medicina, que incluya en la periferia a todo lo demás: arte, filosofía, literatura, historia, política...

¿Vamos a estudiar para zafar, o para aprender? ¿Nos vamos a sentar a estudiar la menor cantidad de tiempo posible, o la que haga falta? ¿Vamos a memorizar o a entender? ¿Nuestro modus operandi (como sarcástica -y a la vez perspicazmente- ejemplificó una docente de Patología durante un final) va a ser aspirina para el dolor por arriba del diafragma, y buscapina si es por debajo del mismo, o nos vamos a tomar el tiempo para hacer unos adecuados anamnesis y examen físico, y arribar al diagnóstico correcto?

Un saludo para todos los lectores, y para el Dr. Politi un agradecimiento por ceder el espacio para expresar estas ideas.

Ignacio Santarelli

Algo sobre nuestras fuentes (Fuentes de información: desafío para médicos y estudiantes 2)

2010-02-24T11:21:00.000-08:00

Esta entrada surge como una respuesta a Fuentes de información: un desafío para médicos y estudiantes escrita por el Dr. Pedro Politi.

Ante todo quisiera dejar en claro que lo escrito en esta entrada es una opinión estrictamente personal.

En segundo lugar quiero decir que claramente existen exepciones de cátedras, docentes o libros respecto a lo que desarrollo más adelante.

En tercer lugar, destaco que no me interesa buscar culpables o apuntar con el dedo, sino que estoy más interesado en las soluciones.

También quiero agradecer al Dr. Politi por sus aportes y por llevar adelante este espacio de reflexión e invitarme a contribuir, en lo que pueda, al mismo.

Estimado Pedro, la situación en la U.N.L.P. no dista de la que se describe en tu artículo y comentarios.

Con respecto a los libros de texto que se utilizan para las distintas materias una buena parte podrían entrar en la categoría “libro de cátedra” que de alguna u otra forma, directa o indirectamente, se sugiere leer. Personalmente creo que muchos de los libros de los que se nos sugiere estudiar, más frecuente en las especialidades, no son del todo adecuados (es una concepción personal, y no una valoración de calidad, bueno/malo). La mayoría son “libros de tapa dura”. Habitualmente llevan el nombre de un titular, actual o remoto, de la cátedra, o de un docente de renombre que está o estuvo en la misma, y más por nostalgia, admiración, devoción o costumbre se convierte en el libro de referencia de forma casi perpetua.

Y aquí vale la pena aclarar que no siempre es la cátedra la que sugiere el libro. Sino que el estudio del mismo viene propagándose entre los alumnos, convirtiéndose en una especie de paradigma: tal materia se estudia de tal libro.

Por otro lado, también es cierto que circulan algunos apuntes de mucha menor seriedad de los cuales prefiero no opinar.

Si bien es cierto que hay distintas calidades de “libros de cátedra”. La mayoría tienen algunas características que juegan en contra a la hora de la formación. Algunas vinculadas con la realidad que como país nos toca. No es lo mismo encarar el trabajo cuasi colosal que implica editar un libro en Argentina que en centrales, con un poder y solvencia económica claramente mayor.

¿Por qué no me atraen los libros que suelen llamarse, mal o bien (no reflexiono sobre esto), de cátedra? Bueno, hay varias razones.

Empiezo por las más importantes que son dos: carecer de Bibliografía y Periodos de actualización extensos.

En primer lugar muchos de los libros que se nos recomiendan carecen de bibliografía, sobre todo los de semiología, lo que reduce aún al más brillante texto a la mera opinión del autor del capítulo. Con respecto a éstos, los mismos clínicos brillantes, que nos deslumbraban, que disertaban y discutían en maravillosos ateneos, argumentando con evidencia y justificando cada conducta y decisión, a la hora de enseñar semiología nos dejaban sin evidencia.

En segundo lugar la mayor parte de los libros de medicina argentinos, no todos, tienen un periodo de actualización (si es que lo tienen) mucho mayor a 2 años, por lo cual la información en un capítulo, por brillante que sea, por bien narrada, suele resultar demasiado desactualizada al momento de la consulta. Pongo un ejemplo más que elocuente: la fisiología de Houssay. Si bien en la bibliografía recomendada por la cátedra constan Guyton, Best y Taylor, Berne-Levy, Ganong, entre otros… la mayoría de los estudiantes se inclina casi religiosamente por el Houssay. Es en verdad un librazo desde el punto de vista de contenido e incluso tiene bibliografía. Estuve mucho tiempo en la ayudantía de Fisiología y conozco a muchos de los autores de capítulos, algunos de ellos son investigadores de renombre y de la más alta calidad científica, humana y académica, a los que admiro profundamente, que trabajan en uno de los centros de investigación más serios y prolíferos que tiene la Facultad: el Centro de Investigación Cardiovascular, que funciona en el segundo piso ala La Plata. Sin embargo su última edición (la séptima) es 2000. Si bien muchos de los conocimientos básicos están bien desarrollados (aunque también es cierto que es poco didáctico, difícil de leer), muchas cosas están desactualizadas.

Vuelvo a decir que la tarea ciclópea y el esfuerzo que implica llevar adelante un libro de texto de la magnitud del Houssay se dificulta significativamente en Argentina. Sobre todo cuando las personas que lo realizan son profesionales más que atareados, que se desempeñan en la docencia, en la práctica clínica y en la investigación, sea clínica o básica.

Otros cosas poco deseables de los libros de los que solemos estudiar son las que menciono a continuación.

Están escritos por médicos o investigadores, muchos de los cuales carecen de la adecuada pedagogía para la transmisión del conocimiento, lo que se traduce en capítulos de una complejidad laberíntica, casi borgiana. Lo cierto es que no alcanza con ser un excelente médico para escribir el capítulo de un libro… esta verdad se olvida con frecuencia. No solo en la forma de escribir, en la redacción, si no también en el formato de la página, en los colores del texto y las imágenes, en la presencia de cuadros, conceptos destacados, etc. Cosas que pueden parecer banales, pero que sin embargo facilitan el aprendizaje.

Si uno analiza los libros de medicina argentinos siguiendo un esquema básico para el estudio de cualquier patología se encuentra con lo siguiente (repito, hablo en general). Destaco algunos de los puntos más relevantes a mi humilde entender.

Definición de la enfermedad o síndrome en cuestión:

Carecen de una clara definición, si es que la tienen, de la problemática.

Epidemiología:

Por si misma difícil en Argentina.

Suele ser escasa y desactualizada. Si bien lo anterior es verdad, es cierto también que cualquier dato epidemiológico en Argentina, por escaso que sea, es más que relevante. Ya que permite cotejarla y descubrir las abismales diferencias con la mencionada en los libros globalmente reconocidos que solemos utilizar (de origen en EE.UU. o Europa), ya hablé en otro comentario de esto mismo.

Fisiopatogenia:

Aquí está uno de las mayores falencias, en muchos casos la concepción propuesta es casi mágico-religiosa, en algunos casos inexistente. Un enfoque racional de buena parte de la clínica y la terapéutica requiere de conocimientos fisiopatológicos. Sin ellos nos limitamos a memorizar signos, síntomas y drogas.

Clínica:

Aquí, ciertamente, nos lucimos. La semiología es nuestro punto fuerte, al menos en la teoría (en la práctica muchas veces no pasa lo mismo, también se habló en otro artículo de este blog: Elogio del Examen Físico, por el Dr. Pedro Politi). Adecuadas descripciones clínico/semiológicas, amplias descripciones de signos, síntomas, síndromes. Existe cierta tendencia al “nombre propio”.

Diagnósticos diferenciales:

Suelen presentarse muy por arriba, si es que están presentes…

Métodos auxiliares de Diagnóstico:

Si bien suelen estar desactualizados, nos aproximan a la realidad país.

Tratamiento:

Y bueno… si la semiología es de lo mejorcito que tienen nuestros libros de medicina, la terapéutica suele dejar mucho que desear.

No hay planteo de objetivos terapéuticos en la situación de salud. Es decir que se da un fármaco sin saber qué esperar del mismo y que debe esperar el paciente.

Habitualmente se pasa directo a la numeración de principios activos (en algunos casos marcas comerciales), dosis diarias y duración de tratamiento.

Habitualmente no se habla del monitoreo del paciente y se mencionan, muy a vuelo de pájaro, algunos efectos adversos.

No hay casi datos de eficacia y al no haber bibliografía, cualquier estrategia se reduce a una opinión… se incluyen, muchas veces, frases como “en nuestra opinión” o “nosotros hacemos esto u aquello”…

¿Qué pasa con los teóricos?… Aquí la realidad es más complicada y perniciosa para la formación del alumno. Lo cierto, aunque se diga lo contrario o no guste, es que algunas veces a uno le queda la amarga sensación de que le han tomado casi de memoria lo que se dió en los teóricos, y que cualquier desviación de ese conocimiento, digerido y procesado, que uno intente es poco respetado o tenido en cuenta. Independientemente de la calidad del teórico es una conducta de cierto cinismo, poco deseable, y trunca la libertad y el pensamiento crítico del alumno de forma notable. A tal punto llega esto, también lo he dicho como comentario en otro artículo, que muchas veces el alumno termina estudiando lo que le van a tomar y no lo que le resulta útil para la práctica clínica (cosa que no siempre van de la mano). Es decir,desde el punto de vista práctico, lo que se toma define lo que se estudia…

Un ejemplo harto conocido es el siguiente comentario pre-examen:

- Si te toma anemias Juancito tenés que decir esto, si te toma Pedrito esto otro y se te toma Pablito tenés que decir las dos cosas…

Si una de las cosas que se quiere erradicar con la MBE, o al menos limitar, es la subjetividad de las decisiones y conductas… esto, contrariamente, las arraiga generando errores y vicios que se arrastran casi perpetuamente como verdaderos paradigmas intocables.

También es cierto, y lo vemos con frecuencia, que muchas veces al decir al alumno que fundamente su postura (¿de dónde sacaste eso?) se amparan clericalmente en un rotundo “lo dijo el Dr. X” en el teórico. Volvemos a lo mismo: la teórica es una guía… analicemos al menos un libro.

Con respecto a esto también es cierto lo siguiente: los conocimientos no solo varían de profesor a profesor, sino de materia en materia.

Para algunas enfermedades creo recordar haber estudiado al menos 3 tratamientos distintos según la materia que estuviese cursando. La verdad es que es inevitable cierta subjetividad en el conocimiento humano, pero creo que no corresponde al alumno de pregrado cargar con las consecuencias de la falta de consenso.

De las dos anteriores surge una carga a veces difícil de costear y de consecuencias negativas para el estudiante: ya son extensos los conocimientos antes de un final, uno tiene que agregar las consideraciones subjetivas que los multiplican, muchas veces, por dos o por tres.

Es decir, repitiendo, si bien es lógico y entendible que las distintas áreas de la medicina difieran en algunos conceptos, con sus fundamentos, teorías y evidencias, con sus aciertos y sus errores… esto tiene que ser un problema de cátedras, que no debería llegar al alumno… que frente a la diversidad de tratamientos para una misma patología termina sin aprender uno en profundidad.

Otros de los hábitos perniciosos que es más que cotidiano, es la existencia de apuntes, resúmenes o carpetas realizados por dedicados estudiantes que están disponibles en las mejores fotocopiadoras. Suelen ser un resumen del libro con notas o anexos de los teóricos de la materia en cuestión. Suelen estar escritos a mano, con horrores de ortografía y redacción, con la acentuación y multiplicación de todos los vicios mencionados en “libros de cátedra” y “teóricos”. Si alguien quiere usarlos para repaso, no estaría mal, sin embargo lo cierto es que muchas veces terminan siendo la fuente principal.

En fin, la situación no es tan distinta de la que se plantea en la UBA.

A veces se plantea como solución, con la mejor intención del mundo, que el alumno lea de varios libros, que actualice con artículos de los últimos años, etc.

Sin embargo, a veces sucede que un alumno de pregrado, que cursa varias materias y que además realiza otras actividades (trabaja, por ejemplo), vinculadas o no con la medicina pero necesarias para su vida (económica o espiritualmente hablando) no tiene tiempo de hacer una búsqueda bibliográfica de cada tema o de comparar distintos libros… lo cierto es que muchas veces, incluso los más aplicados, apenas llegan a leer críticamente el capítulo de un libro… con suerte.

Es decir, independientemente del volumen que sea capaz de leer antes de la clase teórica o práctica, creo que lo más importante en pregrado es generarle la intriga, hacerle ver que hay cuestiones que no se resuelven en los textos, ayudarle a cuestionar, fomentar el pensamiento crítico (el innerput, del que se habló en otra entrada: Salvavidas para no ahogarse en un mar de información. Que el “Innerput” deje de sufrir, por Diego Fiorelli), que aprenda a preguntarse e invitarlo a resolver esas cuestiones. Encender esa chispa que le va a servir durante la carrera... pero lo más importante es que va a trascender a la misma y va a servirle toda la vida.

Cito una frase que me pareció maravillosa, de Cesar a su hijo Comodo, en la película Gladiator:

"Tus defectos como hijo son mi fracaso como padre"

A veces se acusa de no pensar, de ser comodista o tantas otras cosas al alumno.

Ciertamente no creo que la mayoría de los estudiantes de medicina sean tan comodistas. Ciertamente alguien que estudia medicina no es comodista o tiene un concepto más que particular de cómo serlo…

Si bien, como permite entender la frase que cito, el alumno tiene algo de responsabilidad en sus errores… ¿Nosotros aceptamos nuestros defectos u omisiones como docentes? La repetición de teóricos en finales o parciales o la existencia del fantasma del libro de cátedra como fuente primordial, cuando suceden, claramente gritan que no…

Tengo varios años en ayudantías y muchas veces resulta más fácil y genera un engordamiento de la propia ética y moral decir “cada vez saben menos”, “cada vez piensan menos”, “cada vez leen menos”, “cada vez vienen con peor base” que buscar las causas y tratar de dar una solución. Digo que engorda la propia moral porque decir que alguien piensa menos, lee menos, es comodista es adjucarse a uno mismo lo contrario: pensar más, leer más y ser más trabajador y dedicado. Tal vez sea una forma de excusarse y limitar las propias responsabilidades. He escuchado a ayudantes decir, ante la ignorancia de un tema de secundaria, “yo no me voy a poner a explicarle regla de tres simple”… y la verdad es que si el tipo no lo sabe, es lógico que cualquier conversión de unidades, de dosis equivalentes o lo que sea vinculado con la regla de tres le cueste horrores o le resulte imposible…no es culpa del ayudante, es cierto, pero tal vez, solo tal vez sea bueno bajar la cabeza, poner los pies sobre la tierra y explicarle una vez y que entienda después…

Pongo un ejemplo extremo. He necesitado aclarar, no sin cierto escozor, que un 1 metro tiene 100 cm y 1000 mm… si, doloroso… pero aquella persona no lo sabía o no lo entendía o lo había olvidado, o lo que sea, y no podíamos avanzar en la clase. Qué opciones tenía: enojarme, inmolarme por la desidia del sistema y suspender el práctico, dejándolo que siga con la duda o, contar hasta 10, y de la mejor forma que me salga aclarar la duda y ayudarlo a entender…

Por otro lado: ¿No será que muchas veces no tienen o no les dejamos otra alternativa? Y es ese estar entre la espada y la pared el que se confunde con comodidad… Muchas veces se cursa desde las 8 de la mañana hasta las 19hs, muchas veces en puntos separados remotamente, incluso llegando algunas veces hay superposición de cursadas de materias en sitios distintos. Eso cansa y muchas veces uno llega a la casa y el tiempo útil es escaso… Al otro día tengo parcialito… son las 21hs, estoy reventado… me encantaría, pero la verdad que no llego a leer críticamente el libro… ¿qué otras opciones tengo?

No justifico a nadie, tampoco acuso a nadie, como ya he dicho no creo que señalar con el dedo sea un tipo de solución… pero a veces atribuir al comodismo como único determinante de que los alumnos no sepan o no lean es demasiado simplista. Y por cierto, creo que es cargar con un yugo (“no piensan, son comodistas, prefieren todo en bandeja”) a una población vapuleada y maltratada de por si (la prevalencia de desórdenes de ansiedad y depresión es mayor en medicina con respecto a la población en general, e incluso con respecto a cualquier otra carrera o ciencia de la salud)… Sobre todo cuando todavía no aprendimos a hacer un mea culpa lo suficientemente objetivo.

¿Cuál es podría ser una propuesta o cuál sería una forma de solución a este problema complejo que tiene múltiples determinantes?

Darle a cada cosa su lugar.

El estudiante y los docentes tenemos que entender que los teóricos y los libros de cátedra, más allá de cualquier juicio moral, solo son una humilde guía en el laberinto de la información. Que a veces sirve tener un libro globalmente reconocido como referencia. Pero lo más importante es que el alumno comprenda (por lo cual el docente tiene que tenerlo más que claro) que tiene que leer críticamente, tiene que aprender a cuestionarse, a preguntarse y saber qué muchas de las respuesta que necesita, como estudiante o médico, las va a tener que salir a buscar a otra fuente (que hay diversas, de diferente calidad, que sepa diferenciarlas, etc.).

No importa tanto el cuánto sino el cómo…

Tal vez Borges nos quiera decir algo de eso en la Utopía de un Hombre que está cansado:

-Nadie puede leer dos mil libros. En los cuatro siglos que vivo no habré pasado de una media docena. Además no importa leer sino releer.

El siguiente esquema es más que imperfecto, pretende ser ilustrador. Faltan muchas materias relevantes, pueden gustarles o preferir otros libros, pueden no compartir la organización, puede parecerles, incluso, un mamarracho… No pretende ser nada de eso. Es solo un esquema.

Metafóricamente en la imagen represento “el árbol del conocimiento médico”. Pusé la imagen de los libros que primero encontré: está el Harrison como libro de medicina interna, bien podría estar el Farreras, el Cecil o cualquier otro. Repito: es conceptual.

En un primer escalón se representa a las ciencias básicas, las raíces. En un segundo escalón , el tronco, las clínicas y la farmacología, la patología como nexo entre las básicas.

Finalmente, lo que quiero expresar es lo siguiente. El árbol del conocimiento solo llega a su plenitud, a extender su copa, amplia y abarcadora, después de que los pequeños brotes nacieron y crecieron… Esos brotes son el pensamiento crítico, el aprender a preguntarse y a responder con evidencia esas respuestas.

Finalmente.

Quizás en lugar de centrarnos tanto en el libro debamos fomentar esos brotes… Quedará en cada uno responder si lo estamos haciendo.

Diego A. Marino

*No quiero dejar agradecer a las personas que se tomaron el trabajo de revisar y criticar el borrador, cuyos aportes y enseñanzas superan, siempre, lo que personalmente pueda aportarles.

GRACIAS.

Fuentes de información: desafío para médicos y estudiantes

2010-02-21T08:25:00.000-08:00

Este artículo viene motivado por intercambios con estudiantes de Medicina (UBA) sobre la nociva y extendida práctica de promover apuntes de lamentable calidad técnica, científica y didáctica como bibliografía de algunas materias de la carrera (por las buenas, o a veces mediante coacción: "es lo que se toma").

Un autor de tales apuntes se defendía: "Sería diferente si tuviera tapa dura?". Buena pregunta.

Algunos estudiantes, muy responsablemente, reconocían que era un camino de ida y vuelta, de responsabilidades compartidas: "te ofrecen el conocimiento empaquetado de la manera en que te lo van a pedir en el examen". A la vez, admitían que estas prácticas resultan en una deficiente formación profesional.

Más allá de ser "el negocio de alguien", ¿qué elementos tiene "el apunte" o "el libro de la cátedra"?. Por una parte, depende del grado de coerción que se ejerza. Si de veras "ahí está lo que se toma"... qué limitado horizonte!. Si se le recuerda al alumnado: "en mi apunte está lo que se toma", ya hay una propuesta de transacción. Un peaje: "pagá, leé, y aprobás".

Cuánto cambia el panorama una tapa dura y una buena encuadernación? No cambiaría la coacción.

Y si se trata de un texto globalmente reconocido como de referencia (ej, Goodman & Gilman en Farmacología), con el que el docente no tiene compromiso comercial? La respuesta facilista es: "todo esto debo leer?". Sí, todo esto y más. Y qué?

Finalmente, qué rol tienen los libros de texto en la era de Internet? Ocupan una parte. Forman un basamento. A completar, siempre, con la lectura y análisis crítico de trabajos originales. Y si uno está muy perdido, comenzará por una revisión, para llegar a los trabajos originales.

Para los médicos y médicas: la perspectiva suele partir de un desafío clínico - un caso complejo, o una situación no bien conocida. El abordaje útil es recurrir a una puesta a punto (libro de texto reciente, o mucho mejor, una revisión de los últimos 2 años en formato electrónico, a texto completo). Una vez identificados los temas relevantes, se ahonda la búsqueda, a través de la base biomédica más amplia del planeta: www.pubmed.com. Con suerte e inteligentes estrategias para seleccionar las palabras-clave, aparecerá un puñado de ensayos clínicos relevantes. O sólo uno... o ninguno. Puede ser el inicio de una aventura de descubrimiento. Es posible escribir un e-mail a los autores de un trabajo relevante: generalmente, la respuesta no se hace esperar. Pensamiento en red. Las recomendaciones de paneles de expertos (vaya a saber "a quién sirven cuando alzan las banderas") son de la más baja relevancia posible. Casi como "a propósito de un caso". Ciencia y arte, pero con prudencia, y con fundamento en todo lo posible.

Invertimos tiempo y esfuerzo en nuestra formación profesional. Es nuestro compromiso con nosotros mismos, nuestros pacientes, y la sociedad.

No a la estafa. Ocupémonos de nuestra formación.

Saludos,
Pedro Politi

Meta-análisis: ¿a quién le sirven?

2010-02-20T13:03:00.000-08:00

Este breve artículo supone la lectura previa de una excelente revisión conceptual sobre el tema, escrito por la Dra Carolina Shulman, disponible en: http://www.cancerteam.com.ar/poli126.html

Los metaanálisis han surgido ante las dificultades que plantea la metodología de los ensayos clínicos aleatorizados: como éstos - como todo instrumento de medición, y en este caso, medición comparativa - tienen error (que disminuye al incrementar enormemente el número N de pacientes enrolados), entonces no alcanza a veces con un solo ensayo clínico aleatorizado para terminar de zanjar una cuestión. Esto es particularmente cierto cuando la diferencia esperada entre ramas es pequeña, ya que el margen de error del ensayo pudiera hacer "invisible" o indetectable la diferencia a examinar. En este último caso, decimos que el ensayo clínico tiene un bajo "poder estadístico" para detectar la diferencia en cuestión. En otras palabras: diferencias importantes entre tratamientos son fácilmente "visibles", "detectables". Son las diferencias modestas, pequeñas, las que podrían ser detectadas en un ensayo sí, pero en otro no. En tales casos, el meta-análisis provee una visión de conjunto de la situación. Así como los ensayos clínicos tienen sus estándares de calidad, también los metaanálisis deben cumplir determinados requisitos. Por ejemplo, si sólo incorporan la bibliografía en inglés, se están perdiendo parte del escenario. Si aceptan ensayos con errores metodológicos, o que se plantean otras preguntas (comparaciones), entonces tenemos un "licuado de frutas", no un metaanálisis.

Es crítico que se controle la calidad de los ensayos clínicos a ser incorporados; de otro modo, nos quedaríamos con la expresión en inglés: "garbage in, garbage out" ("si lo que ingresa es basura, lo que se obtiene es basura").

¿Cuáles serían los estándares de calidad exigibles a un metaanálisis? Un trabajo recientemente publicado sólo en su versión electrónica (Furlan JC et al. J Neurotrauma 2010; Feb 10; PMID: 20146555 - localizable en www.pubmed.com) señala algunos de ellos: búsqueda bibliográfica amplia, con más de una estrategia (en función de las palabras clave posibles y razonables), no-restricción de idiomas - en la medida de lo posible, exclusión de los ensayos de baja calidad - pobre N, no-aleatorizados, con inadecuados controles o métodos de evaluación y seguimiento, o que no provean una estimación numérica del parámetro a evaluar; evaluadores independientes, y mecanismo preestablecido de conciliación de diferencias de criterio, establecimiento de un ranking de calidad y/o validez de los artículos examinados, acceso a los datos individuales y re-cálculo de los parámetros estadísticos, y finalmente, la presentación en un formato visualmente aceptable, más el reconocimiento de las limitaciones de la metodología (básicamente, no puede resolver per se una cuestión que los ensayos dejan irresuelta).

Dado el estado de flujo continuo de la investigación clínica, aparecen a menudo metaanálisis que preceden en poco tiempo a la publicación de un ensayo clínico adecuado, bien diseñado y ejecutado. ¿Cuán buenos son los metaanálisis para predecir o para zanjar una incertidumbre, cuando se los compara con un ensayo clínico que resulta "definitorio" o casi?

La respuesta no deja tan bien parados a los metaanálisis: como toda estimación, tienen un margen de error. Y son retrospectivos. Si la tecnología cambiase rápidamente, podrían ser meros análisis de trabajos obsoletos - o de bajo N y bajo poder estadístico.

Hace unos años, LeLorier et al se plantearon precisamente estas preguntas (que hoy plantea una estudiante de Farmacología en la carrera de Medicina de la UBA): ¿cómo saber qué tal de adecuado es un metaanálisis? ¿qué valor predictivo tienen, cuando se los compara con la cosa real (que en Medicina resulta ser un buen ensayo aleatorizado, bien diseñado y ejecutado, con poder estadístico y seguimiento adecuados para responder la pregunta planteada en sus objetivos)? Los autores compararon 12 ensayos clínicos aleatorizados "grandes" y 19 metaanálisis que abordaban el mismo tema, y constataron que el valor predictivo positivo (si el metaanálisis identifica un potencial ganador, coincide con el ensayo clínico) fue de sólo 68%, en tanto que el valor predictivo negativo (lo contrario) también fue desalentadoramente bajo: 67% (http://content.nejm.org/cgi/content/short/337/8/536).

Entonces... ¿qué hacer? Volver a las fuentes! La mejor manera de zanjar una cuestión médica es con un "buen" ensayo clínico aleatorizado (ver arriba). Mientras los ensayos nos dejen insatisfechos o tengan mucho margen de error, siempre habrá "comentadores" expertos que publicarán sus metaanálisis que podrán clarificar el panorama... o no. El estándar dorado es el "buen" ensayo clínico aleatorizado. Por eso lo denominamos evidencia clase I: la de más alta confiabilidad.

Otro aspecto menos luminoso: no es imposible que diferentes grupos de lobby (ya sea en busca de oro o de laurel) interpreten los resultados del modo más favorable a su postura apriori. El mejor ejemplo son los metaanálisis sobre el rol del control mamográfico y su impacto sobre la mortalidad por cáncer mamario: ensayos que duran décadas, con tecnologías que cambian, con algunos resultados curiosos (outliers) y... ¿quién le pone el cascabel al gato?

Del mismo modo, la industria farmacéutica puede contratar equipos formadores de opinión y facilitar la publicación de interpretaciones más amigables para su postura.

¿Cómo despejamos este otro laberinto, el de los conflictos de interés? Casi todas las revistas médicas de primera línea tienen una política de comunicación (disclosure) de potenciales conflictos de interés: si es accionista, empleado, directivo de una farmacéutica, o si recibe fondos para investigación o para ir dando conferencias ... que lo declare! En general, en notas al pie o al final del artículo.

En resumen, para tener una visión independiente... ¡hay que esforzarse mucho! Formarse, estudiar, leer con espíritu alerta, y recordar que ... el diablo está en los detalles.

Con saludos a Verónica, cuya pregunta inspiró este artículo.

Cordialmente,

Pedro Politi

Novedades terapéuticas para Leishmaniasis Visceral en India y una mirada hacia las fuerzas económicas que modifican las decisiones médicas.

2010-02-14T18:01:00.000-08:00

Esta actualización surge a raíz de uno de los tantos intercambios de información que se hacen en el curso de farmacología. En este caso, comentábamos sobre un ensayo publicado en New England Journal of Medicine hace unos días: “Single dose Liposomal Amphotericin B for Visceral Leishmanisis in India”. Para ello, hago uso de las propias palabras del Dr. Politi cuando nos introdujo con este nuevo ensayo clínico:

“Como siempre, una luz de esperanza brilla desde el New England J of Medicine: Un grupo de investigadores de la India publicó hoy un ensayo aleatorizado: una sola dosis de anfotericina liposomal (más alta que lo usual: 10 mg/kg) versus el tratamiento convencional (prolongado, tóxico, con internación y monitoreo: anfo B deoxicolato, 1 mg/kg en una infusión extendida, y con internación por 29 días para controles).

Si se subsidia el precio de la formulación liposomal (algo así sucedió en India), se liberan camas, se simplifica la terapia, con alta eficacia y mucho menor toxicidad.”

Con el Dr. hablábamos sobre las ventajas y desventajas de las opciones terapéuticas disponibles, de las cuales terminó surgiendo el cuadro adjunto. Tal como se observa en el mismo, una de esas posibilidades de tratamiento es utilizar miltefosina ORAL. Pero que sea oral no significa que esté exenta de efectos adversos (las ventajas y desventajas de c/u se pueden ver fácilmente en la tabla). Opino que si tal subsidio se consigue en India, la anfotericina B liposomal sería la amplia ganadora. Para ponerlo en pocas palabras (y a riesgo de ser repetitivo): una dosis única de un fármaco caro, termina siendo más efectiva y económica que múltiples dosis de otro fármaco, que si bien es de menor costo, requiere internación, monitoreo y genera mayor toxicidad.

El balance costo beneficio entre distintas drogas se puede hacer desde diferentes perspectivas: oral vs IV, costos, toxicidad, riesgo fetal, disponibilidad, eficacia terapéutica, número de tomas, y un largo etcétera. Pero este último ensayo hizo que recuerde un caso muy peculiar: el de las heparinas no fraccionadas (HNF) vs las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Mientras que las HNF se utilizan por vía IV, requieren que el paciente esté internado y se haga monitoreo del KPTT, las HBPM se administran por vía SC, no requieren monitoreo de manera sistemática y permiten la externación del paciente para tratarlo de manera ambulatoria. Ahora bien, hay una consecuencia de este proceso que no puede ser obviada: ¿Quién cubre los gastos?, mientras un jubilado permanece internado tiene una cobertura 100%, mientras que cuando es externado, esa cobertura deja de ser del 100% y pasa a disminuir al 40 o al 70% según la droga de la cual estemos hablando. La consecuencia es que existen presiones por parte de las clínicas por ejemplo, para externar pacientes antes de tiempo y así abaratar costos de modo tal que el paciente pague de su propio bolsillo.

La invitación es a que los lectores comenten situaciones concretas similares, en donde los billetes contaminan las decisiones médicas.

Saludos,

Diego Fiorelli

El lugar de la Psicología y las emociones en la enseñanza y práctica médicas. Y el duro modelo biologicista.

2010-02-11T11:34:00.000-08:00

Esta entrada surge como apéndice de una conversación que tuvimos el Dr. Politi y yo, a raíz de un artículo que aquél muy gentilmente compartió por el mismo medio: Healing a troubled mind takes more than a pill, disponible en la edición electrónica del Washington Post (http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2008/02/08/AR2008020803272.html?referrer=emailarticle); los pilares del mismo son la preponderancia del modelo biologicista de la Medicina, el desprecio que muchos médicos tienen por los aspectos emocionales de sus pacientes y que, irónica y paradójicamente, y en el caso particular de los pacientes con enfermedades psiquiátricas, el componente más importante del tratamiento no es el o los medicamentos sino la contención y apoyo del grupo familiar y/o de amigos. Me gustaría plantear mi punto de vista, que fue otrora absorbido por un libro que más adelante voy a citar.

Pero primero lo primero: me llamo Ignacio Santarelli, soy alumno del quinto año de la carrera de Medicina en la UBA y pertenezco a la Unidad Docente Hospitalaria del Hospital de Clínicas. Mi relación con el Dr. Politi comenzó en el año 2008 cuando fui alumno suyo en la asignatura Farmacología I, y en el presente estoy inscripto en su curso de Farmacología II. Además soy auxiliar docente de segunda (o sea, ayudante) en el Departamento de Anatomía de la misma Facultad.

Luego de leer el artículo no pude dejar de recordar, ahora sí, un libro apasionante que leí el año pasado llamado El error de Descartes, escrito por el neurobiólogo Antonio Damasio. Plantea (y cito parte del texto de la contratapa) que creer que las operaciones más refinadas de la mente están separadas de la estructura y del funcionamiento del organismo biológico es un error, porque cerebro y cuerpo constituyen un organismo indisociable integrado por circuitos reguladores bioquímicos y neurales que se relacionan con el ambiente como un conjunto, y la actividad mental surge de esta interacción.

Pero hundir todo lo que entendemos por mente en el mar biológico acarrea un peligro, según entiendo: los llamados ataques de pánico no se curan con clonazepam sublingual, administrado cada vez que comienzan los síntomas; es necesario un tratamiento psicológico que descubra el origen, bien de fondo, de dicho trastorno. Pero el tratamiento pastillero es tan atractivo -por su escaso esfuerzo, sufrimiento y cálida comodidad- que muchas veces se opta por sólo esto, que no es más que poner parches en el camino. ¿No es el de Bart Simpson un caso popular de Attention Deficit/Hyperactivity Disorder? Hasta Matt Groening parodió ese desorden en uno de sus capítulos: el diagnóstico lo hizo el director de la primaria de Springfield, Skinner, y lo medicaron con Focusin. Desde mi impericia, no creo que se pueda despreciar, como decía el artículo original, el apoyo familiar en quienes padecen dicha enfermedad. O sea que no alcanza con los remedios, por más eficaces que sean. Sostengo de manera acérrima que la Medicina no puede ser sólo hacer radiografías y recetar pastillas.

Ahora bien, para terminar quisiera compartir otra cita de El error de Descartes, acerca de... bueno, habla por sí sola:

Muchos médicos están interesados por las humanidades, desde las artes a la literatura, pasando por la filosofía. Un número sorprendente de ellos se han convertido en poetas, novelistas y dramaturgos eminentes, y varios de ellos han reflexionado en profundidad sobre la condición humana y han tratado de manera perceptiva sus dimensiones psicológicas, sociales y políticas. Y, sin embargo, las facultades de medicina de las que proceden ignoran en gran medida estas dimensiones humanas pues se concentran en la fisiología y la patología del cuerpo propiamente dicho. La medicina occidental, especialmente la medicina en Estados Unidos, llegó a la gloria a través de la expansión de la medicina interna y de las distintas especialidades quirúrgicas, cuya finalidad era el diagnóstico y el tratamiento de los órganos y sistemas enfermos de todo el cuerpo. El cerebro (y, de manera más precisa, los sistemas nerviosos central y periférico) se incluyó en el esfuerzo, puesto que es uno de tales sistemas de órganos. Pero su producto más precioso, la mente, tenía poco interés para la medicina corriente y, de hecho, no ha sido el objetivo principal de la especialidad que surgió del estudio de las enfermedades cerebrales: la neurología. Quizás no sea un accidente que la neurología norteamericana comenzara como una especialidad de la medicina interna y sólo alcanzara su independencia en el siglo XX.

El resultado neto de esta tradición ha sido un abandono notable de la mente en tanto que función del organismo. En la actualidad, pocas facultades de medicina ofrecen a sus estudiantes alguna enseñanza formal sobre la mente normal, enseñanza que sólo puede venir de un currículum amplio en psicología general, neuropsicología y neurociencia. Las facultades de medicina sí ofrecen estudios de la mente enferma tal como se encuentra en las enfermedades mentales, pero es realmente sorprenderte darse cuenta de que los estudiantes aprenden psicopatología sin que nunca se les enseñe psicología normal.

(...) Durante los tres últimos siglos, la finalidad de los estudios biológicos y de la medicina ha sido la comprensión de la fisiología y la patología del cuerpo propiamente dicho. La mente quedaba fuera, abandonada en gran parte como objeto de la preocupación de la religión y la filosofía e, incluso después de haberse convertido en el foco de una disciplina específica, la psicología no empezó a obtener entrada en la biología y la medicina hasta hace muy poco.

(...) El resultado de todo esto ha sido una amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su trabajo. No debería resultar sorprendente que, en gran medida, las consecuencias de las enfermedades del cuerpo propiamente dicho sobre la mente reciban una consideración secundaria, o no reciban ninguna en absoluto. La medicina ha sido lenta en darse cuenta de que la manera en que la gente se siente acerca de su condición médica es un factor principal en el resultado del tratamiento.

Ojalá que haya opiniones similares y, especialmente, opiniones diferentes. Y no necesito recordar que lo expresado ut supra no es más que el punto de vista de un estudiante de Medicina; me gustaría mucho escuchar a quienes tienen más autoridad sobre el tema.

Ignacio Santarelli

Drogas huérfanas (¿o pacientes huérfanos?)

2010-01-30T06:50:00.000-08:00

La legislación estadounidense (Orphan Drug Act, de los años 80) definió como "droga huérfana" a aquel fármaco que se utilizara para la terapia de una enfermedad infrecuente, y a tal fin decidió un punto de corte arbitrario: que afectara a menos de 200.000 estadounidenses. Otra categoría (con un ojo puesto en la epidemia de VIH) fue que los costos estimados de desarrollo fuesen superiores a los beneficios económicos a recolectar a corto plazo. En fin, la letra de la legislación está. La ley daba a la FDA la potestad de conceder la categoría de "droga huérfana" a productos en investigación clínica, según criterios, y a cambio, habilitaba un mecanismo especial de evaluación de la solicitud de aprobación, así como el acceso a contribuciones y subsidios del estado. En adición, se suele otorgar una extensión de la exclusividad de comercialización, una vez aprobado el fármaco. En otras palabras, el sistema estadounidense funciona en base a incentivos a los laboratorios. Un reporte de la universidad Tufts de ese país señala que la FDA concedió el status de droga huérfana a 425 fármacos experimentales entre 2006 y 2008, frente a 208 entre 2000 y 2002 (citado en: http://finance.yahoo.com/news/Study-orphan-drug-apf-1747255650.html?x=0&.v=1).

En Europa, la EMEA publicó una normativa, explicitada en: www.ema.europa.eu/htms/human/orphans/intro.htm en la cual utiliza un criterio más restrictivo: menos de 10.000 individuos afectados - en toda Europa - para calificar.

En general, los fármacos aceptados como drogas huérfanas responden a dos grandes categorías: enfermedades genéticas relativamente raras, y cáncer. Esto no implica que otras patologías no pudieran calificar, sino que describe la situación actual.

Que haya "drogas huérfanas" implica que hay "patologías huérfanas" y por lo tanto, "pacientes huérfanos". En nuestro medio hay por lo menos un consorcio u ONG cuyo objetivo declarado es promover y facilitar la investigación clínica en "enfermedades raras". Como están las cosas, la única "promoción" sería involucrar al Estado, ya que no hay expectativa de obtener participación de un laboratorio farmacéutico. No hay una legislación sobre "drogas huérfanas" en el país.

¿Cuáles son nuestras patologías huérfanas? No se agotan en las enfermedades de baja prevalencia, por cierto. Tuberculosis, Chagas y malnutrición (tanto "en menos" - desnutrición - como "en más" - obesidad, particularmente aquélla de quienes con insuficientes recursos para alimentarse, optan por una dieta alta en carbohidratos y grasas, y pobre en proteínas) son importantes ejemplos. Lo doloroso es que en estos casos, el número de afectados es enorme, y el interés por desarrollar tratamientos es mínimo.

Si se me permite extender el concepto, también son "huérfanas" las formulaciones pediátricas. Son pocos los anti-retrovirales disponibles en formulaciones líquidas, muy pocos los antituberculosos en tal condición, etc, etc. "Se olvidan que en el mundo hay niños" - masticaba y cantaba Joan Manuel Serrat, refiriéndose a su encono con esos tipos.
Hace unos años, un diario daba cuenta del desarrollo de una formulación oral (granulado para suspensión) de un antituberculoso de uso infrecuente. El desarrollo se habría realizado en la Universidad de Córdoba. Si algún lector quisiera aportar novedades o correcciones, bienvenido/a.

El desarrollo de "formulaciones huérfanas" sería un muy buen objetivo (entre otros) para un laboratorio de producción pública de medicamentos. Alguien tiene que hacerlo.

¿Podrá "el mercado" ofrecer "la cura" para la Salud? Más que dudoso.

Saludos,
Dr. Pedro Politi

Salvavidas para no ahogarse en un mar de información. Que el “Innerput” deje de sufrir.

2010-01-17T10:47:00.000-08:00

En primer lugar, permítanme presentarme: soy Diego Fiorelli, alumno del curso anual de Farmacología del Dr. Pedro Politi. En segundo lugar, le agradezco al doctor por el espacio compartido. Y es justamente “compartir” (opiniones, críticas, información, ideas y un largo etcétera) lo que nos convoca a los usuarios de blogs. Esta actualización será acerca de los grandes volúmenes de información que recibimos y como nos comportamos frente a esa situación.

Para ello, hacemos uso del artículo publicado por el Dr. Jim Taylor (Doctor en Filosofía o Ph.D) titulado “Less input, more innerput”. En éste, se hace consciencia sobre los peligros que acarrea manejar la información en forma descuidada, es decir, “pasarle por arriba”, “echarle un vistazo”, “quedarse en la superficie de la información recibida”, etc. El Dr. Jim se hace con un nuevo término: el llamado “Innerput”, el cual representa el proceso del pensamiento en respuesta a la información ingresada (o sea, el “input”), e incluye la comprensión, síntesis, juicio y las decisiones. Luego de ese procesamiento de datos, viene la salida (el “output”) que puede ser, aceptar o no la idea, tenerla en cuenta o “borrarla” por creer que no nos será de utilidad. Entonces, la información es solo una herramienta, y su valor es limitado si no hacemos un correcto innerput, por lo cual, solo a través de este mecanismo podemos integrar, asociar y “linkear” (si se me permite el término) la nueva información a nuestra base de datos para luego hacer uso de ella. Teniendo en cuenta lo anterior, es fácil detectar las consecuencias lapidarias de un análisis incorrecto o escueto de los datos, por ejemplo, leer un ensayo clínico sobre un nuevo producto farmacéutico sin desmenuzar su diseño, sus datos estadísticos, su repercusión socioeconómica, quienes financian, y otros aspectos relevantes, lo cual, ulteriormente nos puede llevar por el sendero de conclusiones equivocadas que terminen dañando, como siempre, al paciente. Y qué sucede cuando eso mismo se repite a una escala donde las decisiones afectan poblaciones enteras (como podría ser el ministerio de salud)…

Entonces, recomiendo leer el artículo del Dr. Jim y verán que a lo largo del mismo, resulta inevitable hacer “puentes” con la carrera de medicina que tanto nos atañe.

-¿Estamos entrenados para poder asimilar correctamente los grandes volúmenes de información o agachamos la cabeza ciegamente y estudiamos lo que nos dicen?

-¿Sabemos distinguir la información adecuada de aquella que no lo es?

-¿Cómo sería la carrera de Medicina (por ejemplo) si su diseño hubiera tenido como objetivo principal el innerput y no las trabas político económicas?

Es hora de más innerput y pensamiento crítico o bien, sufrir las consecuencias… “ibupirrapapapa pa pa pa pa…”.

Saludos, Diego.

Elogio del examen físico

2009-12-26T07:01:00.000-08:00

La primera paciente tiene un cuadro febril desde hace 3 días. Los cultivos son negativos. Las tomografías computadas y las resonancias magnéticas no aportan datos relevantes. Los antitérmicos no sirven. Ya probamos un esquema antibióticos empírico, sin resultado. ¿Qué falta? Falta el examen físico, que descubre las típicas vesículas de disposición radicular, características del herpes zoster.

El dolor del segundo paciente es severo. Compromete la región isquiopubiana izquierda, no tiene irradiación radicular, pero alivia en decúbito dorsal. Los antiinflamatorios y los narcóticos débiles no lo calman. Se intentó con pregabalina: no dio resultado. ¿Qué falta? Falta palpar la zona isquiopubiana, que muestra un punto de dolor exquisito. Luego, las imágenes reconocerán una zona de osteolisis, secundaria a su neoplasia maligna pulmonar conocida.

La tercera paciente es una mujer que tiene tomografías normales, laboratorio en orden, y se interna para recibir su quimioterapia antitumoral por una neoplasia ginecológica. ¿Qué falta? Falta el examen físico, que descubrirá una recidiva en la cúpula vaginal, lo cual implica que la quimioterapia que recibe ha fracasado y se debe cambiar el tratamiento. Hay que darla de alta y suspender esa orden de quimioterapia (pidiendo las disculpas del caso, y avisándole al distinguido colega del "hallazgo").

Recurramos a los aforismos médicos: "una artralgia es una artritis sin examen físico", nos recuerda un antiguo texto de Reumatología (Mc Carthy DJ. Arthritis. Lea & Febiger. 1979). Los ejemplos podrían seguir. Todas son historias reales.

La tecnología diagnóstico-terapéutica es un conjunto de elementos de variada sofisticación, puestos al servicio del médico (el responsable último de orquestar el mejor uso de esas herramientas). ¿Hará falta repetir que esas herramientas no son sustituto del examen físico, de la escucha atenta ("pero Doctor, si Ud sabe que yo no tengo útero: me lo sacaron hace 15 años!"; "pero Doctor, mi hernia está del otro lado!" " le recuerdo que soy alérgica a la dipirona") y del contacto personal entre médico y paciente?

Cuando no dé más, cuando todos sus recursos hayan fallado... vuelva al examen físico. Quien no haya tenido esa experiencia, "que arroje la primera piedra". Quien no quiera tenerla, que se asegure de examinar a sus pacientes en forma completa.

Saludos,

Pedro Politi

Créditos: este artículo fue inspirado por la lectura de Verghese A, Horwitz R. In praise of the physical examination. BMJ 2009:

http://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/dec16_3/b5448?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=physical+exam&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT

El lenguaje de la Medicina, examinado por una escritora

2009-12-17T05:05:00.001-08:00

Es muy interesante la lectura del libro "A la escucha del cuerpo. Puentes entre la salud y las palabras", de Ivonne Bordelois (Libros del Zorzal, Buenos Aires, 2009). La autora, doctorada en Lingüística en MIT (Instituto Massachussets de Tecnología, Boston, USA) y ex-docente de la Universidad de Utrecht (Holanda) aborda le lenguaje médico desde la filología, a la búsqueda de los orígenes de las palabras (y de los orígenes de sus significados). Este recorrido histórico depara muchas sorpresas: la Medicina está permeada de preconceptos, sesgos, posicionamientos francamente discriminatorios en su origen, y sigue la lista de defectos.

Si reconocemos que la Medicina es una actividad humana, inserta en un entorno social y cultural, estos "descubrimientos" no deberían sorprendernos. Pero si reflexionamos y reconocemos que algunas expresiones cotidianas en la jerga médica están impregnadas de discriminación y prejuicio, sería hora de "reflexionar sobre la práctica".

El mensaje de la autora es claro: el lenguaje médico está incluido en un "sistema que traba la comunicación plena". Y esa es la crítica más liviana. El segundo mensaje es que la palabra (y en especial, la palabra médica) tiene poder - tanto terapéutico como adverso. Por lo tanto, es una intervención médica que debe ser examinada. No es un elemento más de nuestro diario vivir; es un carril de vinculación, comunicación y encuentro (o desencuentro). Es placebo (de su raíz latina, complaceré) pero es también nocebo ("dañaré", en latín; o sea, la producción de un desenlace o efecto adverso).

Si sólo rescatáramos que nuestro lenguaje tiene profundas consecuencias sobre la subjetividad (psique, espíritu, funcionalidad) y sobre la corporeidad de nuestros pacientes (desencuentros, falta de adherencia a la terapia, depresión, angustia, complicaciones "tangibles" y pérdida de confianza y de esperanzas, entre otras), el libro ya habría cumplido largamente su objetivo.

Por otra parte, pongamos límites: justo es decir que no puede un examen lingüístico, analítico o histórico determinar que la práctica médica debe ser desechada "porque se comunica mal y con sesgos". La Medicina incluye el lenguaje verbal y el no-verbal (que el libro ni siquiera apunta a señalar), más la reflexión profesional experta, la síntesis sobre un conjunto de síntomas y signos y resultados de estudios complementarios, la agudeza diagnóstica, la prudencia y sabiduría terapéuticas, y los elevados artes: de escuchar, acompañar, consolar, alentar y orientar - entre otros. En algunos pasajes hay un tufillo de "yo les voy a decir, Doctores, cómo tienen que trabajar". Son ésos los (pocos) puntos bien débiles del libro. Porque a decir verdad, prefiero una admonición de Dr House, quien (en la ficción), es médico. Y se hace cargo (en la ficción).

Pero en general, es un libro excelente y muy recomendable. Aquellos/as que hayan frecuentado las humanidades y el latín (o el griego) en sus años formativos, probablemente se verán tentados a leer rápido y oblicuamente algunas parrafadas, que les resultarán obvias. De todos modos, un libro entrañable, escrito con amor, y desde una óptica que busca iluminar.

Cordiales saludos,
Pedro Politi

Terapia de reemplazo hormonal: demasiado riesgo

2009-12-12T15:14:00.001-08:00

La Medicina sí que tiene muchas explicaciones que dar a las mujeres: durante décadas, abrazamos, impulsamos y recomendamos la "terapia de reemplazo hormonal" para la menopausia, basados en evidencia que actualmente se ha escurrido como arena entre los dedos. Ensayos clínicos muy sólidos y confiables vienen dando por tierra con los argumentos convencionales para recomendar esa terapia.

De hecho, las prescripciones de los productos farmacéuticos (estrógenos conjugados, estrógenos combinados con progestágenos y "estrógenos disfrazados") vienen cayendo fuertemente en Europa y en Norteamérica.

¿Cuál es el balance riesgo/ beneficio? En resumen, que si bien la terapia de reemplazo hormonal es efectiva para controlar las tuforadas, mejorar la lubricación vaginal y prevenir la resorción ósea, estos beneficios se logran a expensas de riesgos de eventos graves: tromboembolismo venoso, agravamiento de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial, eventos coronarios, y carcinogénesis endometrial y mamaria. Por otra parte, algunos de los beneficios que se especuló podrían derivarse del "reemplazo hormonal" simplemente no se han materializado en los ensayos clínicos: no ha habido beneficios cognitivos ni otros.

Antes de pasar a revisar brevemente la evidencia clínica, permítaseme clarificar qué entiendo por "estrógenos disfrazados": me refiero a la tibolona, un estrógeno sintético, cuyo nombre genérico real es noretindrona. Si se utilizara este último nombre, caería por tierra la estrategia promocional que intentó posicionar el producto casi como "no-realmente-un-estrógeno" en la mente de no pocos ginecólogos.

En la página web http://www.cancerteam.com.ar/ presento unas diapositivas sobre los ensayos clínicos más relevantes sobre la terapia de reemplazo hormonal. Por motivos de espacio, derivo a los/as lectores/as al link: http://www.cancerteam.com.ar/diapo2007/TRH%20en%20ca%20ginecol%20Valdivia%2007.ppt

Básicamente, el ensayo WHI (Women´s Health Initiative), financiado por los Institutos Nacionales de la Salud de USA, enroló unas 16.600 mujeres menopáusicas, y las asignó al azar a recibir estrógenos equinos conjugados (0.625 mg) + acetato de medroxiprogesterona 10 mg - la formulación en venta en la Argentina, USA y Europa, y para abreviar: EP - o bien placebo, y reportó los resultados luego de un seguimiento mediano de 5.2 años. En resumen, la terapia hormonal aumentó significativamente (25-40%) el riesgo de desarrollar cáncer mamario, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular; más que duplicó el riesgo de embolia pulmonar, y redujo en 35% el riesgo de fractura de cadera. No hubo impacto sobre la mortalidad. JAMA 2002; 288: 321; segunda publicación: JAMA 2004; 291:1701, a 7 años de seguimiento.

Un ensayo aleatorizado de menor tamaño, denominado HERS, asignó a unas 2.700 mujeres menopáusicas, con útero (no-histerectomizadas) y con enfermedad coronaria estable, a recibir EP o placebo. Con un seguimiento mediano de 4 años, mostró mejoría en el perfil lipídico, pero sin impacto en el riesgo de infarto de miocardio, a expensas de casi triplicar la incidencia de tromboembolismo venoso (RR: 2.89; en JAMA 1998; 280: 605).

Un ensayo observacional, el Million Women Study, reclutó poco más que ese número de mujeres menopáusicas en Gran Bretaña, y calculó el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama entre usuarias versus no usuarias de terapia hormonal: hubo un aumento del rango de 40-45% en la incidencia de cáncer de mama invasor, con estrógenos conjugados solos, o combinados con progestágenos, o bien con tibolona.

Todos estos datos no deben quedar "bien guardados": deben ser expuestos.

Críticas siempre hay, y varias son bienvenidas. La International Menopause Society critica que la edad mediana de las mujeres enroladas en el WHI fue de 63 años, y para el HERS, 65 años (no la típica mujer de 50-52 con tuforadas que viene a la consulta en Buenos Aires), y de ahí en más. Claro, si tanto problema hay... ¿por qué no hacen un nuevo ensayo? La respuesta es: porque no encontrarían voluntarias - ni voluntarios médicos que tomaran el riesgo de recomendar tal intervención a sus pacientes.

Nos quedamos con que no deberíamos usar terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, salvo que las tuforadas fueran insoportables y no hubiese otra medida efectiva (consulte a su médico, y ruegue que esté muy bien informado y formado: es decir, busque un médico con perfil académico que se mantenga al día). Y si se llegara a usar, por el menor tiempo posible.

Otra visión, con un abordaje periodístico, en The New York Times:

http://www.nytimes.com/2009/12/13/business/13drug.html?_r=1&scp=2&sq=menopause&st=nyt Allí se acusa directamente a un laboratorio de utilizar pautas de publicidad con información sesgada, directamente a las consumidoras. Recordemos que este tipo de publicidad se halla prohibida en nuestro país, a partir de la ley Oñativia (ley 16.463, art 19) de 1964, y que ese artículo sigue en vigencia, a pesar de la inoperancia de la agencia regulatoria para controlar los contenidos.

Saludos,

Pedro Politi

Hoy puede ser un gran día: análisis molecular en el hospital público

2009-12-01T11:17:00.001-08:00

http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=139186

Los Dres Jorge Benetucci y Juan Garberi ponen en marcha un secuenciador en el hospital público. Ahora se podrá seleccionar la terapia antiretroviral adecuada, con la información genético-molecular adecuada.

Hoy puede ser un gran día!
No más terapia empírica - habiendo herramientas que revelen si se hallan genes determinantes de resistencia o de respuesta a X, Y o J drogas antiretrovirales.

Mi reconocimiento a dos "viejos luchadores" del sistema público.

Saludos,
Pedro Politi

Sibutramina: riesgo cardiovascular serio

2009-11-29T07:46:00.000-08:00

La FDA inició un análisis del riesgo cardiovascular asociado al uso de sibutramina.
Link: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm191650.htm

Este fármaco, que incrementa la concentración de serotonina y noradrenalina en la hendidura sináptica al inhibir su recaptación neuronal, es utilizado muy ampliamente en la Argentina, precisamente en pacientes que por su obesidad o sobrepeso se hallan en alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Justamente, ese desenlace a evitar se hace más probable, más rápidamente, si se utiliza sibutramina.

La sibutramina no es un fármaco inocente. Exhibe numerosas interacciones contraindicadas ("no-no"): con los IMAO, con los inhibidores de recaptación de serotonina, con tramadol, y con antidepresivos tricíclicos.

En Italia, el fármaco estuvo temporariamente retirado del mercado, particularmente luego de reportes de farmacovigilancia que sugerían elevación peligrosa de las cifras tensionales, así como taquicardia y complicaciones cardiovasculares graves asociadas a su empleo ( http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892002000700011). Ahora, la FDA comunica oficialmente su preocupación, de cara a una reunión de expertos, para la toma de decisión.

Una "droga puaj", sin lugar a dudas.
La forma más fisiológica y segura de reducir el alto riesgo cardiovascular vinculado al sobrepeso y a la obesidad es la adopción de estilos de vida saludables - bajo supervisión profesional experta. ¿Cómo puede ser que se nos escape un principio tan fundamental?

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Fármacos y suplementos dietarios: interacciones peligrosas

2009-11-10T09:54:00.000-08:00

"De eso, tome lo que quiera: no puede hacerle daño porque es natural". Lo han dicho muchos pacientes, y lamentablemente, muchos médicos.

Los suplementos dietarios representan una amplia y heterogénea categoría de productos, claramente sub-estudiados en su eficacia y seguridad, que han sido introducidos en el mercado a partir de regulaciones iniciadas en el Congreso de los EEUU. La Dietary Supplement Health Education Act (DSHEA), de 1994, ordena a la FDA registrar estos productos y garantizar su seguridad, pero no le confiere potestad regulatoria para exigirles prueba fehaciente (ensayos clínicos) de eficacia ni de seguridad. Para más detalles: http://www.fda.gov/food/DietarySupplements/default.htm
Qué puede hacer la FDA? Controlar que el etiquetado no tenga "health claims", es decir, afirmaciones ("reclamos publicitarios") en que se pretenda adjudicar al suplemento ningún rol beneficioso para la salud, porque en ese caso, la FDA citaría al productor y le exigiría "mostrar la evidencia (ensayos clínicos)" e iniciar un largo proceso de registro. Y además, multaría al productor y lo obligaría a publicar publicidad correctiva. Lex, dura lex.
Por lo tanto, qué puede figurar en el etiquetado y prospecto de un suplemento dietario? Frases como "aporta zirconio" (¿qué hacemos con eso?) o "para la próstata" (¿para qué sector de ella, o para qué función?), o "provee 100% del requerimiento diario de calcio y molibdeno" (ah, caramba!). Pero lo que se dice información que oriente al consumidor, nada.

Más lamentablemente aún, nuestro país, que abdicó de su soberanía sanitaria con el decreto presidencial 150 del año 1992 (en que se reformó extensamente el mecanismo regulatorio para la aprobación de nuevos fármacos, para meses después, con todo el marco regulatorio fijado, establecer una nueva agencia regulatoria: la ANMAT, por decreto muy posterior: 1490/92, y cargarle la tarea de "sacar pecho y adecentar el local").

A falta de mejor herramienta legal, las disposiciones de ANMAT sobre suplementos dietarios citan el decreto 1490/92 y otro más reciente, en que se nombró al nuevo interventor (¿por qué sigue intervenida la ANMAT, desde hace tantos años?). En otras palabras, una cierta oquedad legal en lo referente a estos productos, muchos de los cuales terminan siendo aprobados como "medicamentos" (ejemplo: hipérico o hierba de San Juan, aprobado como... antidepresivo). Un dramático ascenso de status.

Para dispensar algunas (no todas) inacciones de ANMAT, cabe reconocer que el problema no es tan simple: se requiere comenzar por el principio. Ya que muchos de los suplementos dietarios son de origen vegetal ("hierbas"), el control de calidad requiere corroborar que se los extrae de una planta cuya identificación se haga fehacientemente, por expertos botánicos o agrónomos. Entonces, quizás no todo el "aloe vera" que se expende sea verdaderamente Aloe vera, ni todo el "ginseng rojo coreano" sea verdaderamente ginseng... Mal comienzo.

El caso particular del hipérico merece mención. En tanto que el público en general, y muy lamentablemente, muchos médicos, ignoren los riesgos conocidos y publicados, habrá quien sufra en su salud, o llegue a pagar con su vida el desconocimiento - y el efecto del marketing y la pobre regulación.
Es que el hipérico tiene poderoso efecto inductor enzimático, en especial sobre las enzimas metabolizadoras CYP 3 A 4 del intestino y del hígado, y puede promover inducción enzimática y niveles plasmáticos menores - subterapéuticos - de drogas usadas para tratar enfermedades serias, como la infección por VIH.
Se ha publicado la reducción de niveles plasmáticos de indinavir por uso concomitante con hipérico, en más de 50% de decremento del área bajo la curva C x t. (Piscitelli et al. Lancet 2005; puede descargarse como PDF desde www.googlescholar.com, buscando "indinavir St John's wart interaction").
También, pero en reportes de casuística, se observó interacción del mismo tipo entre hipérico y ciclosporina (Barone GW et al. Ann Pharmacother 2000; 34: 1013).

Tal nivel de modificación de la exposición sistémica de drogas como el indinavir, la ciclosporina y la nevirapina generan mucha preocupación por las consecuencias del potencial fracaso terapéutico en esas difíciles situaciones clínicas.

Dos interesantes revisiones pueden obtenerse online (como resumen):
Shord S. Integr Cancer Ther 2009; 8: 206,
Boullata J. Nutr Clin Pract 2005; 20:33

Cordialmente,
Dr. Pedro Politi

Salud-mercado y medicamento: respuestas adaptativas de la oferta y la demanda

2009-11-09T04:43:00.000-08:00

"Corren tiempos fabulosos. Tiempos para equilibristas", canta Joan Manuel Serrat. Equilibristas, verdaderamente, son los pacientes - y sus médicos. ¿Cómo guiamos a nuestros pacientes más vulnerables, aquéllos que no pueden acceder económicamente a los medicamentos?

En primer lugar, nos aseguramos que esos medicamentos estén correctamente indicados: que sean necesarios y que su uso en ese paciente sea seguro.

En segundo lugar, no hace falta estar desocupado o ser indigente para encontrar barreras en el acceso a los medicamentos, en la Argentina. Pensemos en el ingreso mensual de un jubilado o pensionado. Pensemos en quien trabaja en el sistema informal ("en negro"), sin obra social ni otros derechos.

Los hospitales públicos muestran duramente esas caras y esas historias que conmueven. Recordemos que mientras está internado, un paciente tiene derecho a que sea cubierta toda la medicación al 100%. Pero al irse de alta, o al ser paciente ambulatorio, deberá abonar el 60% de un precio de lista que sube siempre, sin ningún mecanismo de seguimiento, y por supuesto, sin contralor.

Volvamos al actual modelo de "salud-mercado" (por oposición al "modelo sanitario": a cada uno según su necesidad médica). En el primero, rige libremente la ley de oferta y demanda. ¿Libremente? Pensemos de nuevo: la asimetría de información, de poder, y de recursos es enorme, y favorece a la oferta (los laboratorios). La oferta está concentrada (los diez laboratorios de más venta representan más del 50% del mercado, aproximadamente, según los años), y en buena parte, la asignación "libre" de precios encaja perfectamente con un modelo cartelizado (es decir, la competencia no funciona para regular a la baja los precios, sino para mantenerlos elevados, más allá de consideraciones clásicas como "etapa en el ciclo de vida del producto" y otras).
"La oferta" es poderosa: accede a publicidad en medios masivos para promover sus productos (especialmente, los de venta libre, e indirectamente, algunos de venta bajo receta, bajo la cubierta de "educar al público": "muchos hombres sufren andropausia y no lo saben"; "la osteoporosis acecha"...). La oferta presiona al sistema de la "seguridad social" (ah, esos nombres que han perdido todo significado). Algunos de los mecanismos que utiliza "la oferta" para mejorar sus márgenes: reducción del tamaño de envases (de 30 comprimidos, se pasa a 28, 14, 8, etc) con mantenimiento o elevación del precio; introducción de productos completamente innovadores o "nueva entidad molecular", "primero en su clase" (éste es un mecanismo infrecuente: no hay tales hallazgos todos los días); modificaciones menores en la estructura química, que den origen a un fármaco relacionado con el "líder": eso es llamado un "me too" ("yo también), y a veces brinda ventajas ("una sola toma diaria", menos interacciones, mejor perfil de seguridad)... y a veces no. A veces, el gran mérito de un "me too" es... "que es nuestro", que representa el intento de un laboratorio de competir por "la torta" de venta de una clase terapética (antidepresivos, hipocolesterolemiantes, antagonistas de angiotensina II, etc). Otra estrategia es la política de "descuentos" en que se busca "fidelizar la demanda con la marca", o la entrega de "24 envases al precio de 18", con una cierta dosis de compleja evaluación en cuanto a lo impositivo y a los registros de tenencia en farmacia, que dejo para otra ocasión.

La "demanda" tiene muchos actores: el médico, que prescribe, el paciente que compra y paga lo que se le indica ("el que elige no paga, y el que paga no elige", sintetizó el Senador J. Kefauver en los sesenta, en EEUU), y el omnipresente "tercer pagador", que todo lo observa (las recetas son microfilmadas y su contenido se compra y vende en bases de datos de consumo farmacéutico) y que "algo paga", según los casos. Como en todo "sistema biológico", la demanda generalmente no asiste impávida a las iniciativas de la oferta: sólo elige sus respuestas en un marco acotado, y con estrategias generalmente dirigidas al eslabón más débil de la cadena: "contra quien no tiene portaaviones", para decirlo socarronamente; contra el menos poderoso, a quien el tiempo, la enfermedad y la perspectiva de la muerte ya tienen muy presionado: el paciente.

Básicamente, la demanda (sector tercer pagador) elige a veces racionar la cobertura, en formas muchas veces ilegales: denegación de acceso a tratamientos médicamente indicados. Para eso organiza comités, auditorías post-hoc o previas a la entrega del medicamento, o restringe el universo de productos a cubrir mediante un listado (formulario o "vademecum" en su otra acepción: listado) que suele ser taxativo: lo que no figura allí, no se cubre. Nótese que "ya está todo pago", porque la "seguridad social" se financia mensualmente por un descuento en los salarios y las jubilaciones, más una contribución patronal. Entonces, concluyamos que la "seguridad social" es un "sistema de medicina prepaga". ¡Y vaya que está pre-paga!

¿Y a quiénes pertenecen los dineros que ingresan a la "seguridad social"? ¡A los trabajadores! Son ellos quienes apartan de su salario una porción, para cubrir solidariamente a quien pasa por "un día difícil" en su salud. Entonces... ¿por qué motivo uno de los principales operadores de la "seguridad social" (el PAMI) totaliza más del 75% de su historia bajo intervención del Poder Ejecutivo?
Sigamos la ruta del dinero: se efectúa el descuento a los trabajadores (más la "contribución" patronal) y eso va a... a la ANSES - organismo del gobierno - la que a su vez dirige una parte a la SSS, Superintendencia de Servicios de Salud, que a su vez distribuye a las obras sociales. Si no recuerdo mal, la ANSES distribuye directamente al PAMI.

En resumen, todo funciona como un "sistema biológico": altamente adaptativo, para cada acción hay una reacción (sea con "inducción enzimática" o con "modulación alostérica", o "down-regulation").

De nuevo: ¿cómo guiamos a los más vulnerables de nuestros pacientes a través de la "selva" de la ... "seguridad social", de modo que accedan a los medicamentos que legítimamente necesitan?
No hay más remedio: los médicos debemos involucrarnos, en pos del bienestar de nuestros pacientes - y de todos los pacientes:
- Debemos conocer mínimamente los mecanismos de cobertura de las obras sociales, prepagas y del Estado: los rudimentos de la legislación - a los fines de la cobertura, al menos - y los procedimientos, tanto de rutina como "de excepción" (tan poco excepcionales hoy, porque lo excepcional es que cubran a un paciente lo que necesita, sin mayor escándalo ni drama).
- Debemos conocer las escalas de descuento (ej, del PAMI, de IOMA), pero no de memoria, sino en base a la práctica: cualquier Manual Farmacéutico informa si el producto tiene descuento por estos sistemas, y cuánto. A la larga, podríamos reflexionar si adecuar (o no) nuestro patrón prescriptivo a lo que esté mejor cubierto (si encaja con las necesidades del paciente).
- Debemos conocer cómo reclamar efectivamente, y por qué vía: administrativa o mediante recursos de amparo (medida cautelar), que - si el Juez quiere - puede salir firmada "en horas"... o en días, o...
- Debemos sacar nuestra cabeza de la arena: "el tiempo pasa, nos vamos poniendo viejos". Y los pacientes sufren y mueren.

"Te quiero en mi paraíso, es decir que en mi país, la gente viva feliz, aunque no tenga permiso". Mario Benedetti, ¡cuán agradecidos te estamos!

"Corren tiempos fabulosos"... con los jóvenes estudiantes y médicos que veo a diario, estoy seguro que lo serán, y en breve, pero no "para los de siempre, para los mismos de siempre". Tengo mis esperanzas en ellos y ellas - y en todos los "mayores", curtidos y experimentados (profesionales o no), que sin duda estarán dispuestos a orientarlos y darles aliento y apoyo.

Sinceramente,
Pedro Politi

Vademecums: ¿herramienta útil o sólo marketing?

2009-11-04T04:18:00.000-08:00

El bolsillo del guardapolvo médico es una maravilla: lapiceras, recetarios, formularios, martillo de reflejos, oftalmoscopio, resultados de laboratorio... hay de todo. Un ocupante frecuente de ese bolsillo es el "vademecum" (sea en versión en papel, o más modernamente, en dispositivos como la Palm o similares).

¿Qué representa el vademecum? Básicamente, uno espera información sobre los medicamentos disponibles. Como expectativa de mínima: presentaciones, formulaciones ("habrá en jarabe?" "hay inyectable intravenoso?"), nombre genérico y de marca, orientación posológica (dosis habituales y máximas; intervalo entre dosis; terapia inicial y de mantenimiento) e indicaciones y contraindicaciones. Sería muy deseable contar con información sobre incompatibilidades, interacciones riesgosas, asociaciones contraindicadas, y un recordatorio sobre las dosis máximas recomendadas, y si el fármaco se metaboliza (via microsomal - y por qué CYP - u otra), si hay tests mandatorios antes de su uso (en particular, farmacogenéticos), recomendaciones de seguridad, información sobre riesgo fetal y en lactancia, ajuste posológico en ancianos u otros subgrupos poblacionales especiales, más la información sobre el perfil de efectos adversos, estratificados por frecuencia y/o por gravedad, con las contramedidas recomendadas.

"Probablemente estoy pidiendo demasiado" (cito la canción de Maná).

La realidad muestra que muchos vademecums son emprendimientos comerciales de índole editorial y de publicidad, los cuales, sometidos a una serie de presiones, y con el imperativo de la ganancia operativa, no pueden/ no saben / no quieren tomar la decisión dura: que la adecuada información al profesional esté por encima de las consideraciones comerciales y de venta. ¿Es posible que la empresa subsista en estas condiciones tan independientes? Depende...
Pero es claro que hay casos en que, para decirlo en las palabras de Serrat, el esfuerzo editorial e informativo "vence la tentación - comercial - sucumbiendo de lleno en sus brazos" (el agregado en letra itálica es mío). Muchos vademecums representan intentos desesperados de recaudar en publicidad, pagada por los laboratorios. Y no tienen forma de ser independientes.

La consecuencia: amplios espacios y páginas dedicadas a una alabanza acrítica de un "producto puaj" o de eficacia dudosa - de un laboratorio que "paga bien" - y "dos líneas" de un producto esencial ("una droga 10" o "una droga 100", en el lenguaje personal, que significa uno de los 10 o 100 productos más valiosos o de uso más frecuente en la práctica profesional - variable según quién sea el profesional y a qué se dedique). Esto es intolerable.

Sólo deberían figurar las indicaciones aprobadas por ANMAT ("gran valor!") y por la FDA y por la EMEA. Se podría indicar con una inicial (A, F, E) qué agencia regulatoria aprobó qué indicación. Definitivamente, no debería alentarse al uso fuera de aprobación ("off label", fuera del etiquetado aprobado).

De ningún modo debería figurar la expresión "producto generalmente bien tolerado". Y se echaría a la basura todo vademecum que incluyese la expresión "efectos adversos: a dosis usuales no presenta".

Lo más grave es que en particular los médicos jóvenes tienen más probabilidad de utilizarlos sin caer en la cuenta que son manipulados. Esa manipulación rinde frutos, porque en el cerebro médico "se pegan" ciertas marcas, y cierta publicidad llamativa - sea directa o encubierta.

Es por eso que ha llegado la hora (siempre fue "la hora", pero ahora debemos reclamarlo) que los vademecums sean sometidos a un riguroso análisis crítico por la autoridad regulatoria nacional - ANMAT - salvo que ésta quiera también abdicar de esa tarea, como lo ha hecho con tantas otras de sus responsabilidades, a lo largo de su vida institucional.

Un ejemplo es el vademecum estadounidense Physician Desk Reference: básicamente, copia el prospecto aprobado por la FDA para cada producto. Esto nos remite nuevamente a la autoridad regulatoria: si los prospectos en la Argentina son materia risible en numerosos casos - por falta de un "Piaget educador" - la ANMAT - que no deje que "las criaturas" - los laboratorios - escriban cualquier cosa en sus prospectos, nada se ganaría con copiar tales prospectos literalmente.

Entonces: prospectos auditados, y vademecums auditados.

Declaro que participo en la redacción de una sección (Oncología) en un vademecum comercialmente disponible en la Argentina, así que me caben las generalidades: éste es un artículo escrito "con conflicto de interés" - me interesa que mejore, y muchísimo, la calidad de los vademecums en particular, y de toda la información y publicidad sobre medicamentos,en general, tanto al público como a los profesionales.

Conferencia de la Dra. Barré-Sinoussi, Premio Nobel de Medicina

2009-11-02T15:06:00.000-08:00

Hoy tuvo lugar la conferencia de la Dra Françoise Barré-Sinoussi, laureada con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina, en el aula magna de la Facultad de Medicina, UBA.

La Dra Barré-Sinoussi compartió el Premio Nobel con el Dr. Montagner, por el descubrimiento del virus VIH (HIV) como agente etiológico del SIDA.

En lenguaje simple, la ilustre visitante subrayó varios puntos que pueden quedar como enseñanzas importantísimas:
- El equipo de investigación de laboratorio respondió a las inquietudes planteadas por los clínicos a cargo de pacientes. Estos clínicos preguntaban - a comienzos de la década de los ochenta - si la causa de los signos y síntomas de esa "misteriosa enfermedad", el SIDA, sería un retrovirus. Años antes, el Dr. Robert Gallo y su equipo en EEUU habían descripto al menos dos otros retrovirus, citotóxicos para linfocitos T CD4. Y esta "misteriosa enfermedad" se asociaba con una marcada depleción de estos linfocitos. La pregunta era muy razonable.

- Posiblemente a instancias de la Dra, se tomó una temprana: no dejarse limitar en el abordaje inicial. Así, rechazó de plano la opción más simple propuesta ("preguntarle a Robert Gallo") o siquiera restringir su horizonte intelectual a que se tratase de uno de los retrovirus conocidos. "Puede ser cualquier virus. Arrancamos de cero" fue su posición científica.

- Al proponérsele un experimento, la Dra Barré-Sinoussi supo pensar "mecanísticamente": en forma muy inteligente, rechazó comenzar por análisis de la sangre de pacientes con SIDA, "porque estos pacientes ya tenían muy pocos linfocitos T CD4, y por tanto, ¿cómo haríamos para recuperar un virus de los linfocitos, si quedaban tan pocos?". La Dra y el equipo se preguntaron si no habría etapas clínicas más precoces donde rastrear el hipotético virus. La respuesta, afirmativa, fue que habría que ir a buscarlo a los ganglios de pacientes con la entonces llamada "linfadenopatía" asociada. Eso implicaba una biopsia quirúrgica de un ganglio linfático. Se le explicó el plan a un paciente, quien aceptó. El rol de los pacientes queda clarísimo, y reconocido, en aras de un objetivo muy altruista. Fue esa decisión (ir a biopsiar un ganglio, y cultivar para virus, e identificar actividad de transcriptasa reversa) lo que permitió afirmar la hipótesis de etiopatogenia viral. El virus identificado no era ni el HTLV-I ni el HTLV-II descubiertos por Gallo y colaboradores (para eso, ahí sí, pidieron los anticuerpos diagnósticos). Lo denominaron, inicialmente, LAV : virus asociado a linfadenopatía - que en ese entonces era un "síndrome clínico asociado", una etapa evolutiva posible antes de pasar al SIDA - definido entonces en forma clínica y empírica, sin serología (que no había).

- La Dra Barré-Sinoussi explicó la responsabilidad de los científicos investigadores, clínicos, funcionarios, políticos, activistas - en fin, de la comunidad toda - en la puesta en marcha de estos proyectos. Aquí, en nuestro país, un proyecto así de ambicioso no sería posible, dada la decisión política de hundir a la Salud. El reciente recorte presupuestario nacional (en un monto cercano al dedicado a la televisación del fútbol), y el estado de desamparo de la atención de la Salud en diversas regiones del país así lo demuestra. Son décadas de destrucción.

Hoy, funcionarios de la UBA y otros se han reunido en el Aula Magna de la Facultad. En el estrado, o "en primera fila" han aplaudido. Muy poco hacen muchos, más allá de "estar en la foto".

Es nuestra responsabilidad insistir para lograr respuestas y soluciones. Ahora. No mañana; ahora.

O seguiremos viendo pasar la nave.

Cordialmente,
Pedro Politi

Juramento médico

2009-10-31T11:28:00.000-07:00

En esta oportunidad, espero que los links a excelentes artículos sirvan para dar marco a una reflexión y a un debate: ¿a qué nos comprometemos cuando recitamos el Juramento Médico?

El editorial del Dr Howard Markel, en NEJM, hace un poco de historia y nos ubica en las transiciones y cambios que el texto y su contexto han sufrido, y qué persiste como núcleo: http://content.nejm.org/cgi/content/full/350/20/2026

La Dra Susana Etchegoyen nos "refresca la memoria" y nos confronta. Traza "una línea en la arena", y pregunta dónde elegimos estar: http://www.cancerteam.com.ar/etch010.html

En tercer lugar, la Lic Diana Braceras nos muestra violaciones sistemáticas de la ética de compromiso con el paciente, a través de la popularizada "ley de la mordaza": el "acuerdo" o "pacto" entre una institución y el médico-devenido-empleado, por el cual éste se compromete a ni siquiera mencionar al paciente que existirían otros métodos diagnósticos o terapéuticos para su enfermedad (adivinaste? otros métodos, más caros, que "el sistema no cubre"):
http://www.cancerteam.com.ar/brac058.html

Es tiempo de mirarnos al espejo, y preguntarnos si "estamos lejos de casa". Es tiempo de cambiar, y de resistir. Por ese juramento, por nosotros, por nuestros pacientes.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Interacción fármaco-alimento

2009-10-30T06:22:00.000-07:00

"¿Lo tomo con, o lejos de las comidas, Doctor?". Esta pregunta, formulada con toda inocencia y con todo derecho por los pacientes, es (en mi opinión) una de las menos escuchadas por nosotros, los médicos. ¿Por qué? Sospecho que es porque... no sabemos la respuesta correcta, o no podemos fundamentarla con evidencia científica.

Es muy extendida la (errónea) percepción de irrelevancia clínica de las interacciones fármaco-alimento, o fármaco-nutriente, denominación más usada en la Escuela de Nutrición de la UBA.

Propongo que pasemos revista a algunas interacciones relevantes. Agradezco a la Prof. Dra. Dora Isolabella, a cargo de la materia en la Licenciatura en Nutrición (UBA), por las sugerencias que siguen:

1. Medicamentos y volumen de agua ingerido.

Son varios los fármacos que requieren un buen volumen de líquido (tentativa y empíricamente, unos 200 ml de agua) para no quedar "atascados" en el esófago. El mejor ejemplo lo constituyen los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, etc), capaces de generar severa esofagitis, por su efecto irritante local. Del mismo modo, se desaconseja masticar estos medicamentos, y de ninguna manera disolverlos en la boca: son irritantes.

2. Medicamentos y lácteos o alcalinos.
El ejemplo clásico posiblemente sea obsoleto: tetraciclinas "antiguas" (oxitetraciclina, demetilclortetraciclina, etc) y lácteos son incompatibles, y se genera un precipitado, con lo que se compromete la biodisponibilidad y la eficacia.

Más relevante para la práctica actual, cualquier bisfosfonato oral presenta incompatibilidad físico-química con alimentos y bebidas que contengan calcio (formación de un complejo insoluble).

Por un mecanismo diferente: El omeprazol y fármacos relacionados pierden actividad si se eleva el pH gástrico con antiácidos, lácteos (y con antagonistas H2 también).

3. Medicamentos y jugos de frutas.
Esta importante interacción fue descubierta en una serie de estudios clínicos para optimizar la biodisponibilidad (BD)de una formulación del bloqueante cálcico felodipina (cuya BD oral se halla en el rango 15-30%). Se decidió administrar el fármaco con agua, y en otro grupo, con jugo concentrado de pomelo. Este último grupo mostró un marcado incremento de la BD. Luego se supo que compuestos flavonoides presentes en el jugo de pomelo (y otros, relacionados, en la naranja de la variedad denominada Sevilla) son poderosos inactivadores del mecanismo transportador transmembrana P 170 ("glicoproteína P", codificada por el gen MDR1) en el intestino, y además, inactivan las enzimas microsomales CYP 3 A4, tanto en la pared intestinal como en el hepatocito. Así , la exposición sistémica, o el área bajo la curva de concentración plasmática x tiempo se incrementa marcadamente. Esta interacción podría ser más relevante con fármacos que poseen una BD modesta o baja. Por el contrario, fármacos con BD superior al 90% tendrían poco margen para incrementar su BD.

4. "Sindrome del queso". Peligro con los inhibidores de la MAO (iMAO).
Si bien esta interacción "es un clásico" de la docencia en Farmacología, muchos olvidan que el antibiótico linezolid tiene actividad de iMAO, y que la isoniacida también exhibe esta propiedad. La ingestión de alimentos ricos en tiramina (amina adrenérgica que puede desplazar catecolamina vesicular) en pacientes tratados con iMAO puede generar emergencias hipertensivas, con peligro de accidente vásculo-encefálico, evento coronario agudo, o eventualmente, la muerte. Debemos recordar qué fármacos en uso son iMAO.

Hasta aquí, lo básico.
Continuaremos.

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Doce años de exclusividad para agentes biológicos: ¿nueva ley?

2009-10-17T06:44:00.000-07:00

Un proyecto de ley con posibilidades de ser aprobado en el Congreso de los EEUU podría cambiar radicalmente las perspectivas de los laboratorios de biotecnología (especialmente, de los grandes laboratorios). En efecto, el proyecto busca extender a 12 años post-aprobación regulatoria el período de exclusividad en la comercialización para los nuevos medicamentos del área biotecnológica: los agentes biológicos. Este grupo, dominado por los anticuerpos monoclonales, es considerado de alta inversión y alta innovación. En contraste, la situación actual para todos los fármacos (sean biológicos o no) es de veinte años de validez desde el otorgamiento de la patente, a lo cual se debe descontar los años que toma el desarrollo preclínico, la investigación clínica (fases I, II y III) y el período de revisión regulatoria, que suele ser de unos 12 meses (entre 6 y 18, generalmente, dependiendo de si hay objeciones importantes en lo referente a eficacia o seguridad). En resumen, el laboratorio innovador podía contar con cinco a siete años de exclusividad post-aprobación de un producto del tipo "primero en su clase" (para un producto resultado de leve modificación de la estructura química - un "me too", "yo también" - el desarrollo y la evaluación serían más rápidos, y por tanto, mayor el período de exclusividad a usufructuar.

Hasta el momento, la ley autoriza a presentar ante la FDA toda la documentación necesaria para solicitar aprobación de un producto genérico, desde un año antes de la fecha de expiración de la patente del original, de modo que a la expiración de la exclusividad, si todo funciona bien, la FDA estaría en condiciones de aprobar el genérico.

Sin embargo, la ley también autorizaba al laboratorio propietario de la exclusividad a litigar si creía que su patente estaba siendo vulnerada, y permitía además extender la exclusividad por 30 meses ante la sola iniciación del recurso judicial. Así florecieron juicios de dudosa justificación técnica, y al menos un laboratorio intentó utilizar este recurso dos veces con el mismo fármaco, en la esperanza de ganar 60 meses de "congelamiento" de la competencia. Tuvo que actuar la SEC (Securities and Exchange Commission) para destrabar el asunto, argumentando que eso era "injusto para el mercado de inversiones".

El nuevo proyecto privilegia a un sector innovador de la industria farmacéutica (el que se dedica a agentes biológicos). La expansión de la exclusividad a 12 años desde la aprobación por la FDA fue poco para algunos, que propusieron: ¿"por qué no dar 12 años por cada nueva indicación aprobada por la FDA"? Tal escenario sería fuertemente anticompetitivo, por expresarlo con suavidad.

Recordemos que hasta la fecha, la FDA no ha aprobado ningún "biosimilar", es decir, ningún "genérico" de un anticuerpo monoclonal, lo cual es llamativo, dado que el rituximab, por ejemplo, fue aprobado en 1997. De este modo, tampoco parece que esté por aprobar un "biosimilar" de un monoclonal en el futuro mediato.

Algunos de los productos derivados de la Nueva Biología exhiben, en los EEUU, precios de hasta 200.000 dólares anuales. El natalizumab, para la esclerosis múltiple: 26.000 dólares anuales. Varios de los anticuerpos monoclonales antitumorales oscilan entre 8.000 y 25.000 dólares mensuales - sin contar los gastos por su administración.

Cómo la Nueva Biología dio origen a un Nuevo Marco Comercial, será interesante historia para relatar a futuras generaciones. En este contexto, cualquier discurso sobre Reforma de la Atención de la Salud no pasará de ser un conjunto de palabras huecas.

"Salud para Todos en el año 2000", el lema de la Organización Mundial de la Salud, propuesto en los años 70...¿ya no está en el horizonte razonable de nadie?

Hay una mínima forma de resistencia: el uso racional de fármacos, el riguroso análisis riesgo/beneficio, y finalmente, una política de amplio acceso a estudios genético-moleculares que permitan verificar que el "blanco molecular" del fármaco a utilizar está presente en el paciente y/o en su patología (ej: tumor), y que no hay polimorfismos genéticos que hagan estéril o inseguro su uso. Más conocimiento para un mundo en que el conocimiento está asimétricamente distribuido.

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

Lectura recomendada: Engelberg, Kesselheim y Avorn. N Engl J Med, octubre 14, 2009

http://healthcarereform.nejm.org/?p=2070&query=home

Aerosoles de efecto prolongado en asma y EPOC

2009-10-15T12:24:00.000-07:00

El énfasis progresivo en la terapia inhalatoria (y de combinación de fármacos) para el manejo a largo plazo en asma y en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue reflejado, entre otros importantes temas actuales, en el curso "Avances en Farmacología Respiratoria", como parte de las actividades del 37o Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, realizado en Mar del Plata a comienzos de este mes de octubre. Este curso fue coordinado por el Dr. Carlos Elías, Profesor de Farmacología de la Universidad Nacional de Cuyo (Mendoza), con escasa colaboración de mi parte. El cronograma completo de las actividades científicas del Congreso:
http://www.aamr.org.ar/archivos/37_congreso/programa_37congreso.pdf
Espero poder publicar comentarios sobre otras importantes ponencias de este curso, en breve.

El Dr. Ricardo del Olmo se refirió a agonistas beta-adrenérgicos de larga duración (LABA, por su sigla en inglés) en evaluación clínica avanzada para la terapia inhalatoria en asma y EPOC. Se refirió, entre las moléculas que consideró prometedoras, al indacaterol, el cual tendría actividad broncodilatadora por 24 hs luego de una única dosis (a diferencia de 12 hs para formoterol y salmeterol). Destacó que la metodología de ensayo, versus placebo, requirió evaluaciones espirométricas estandardizadas seriadas, siendo requisito para aceptar las 24 hs de duración de efecto, documentar la ausencia de cambio significativo entre los resultados a las 23.00 y 23.45 horas post-dosis inhalatoria del compuesto estudiado. El indacaterol tiene una ventaja adicional en su relativamente rápido inicio de efecto broncodilatador. En estudios aleatorizados de 52 semanas de duración, fue equieficaz con salmeterol y formoterol, y no se asoció con cambios en la duración del intervalo QTc del ECG, ni cambios en la kalemia. Naturalmente, la seguridad de un nuevo fármaco requiere más estudios, pero éstos son los datos actuales.

Otro compuesto denominado BI 1744 también se halla en evaluación clínica en ensayos aleatorizados, con características en principio similares a las del indacaterol.

El Dr. Del Olmo mencionó que un área de activa investigación es la triple combinación de anticolinérgico, LABA y corticoide, todo en una sola formulación, inhalatoria, cada 24 hs.
Recordó también que los agonistas beta-adrenérgicos han sido motivo de cuestionamientos en su seguridad, en particular respecto de su impacto en la mortalidad en asma (ensayo SMART, publicado en Chest hace unos años). Señaló además que hasta 70% de los pacientes con EPOC mejoran su performance respiratoria con LABA en tratamiento a largo plazo, a pesar de no mostrar cambios agudos en la espirometría cuando se inhalan broncodilatadores. En esta patología hay temas importantes de seguridad, tales como el riesgo de QTc prolongado y de arritmia auricular.

La Dra Ana María Stok (Univ de Tucumán) presentó ensayos clínicos aleatorizados con antimuscarínicos inhalatorios de acción prolongada (LAMA, por su sigla en inglés), incluyendo al aclidinio y al compuesto GSK 233 705. Se refirió también al tiotropio, producto comercialmente disponible, y a ensayos aleatorizados con este fármaco, en diseño "add-on" (es decir, en los que se adiciona medicamento experimental o placebo a una combinación que el paciente venga recibiendo previamente, o a una combinación estandardizada que se titula en un período de "run in" en el ensayo clínico, previo a la aleatorización). Pasó revista a ensayos aleatorizados con tiotropio en EPOC, subrayando los beneficios: reducción de exacerbaciones agudas, hospitalización, y 16% de reducción relativa de riesgo (RRR) versus placebo. Subrayó el potencial de beneficio con la terapia en pacientes con EPOC precoz, recordando que la tasa anualizada de declinación del FEV1 es mayor en los primeros años de la enfermedad. Coincidió con el Dr. Del Olmo en la tendencia a terapia de efecto prolongado, en combinación, en una sola formulación inhalatoria.

Como no puede ser de otro modo, la respuesta final provendrá de adecuados ensayos clínicos aleatorizados.

Saludos cordiales,
Dr. Pedro Politi

¿Qué mapa para atravesar la "selva terapéutica"?

2009-10-13T15:40:00.000-07:00

Son decenas de miles las "especialidades medicinales" aprobadas para su comercialización en la Argentina y en otros países. No todas son útiles, ni avaladas por evidencia sólida, ni seguras. Algunos envases contienen una dosis total cuya ingestión en forma aguda causaría internación en terapia intensiva, con serio peligro de muerte. Dos de los fármacos responsables del "top ten" de las muertes tóxicas infantiles son... de venta libre. Y se expenden - libremente - sin prospecto.

Por otra parte, aún dejando atrás los medicamentos de venta libre, ¿qué debe hacer un/a médico/a joven (o no tanto) para navegar a través de la "selva terapéutica"?
Son ensordecedores los gritos del marketing farmacéutico, y sus cantos de sirena resultan melosos, pero golpean en las humanas debilidades. ¿Cómo resistir? Más aún... ¿por qué resistir?

Integridad, profesionalismo, compromiso, no son palabras vacías. Pero debemos mostrar a las jóvenes generaciones de médicos/as que es posible vivir sin resignar los valores, y sin dejarse llevar "lana contra lana, y con la cabeza gacha" (Ortega y Gasset).

El espectáculo de muchos congresos médicos lo dice todo: un festival de ostentación, prebendas, y "almuerzos gratis"... pagado por los pacientes: los jubilados, los pobres, todos. Se carga a la cuenta.

Supongamos por un momento que el/la joven profesional busca lo mejor para su paciente. Hay un problema: decenas de fármacos compiten por su atención. ¿Podrá tener el tiempo para una decisión ponderada, racional, basada en evidencia?

Elegir un mentor clínico (o quirúrgico), una figura respetable por su integridad y su capacidad profesional es un importante primer paso. Comprometerse a dedicar unas horas diarias a la lectura y reflexión sobre los problemas médicos (y quizás otros) de los pacientes es el segundo paso. Y decidir una jerarquía de prioridades.

Luego, una vez confirmado el diagnóstico (importante desafío), consideremos: cuán efectivo es el producto que pensamos usar? "¿Le ganó a alguien?" (ensayo de fase III). El perfil de efectos adversos es aceptable, de cara al beneficio esperado y al riesgo de no tratar o retrasar el tratamiento? (esto nos aleja del encarnizamiento terapéutico).

Una vez elegido el fármaco candidato... ¿es un producto reconocido o "me fui por las ramas"? Se metaboliza por el hígado o es excretado en forma activa en la orina? Tiene interacciones farmacológicas relevantes? Finalmente, los temas vinculados con costos, accesibilidad y cobertura. Cuánto le costará al paciente? Hay descuentos, por ejemplo, via programa de tratamientos crónicos? Hay indicación del PMO de cobertura 100%. También debemos asesorar al paciente sobre sus derechos.

Vamos, hay que decirlo claro: si no seguimos las voces de la industria farmacéutica ... "viajaremos a menos congresos" (o a ninguno, por un tiempo, caramba, ¡que no se cae el mundo! ¿no era que la revolución de Internet hacía innecesario viajar para actualizarse?).

Podemos construir una Medicina de la que nos sintamos orgullosos. La "donación" de una computadora al servicio queda pagada decenas de veces si usamos los fármacos más costo-efectivos.

También debemos recordar que "lo cortés no quita lo valiente". Queremos un honorario profesional, por un trabajo profesional. Como debe ser. Como no suele ser, pero tendremos que luchar para que sea.

Entiendo... los políticos y funcionarios - en su vasta mayoría - están en otra sintonía. No es nuestro problema. Todos sabemos que los recursos están - malgastándose en otro lado. ¡Que aparezcan los recursos!

Queremos mirar al espejo y reconocernos. No queremos encontrarnos vacíos, habiendo traicionado, y "muy lejos de casa". Se puede!

Saludos cordiales,
Pedro Politi

Nomenclatura de anticuerpos monoclonales

2009-10-11T11:32:00.000-07:00

Los anticuerpos monoclonales son una categoría de fármacos (agentes biológicos, más precisamente) en rápida expansión. A fin de ordenar aspectos de nomenclatura, se adoptaron las siguientes convenciones:

- sufijo "-momab" para un anticuerpo de origen murino, y estructura primaria de IgG murina. Ejemplo: munomomab, anticuerpo inmunosupresor, anti-CD3.

- sufijo "-ximab" para un anticuerpo monoclonal que promueve dimerización de su receptor y retiene componentes de estructura primaria murina. Ejemplo: rituximab, anticuerpo anti-CD20, utilizado como inmunomodulador (en artritis reumatoidea) o como antitumoral (en linfoma no-Hodgkin, folicular). También, cetuximab, anticuerpo anti-HER-1 (anti-EGFR) e infliximab, anticuerpo anti-TNFalfa.

- sufijo "zumab" para un anticuerpo de estructura primaria "humanizada", es decir, con mayoría de componentes típicos de la estructura de la IgG humana. Ejemplo: trastuzumab, anticuerpo anti-HER-2.

- sufijo "mumab" para un anticuerpo de estructura primaria similar a la humana. Ejemplo: figitumumab, anticuerpo monoclonal experimental, de secuencia humana, dirigido contra IGF-R.

A estos sufijos puede anteponerse la sílaba "ci" cuando los efectos son considerados primariamente vasculares o cardiovasculares. Por ejemplo: bevacizumab, anticuerpo anti-VEGF, antiangiogénico, de estructura primaria "humanizada", además.

La sílaba "li" se antepone al sufijo correspondiente, cuando el anticuerpo monoclonal actúa sobre linfocitos u otras células inmunocompetentes. Ejemplos: adalimumab, natalizumab, utilizados como inmunomoduladores, y daclizumab, como inmunosupresor en trasplante de órgano sólido.

El sufijo "-rcept" define a un "receptor soluble", una especie de señuelo o "trampa" utilizada para secuestrar un ligando circulante o libre. Ejemplo: etanercept, proteína de fusión que combina un receptor soluble al TNFalfa, y una IgG1 de origen murino.

No hay ninguna pretensión más allá de clarificar la nomenclatura, con la esperanza de facilitar el recuerdo de la denominación de estos agentes biológicos.

Un especial agradecimiento al Prof. Dr. Alex Adjei, Director del Programa de Investigación en Cáncer de Pulmón del Roswell Park Memorial Institute, Buffalo, N. York, quien gentilmente clarificó estos puntos en la III Conferencia Interamericana de Oncología, hace una semana, en Buenos Aires.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Formación de nuevas generaciones de médicos

2009-10-07T12:02:00.000-07:00

Siempre los/las hubo. Pero en algunos tiempos, los/las extrañamos un poco más. Se trata de los futuros médicos y médicas, en cuya formación profesional se invierte tan poco y tan mal - en general. Las presiones que soportan los estudiantes de Medicina de la UBA han aumentado en años recientes, por varios mecanismos:

1. la inserción del CBC (sobre cuyas ventajas y limitaciones convendría debatir en forma pública, ya que insume un buen porcentaje del presupuesto universitario)

2. el agregado del Internado Anual Rotatorio (IAR), una experiencia pergeñada en forma no-profesional, chapuceramente, sin objetivos, programas, evaluación ni presupuesto por muchos de sus años iniciales,

3. la progresiva acumulación de "elementos curriculares" que no conducen al desarrollo de un pensamiento crítico e independiente, ni entrenan en el análisis riguroso del "océano" de bibliografía biomédica.

4. la "devaluación" y "dilución" de materias troncales (Semiología) como parte de un mecanismo compensatorio por la inclusión de los "elementos curriculares" aludidos en el punto 3.

5. la omisión (será deliberada?) de instancias formativas en bioestadística, epistemología, análisis crítico de ensayos clínicos y de la literatura biomédica, así como la actual orientación de Salud Pública (reflejo de la situación política, orientada a la privatización acrítica y a la promoción del consumo de medicamentos como sustituto del concepto de Salud ligado a condiciones dignas de vida).

6. la completa ausencia de planificación en las actividades pautadas (exámenes, seminarios, trabajos prácticos) para las materias que se cursan simultáneamente según el programa: las superposiciones de fechas de examen están a la orden del día.

Sin embargo, entre los escombros, viene surgiendo una "cosecha" de estudiantes que llenan de orgullo a sus docentes, por su integridad, su dedicación y sus ideales.

Hay una generación (la nuestra) que no logró (no logramos) plasmar una contribución sustantiva a la sociedad, en términos de colaborar en la formación de una sociedad más justa, no-excluyente, orientada a valores y a una integridad fundamental.

Pero los de mi generación no desesperamos: tenemos a la vista una gran esperanza en los jóvenes colegas y en los futuros colegas. No se dejan embaucar por los cantos de sirena de la industria farmacéutica, ni de otros grupos de poder, ni por la cínica política del Estado, que busca el desmantelamiento de la Salud pública desde hace décadas. Se preparan a conciencia, con la mirada en el mejor interés de sus pacientes.

Estos jóvenes son la promesa y el futuro. Y nos ponemos a su disposición, encantados: "en este país, está todo por hacerse".

Cordialmente,

Dr. Pedro Politi

Publicidad engañosa sobre medicamentos

2009-09-18T09:28:00.000-07:00

Nada nuevo bajo el sol, aparentemente. Hoy, una publicidad por radio afirmaba que "Aspirineta evita uno de cada tres infartos, ante factores de riesgo". ¿Cómo?

Hay más: http://sitemarca.wordpress.com/2009/06/08/youngrubicam-presento-“subjetiva”-un-nuevo-comercial-para-aspirinetas/

Sin embargo, el tema no es nuevo: en el año 2006 también hubo publicidad engañosa de este producto, según se lee en: http://ads-publicidad.blogspot.com/2006/11/multaran-bayer-por-su-anuncio-de.html

Analicemos: el primer link, titulado "Subjetiva", muestra una mujer fumadora. Qué evidencia apoya el uso de mini-dosis de aspirina en mujeres, para la prevención primaria del infarto de miocardio?

Un reciente meta-análisis, preparado para la U.S. Preventive Services Task Force concluyó que la aspirina no redujo la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad total, en el contexto de prevención primaria, ni en varones ni en mujeres (Wolff T, Miller T, Ko S. Annals Intern Med 2009 Mar 17;150(6):405-10). Adicionalmente, si bien los varones experimentaron menos infartos de miocardio, las mujeres tratadas con aspirina no redujeron significativamente tal complicación (como se ve corroborado en un ensayo sobre casi 40.000 mujeres, seguidas por 10 años: Ridker PM et al. N Engl J Med 2005; 352: 1293-1304; link: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/13/1293 ). La inclusión de una mujer en la publicidad es, por tanto, una táctica publicitaria engañosa, y la edad de la inocencia ya pasó hace tiempo.

Y qué hay de la toxicidad?

En las mujeres incluidas en el ensayo de Ridker et al, el riesgo relativo de presentar sangrado que requiriese transfusión fue de 1.40 para quienes recibieron aspirina, respecto del grupo placebo (un incremento del 40%).

El meta-análisis de Wolff et al señala que los varones que reciben la mini-dosis de aspirina para prevención primaria del infarto de miocardio presentan un riesgo incrementado de sangrado severo, especialmente gastrointestinal e intracraneano.

El médico debería ponderar muy cuidadosamente el balance entre riesgos y beneficios, antes de decidir si recomendar o no aspirina como prevención primaria del infarto de miocardio, aún en pacientes con factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, diabetes).

A propósito, un meta-análisis comparó el balance riesgo/ beneficio de aspirina en prevención primaria cardiovascular en nueve ensayos aleatorizados, y concluyó que no habría diferencia sustancial en resultados entre diabéticos y no-diabéticos, (Calvin AD et al. Diabetes Care 2009 Sep 9. [Epub ahead of print] ).

Otro meta-análisis publicado este año, sobre 95.000 pacientes de riesgo intermedio-bajo, y 17.000 pacientes de riesgo intermedio-alto, enrolados en ensayos de prevención primaria con aspirina, concluyó que la aspirina en mini-dosis se asoció con una reducción proporcional de riesgo de eventos vasculares serios del 12% - 0.51% anual vs 0.57% anual - con una reducción de casi 20% en el riesgo proporcional de infarto de miocardio no fatal - 0.18% anual vs 0.23% anual, sin modificar significativamente la mortalidad de causa vascular ni el riesgo de accidente vascular cerebral o stroke, salvo un aumento de stroke hemorrágico (ATT; Antithrombotic Trialists´Collaboration; Lancet 2009May 30;373(9678):1849-60). El riesgo de sangrado mayor, primariamente gastrointestinal, fue de 0.10% anual con aspirina versus 0.07% anual con placebo (p<0.0001).

Esto contrasta marcadamente con los datos en prevención secundaria, en que el uso de aspirina reduce en aproximadamente 20% el riesgo de stroke, y en otro tanto el riesgo de infarto de miocardio (re-infarto): 4.3%vs 5.3% anual.

En resumen, para el médico atento, se trata de balancear cuántos eventos cardivasculares se evitarían versus cuántos sangrados graves se causan. En prevención secundaria, el balance resulta en general favorable a la indicación de aspirina. En prevención primaria, dado el bajo riesgo anual, la incidencia de complicaciones graves (sangrado gastrointestinal o cerebral) exige una cuidadosa ponderación médica. Resulta por lo menos irresponsable utilizar publicidad masiva para alentar al público a consumir fármacos (prohibido por artículo 19 de la ley 16.463; ley de Medicamentos).

Por lo tanto, la pregunta es: ¿Qué sanción ejemplar aplicará la ANMAT a la empresa Bayer, siendo que no es la primera vez que incurre en publicidad masiva engañosa sobre la aspirina?

Funcionarios de ANMAT: estamos esperando.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Debate entre estudiantes de Medicina, UBA

2009-09-15T07:37:00.001-07:00

Casi no recuerdo una experiencia similar, por lo menos, por los últimos... 30 años, mínimo: unos trescientos estudiantes de la Facultad de Medicina de la UBA se reunieron en el Aula Magna, un viernes por la tarde, para debatir sobre política de su carrera, en particular, para examinar las plataformas electorales de cinco grupos que aspiran a llevar delegados al Consejo Directivo, el órgano de gobierno democrático de la Facultad.

Afuera, un día de sol espléndido. ¡Fantástico! - pensé - El debate no se suspende por buen tiempo.

La convocatoria provino de un grupo de estudiantes, que se declararon independientes y que dijeron no participar de ninguno de los grupos políticos en competición.

El debate se frustró, ya que simultáneamente, el Consejo Directivo en funciones decidió realizar una reunión de emergencia, para tratar una modificación al mecanismo eleccionario - a cuatro días del inicio de las elecciones - en función de una medida cautelar ("recurso de amparo") presentado por uno de los grupos, con la intención de bloquear precisamente esos cambios. Tres de las cinco agrupaciones estudiantiles presentes decidieron levantar el debate, para asistir a la reunión del Consejo. Y se frustró el debate. No alcanzaron más de 300 voluntades para generar un respeto, una mínima consideración por el interés despertado.

El culebrón continuó en el Consejo, con forcejeos, insultos y amenazas entre los bandos, o más bien, hacia los estudiantes (así relatan quienes lo presenciaron). La medida cautelar, denunciaron, era falsa. ¿Alguien falsificó la firma de un Juez federal? Siempre se comienza por algo. Corre un escalofrío al comparar las dos entradas de hoy en el blog: falsificación de medicamentos, y ¿ falsificación de una orden judicial?. Nuestra perspectiva no es buena como sociedad, entonces.

Los organizadores del debate pusieron a disposición la filmación de esta experiencia frustra, pero iluminadora, en: http://www.09nosotros09.blogspot.com/. Merecen el reconocimiento por un evento único, que esperamos deje de ser único e inusual muy rápidamente. El entusiasmo por la cosa pública - mezclado con indignación - de varios de mis estudiantes me lleva a esperar un pronto futuro de participación adulta, comprometida y responsable, más allá del incidente de una elección, fuere amañada y condicionada o no.

El futuro de la UBA (de Medicina, al menos) podría volver a manos de sus legítimos dueños: los miembros de la comunidad universitaria. De la Universitas, la comunidad de estudiantes, docentes y "no-docentes" que apuestan (que apostamos) por el conocimiento como motor de cambio social, de progreso y de crecimiento personal y del país.

Interferencias, como señaló tersamente el coordinador del debate, habrá siempre. Oportunidades, en cambio, hay pocas. Hoy puede ser un gran día.

Saludos cordiales,

Dr. Pedro M. Politi

Medicamentos falsificados o adulterados

2009-09-15T07:15:00.000-07:00

Escribo este comentario como complemento del publicado en el blog: http://oncologiapersonalizada.blogspot.com.

Anteriormente en este blog de Farmaco y Medicina, se abordó el tema de los medicamentos cuya fecha de vencimiento había sido superada. En el Commonwealth británico, es delito entregar, comercializar o donar medicamentos vencidos. En la Argentina, una disposición de la ANMAT, el organismo gubernamental que tiene a su cargo el contralor de la calidad de los medicamentos y alimentos, prohíbe la distribución de medicamentos ilegítimos o falsificados.

Recordemos nuestra historia reciente: en los años noventa, hubo muertos por un propóleo (suplemento dietario, de valor terapéutico no establecido, dicho sea de paso) formulado en dietilenglicol (un tóxico poderoso) en lugar de polietilenglicol. También en los noventa hubo muertos por adulteración de vino en damajuanas, "estirado" (diluído) con metanol, con las consecuencias imaginables: ceguera, acidosis metabólica grave o letal, convulsiones.

Hace pocos años, una o más partidas de una formulación de hierro para uso intravenoso causó varias muertes, mayormente de mujeres jóvenes, varias de ellas embarazadas. La impresión personal, a partir de la lectura de los medios periodísticos disponibles en Internet, es que sólo se sancionó a personas involucradas con el segmento final de esta letal cadena de hechos: un enfermero que aplicó una de las inyecciones (¿cómo?), una jefa de farmacia hospitalaria, y un director de hospital. ANMAT comunicó que "toda la partida falsificada fue secuestrada", por lo que resultó luego sorprendente que se produjese una segunda oleada de casos. Hubo mucha especulación sobre si efectivamente se trataba de una partida falsificada o adulterada, y al menos un boletín de ANMAT arrojó dudas de tal interpretación de los casos para la "segunda ola" de eventos adversos graves. De todos modos, por el motivo que fuere, murió gente, prematuramente.

La ambición de lucro - recordemos - no logra proteger ni restaurar la vida de nadie. El modelo de mercado muestra en toda su crudeza que no hay límites éticos si la ganancia es erigida en divinidad absoluta, por encima del respeto a la vida.

En el caso de los medicamentos oncológicos, anti-HIV y antihemofílicos, también es sorprendente (y causa disgusto, por lo tardío) que la Superintendencia de Salud, dependiente del ministerio, sólo ahora decide requerir a las obras sociales alguna documentación sobre los tratamientos entregados a sus afiliados (ver: http://www.clarin.com/diario/2009/09/15/elpais/p-01999120.htm). De ser confirmada la noticia en los términos en que fue publicada, se trataría , a todas luces, de demasiado poco, demasiado tarde.

Es dable pensar que el Estado no se halla "ausente", sino que su presencia y su rol (por acción u omisión, según el caso) son críticos para mantener y sostener el status quo.

El infierno son los otros, afirmó Sartre. ¿Qué podemos hacer nosotros?. Dejo la pregunta para los lectores.

Atentamente,

Dr. Pedro Politi

Estadística médica sin dolor. 3: correlación y regresión

2009-09-02T09:03:00.001-07:00

A modo de breve resumen de lo presentado en el mini-curso en la Facultad de Medicina, UBA:

Con frecuencia, los investigadores utilizan una presentación gráfica para comunicar sus resultados. Definir una "curva" en un diagrama de coordenadas cartesianas (eje vertical o de ordenadas: y; eje horizontal o de abscisas: x) requiere unir los puntos. ¿Cómo? Hay herramientas estadísticas para analizar si a un incremento en la variable x corresponde un incremento (o decremento) de la variable y. Este análisis se llama estudio de correlación. Los supuestos básicos son: que ambas variables x e y tienen una distribución gaussiana (lo cual no siempre sucede en Biología o Medicina), y que no importa si los cambios tienen sentido positivo (crecimiento de una variable) o negativo (decremento), sino "si al cambiar una variable, cambia también la otra" - en el sentido que fuere.

La correlación puede ser lineal (los puntos quedan más o menos alineados sobre una recta) o curvilínea (en campana, exponencial, potencial, etc). Hoy consideraremos solamente la correlación lineal.

Así, se calcula un parámetro r, que indica si hay correlación. El valor de r puede fluctuar entre - 1.00 (perfecta correlación, con valores decrecientes de y al incrementarse x, por lo que r tiene valor negativo) hasta + 1.00 (perfecta correlación, con valores de y que incrementan al incrementarse x). En líneas generales, valores de r de 0.90 (positivo o negativo) indican muy buena correlación. Un análisis adicional estima "cuánta" correlación hay, en base al cálculo de r2 (r cuadrado). Este parámetro estima qué proporción de la "fluctuación" o "variabilidad" de y puede explicarse por la fluctuación o variabilidad de x. R2 (r cuadrado) puede valer entre 0.00 y 1.00 (no puede adquirir valores negativos).

El análisis de correlación "está indicado" cuando se desea examinar si una variable gaussiana, aleatoria, se modifica al modificarse otra variable, y es muy útil como exploración preliminar en estudios epidemiológicos: el número de nacidos vivos versus la probabilidad de desarrollar litiasis biliar; el número de cigarrillos fumados versus un indicador espirométrico de función pulmonar, o la probabilidad de desarrollar enfisema, temperatura corporal versus frecuencia cardíaca, etc.

Cabe aclarar que la presencia de correlación no permite inferir causalidad.

En realidad, cuando el investigador selecciona experimentalmente los valores de x (ej, dosis de un fármaco), o cuando x no fuese una variable gaussiana, se comete un error al utilizar el análisis de correlación, y corresponde un análisis de regresión. En éste, se examina si los puntos de la gráfica pueden asimilarse a una ecuación lineal (ecuación de la recta), y cuál sería la ecuación (en el formato: y = a. bx). El cálculo estima la ecuación de la recta, de modo que la dispersión (en sentido vertical) se minimice. Esto se expresa como "cuadrados mínimos", indicando que esa dispersión o diferencia (elevada al cuadrado para remover el signo) se lleva a su menor expresión con la recta elegida.

Nuevamente, este análisis no establece causalidad.

Para eventos binarios (supervivencia; intervalo libre de recaída, etc), se adapta el método conocido como Kaplan Meier, y se realiza un análisis de Cox. Por lo expresado, el análisis de regresión binario de Cox es muy adecuado para evaluar un riesgo binario en el tiempo, como en el caso de las curvas de supervivencia. Cada paciente contribuye al seguimiento por el tiempo que permanece bajo observación, de modo que la "cola" de la curva tiene mucho mayor margen de error.

Cordialmente,

Pedro Politi